11. Trombosis venorsa profunda y Tromboembolismo pulmonar

11.1 Introducción

El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de eventos tromboembólicos, con una incidencia ajustada por edad, que va desde 4 a 50 veces mayor en las embarazadas en comparación con las no embarazadas.

La tasa de incidencia absoluta de 1 en 500 a 2000 embarazos (0,025 a 0,10 por ciento)

La trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP), son dos manifestaciones de una misma enfermedad, que en general son prevenibles y tratables. Sin embargo, los eventos trom- boembólicos siguen siendo una causa prevalente de mortalidad relacionada con el embarazo en los países desarrollados.

El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) es aproximadamente dos veces más alta después de una cesárea que el parto vaginal. Además, la TVP es mucho más común en la pierna izquierda que la derecha.⁽¹⁴⁾

Hasta el 80% de las personas con TEP tienen TVP aunque su expresión clínica y su diagnóstico en la práctica sólo se presentan en el 50% de los casos.

11.2 Patogenia y factores de riesgo

El embarazo y el periodo posparto están marcados por la presencia de los tres componentes de la tríada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial y un estado de hipercoagulabilidad. Las mujeres con trombofilias hereditarias o adquiridas, tienen un riesgo aumentado de desarrollar eventos trom- boembólicos.^(8)(13)(16)

Diagnóstico

11.3 Trombosis venosa profunda (TVP)
Sospecha clínica y confirmación con ultrasonido o Dímero D. El 25% de los casos es asintomático.

Clínica
• Edema de la pierna afectada.
• Dolor.
• Acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante.

Laboratorio
• Su confirmación es con Ultrasonido (Doppler venoso, sensibilidad 97%)
• La RNM tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trombosis de la vena ilíaca.
• El dímero D incrementa con la progresión durante el embarazo y su interpretación es muy imprecisa.
• Un valor negativo de Dímero D, no descarta TVP-TEP. Un Dímero- D positivo requiere de ultra- sonido para confirmarlo.

Su presencia se demuestra sólo en el 20% de los casos en que se tiene la sospecha clínica de su existencia.

11.4 Tromboembolismo pulmonar (TEP)

El diagnóstico de tromboembolismo venoso durante el embarazo puede ser complicado por los cambios fisiológicos asociados con el embarazo.

Examen clínico
• El diagnóstico clínico de la TVP y el TEP en la población general tiene una baja sensibilidad y especificidad. Este problema se acentúa aun más ya que el edema de las extremidades inferiores es común. La disnea, el síntoma más frecuente del TEP, se produce hasta en un 70% de los embarazos normales.

Sistemas predictivos de TEP
• El uso de tablas de puntuación como la de Wells, no han sido validadas en embarazadas.

Laboratorio
• Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnóstico de TEP. La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mm Hg), alcalosis respiratoria y aumento de la P (A-a) O2 es un hallazgo sugestivo pero no especifico de TEP. La hipercapnia (hipoventilación) (PaCO2 > 34 mm Hg) en ausencia de condiciones asociadas que la expliquen, es un hallazgo sugerente de TEP grave.

• El Dímero-D, un producto de degradación de la fibrina, ha sido ampliamente utilizado para el diagnóstico de TEP. La presencia de Dímero-D elevado está presente en casi todos los usuarios con TEP en concentraciones > 500 ng/ml, aunque su valor predictivo positivo es muy bajo en embarazadas. La cuantificación del Dímero-D en embarazadas es útil cuando su valor es normal ya que tiene un alto valor predictivo negativo para TEP.

Imagenología
• La Radiografía de tórax simple tiene baja sensibilidad y especificidad para esta patología. Las anormalidades más frecuentes son atelectasias planas en las bases con elevación diafrag- mática (corazón sumergido) y pequeño derrame pleural (uni o bilateral). La anormalidad más sugestiva, aunque poco frecuente, es la presencia de una condensación basal sin broncograma aéreo mas derrame pleural (Joroba de Hampton).
• Angio-TAC está indicada en toda mujer que exista sospecha clínica de TEP. Tiene una sensibilidad de un 83% y especificidad de un 96%. Su realización e interpretación requiere entrena- miento y experiencia, es costosa y requiere medio de contraste. La radiación sobre el feto es de 3 a 131 mm G y por lo que su uso es seguro durante el embarazo.
• Doppler de Extremidades Inferiores (EEII). Para TVP el Doppler de EEII tiene una alta sensibilidad y especificidad. Un examen positivo con una clínica sugerente de TEP puede considerarse diagnóstica de esta última y justificar el inicio precoz de anticoagulación.

Conducta
Es recomendable solicitar un Doppler de EEII como prueba inicial en mujeres embarazadas y puér- peras con sospecha de TVP. Todas las pruebas positivas para TVP proximal (supracondíleas) deben llevar un tratamiento inmediato. En situaciones en que la prueba no pesquisa la presencia de TVP y la sospecha clínica aun es alta, es posible realizar una RNM que tiene una alta sensibilidad y espe- cificidad.

Algoritmo de manejo de TVP

Algoritmo de manejo en pacientes con sospecha de TEP

Diagnóstico diferencial de TEP (Tabla n°3)

11.5 Tratamiento:

TVP
• Cuando hay sospecha de TVP, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse hasta la confirmación diagnóstica por medio de un Doppler de EEII. Las dosis son las indicadas en la tabla n°4 y n°5.
• En el posparto, si hay que continuar con el tratamiento, se reinicia a las 12 horas si es cesárea y a las 6 horas si es parto normal.

TEP
• Cuando hay una alta sospecha clínica de TEP, el tratamiento empírico con anticoagulantes está indicado antes de la evaluación diagnóstica. La terapia anticoagulante se interrumpe si se excluye la TEP. Puede ser realizada con Heparina no fraccionada y de Bajo Peso Molecular (ve tabla n° 4 y 5).
• Cuando hay sospecha clínica baja o moderada para TEP, el tratamiento empírico con anticoa- gulantes antes de la evaluación diagnóstica, se determinará caso a caso.
• Mientras no se inicia la anticoagulación posparto, se indicará deambulación precoz o uso de medias anti-embólicas.

Consideraciones
• Mujeres en tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, debe ser suspendida 24-36 horas antes del parto para evitar síndromes hemorra- gíparos.
• Luego del parto, la heparina debe ser re-iniciada 12 horas después de una cesárea y 6 horas luego de un parto vaginal.
• Cuando la anticoagulación se inicia con Heparina no fraccionada, debe hacerse un monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (TTPK). El objetivo terapéutico, es alcanzar un TTPK entre 1.5 a 2 veces por sobre el valor normal. Se recomienda una dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusión continua, inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el TTPK.

11.6 Plan de cuidados por matrón(a)

Objetivos
• Entregar a la usuaria una atención integral, de calidad y con enfoque a patología asociada.
• Prevenir complicaciones maternas derivadas de la TVP-TEP.

Personal Responsable
• Matrón(a) clínica de la unidad

Actividades de Matrón(a)

Usuaria con observación de TVP
• Categorización riesgo dependencia.
• Elaboración y supervisión del cumplimiento de plan atención integral.
• Vigilar cumplimiento de reposo indicado: deambulación precoz y reposo relativo con levantada asistida.
• Vigilancia de cumplimiento del régimen común u otro según corresponda.
• Control de signos vitales (Tº, FC y PA) cada 6 horas o antes SOS. Controlar frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno en mujer sintomática.
• Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
• Evaluación de matrón(a) diaria y según necesidad. Valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología de TEP-TVP.
• Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
• Administración de medicamentos IV.
• Instalación y manejo de vía venosa, si corresponde.
• Administración de anticoagulante subcutáneo o endovenoso si corresponde.
• Supervisión de medidas anti embólicas (uso de medias).
• Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
− Aseo y confort.
− Ducha diaria.
− Uso de brazalete de identificación.
− Medición de diuresis.
− 1º levantada asistida.
− Apoyo en la atención del RN.
− Apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor.

• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas (verificar disponibilidad de medica- mentos).
• Toma de exámenes de laboratorio.
• Educar sobre autocuidado acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones al alta.
− Reposo relativo.
− Régimen común.
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Acudir a urgencia gineco obstétrica y/o pediátrica SOS.
− Educación sobre administración de anticoagulante vía subcutánea en su domicilio si pro- cede.
− Derivación a policlínico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
− Control en centro de salud.
− Otros: según indicación médica.

Usuaria con diagnóstico de TVP
• Categorización riesgo dependencia.
• Elaboración y supervisión del cumplimiento de plan atención integral
• Vigilar cumplimiento de reposo absoluto.
• Vigilancia de cumplimiento régimen común u otro según corresponda.
• Control de signos vitales (Tº, FC, PA, FR, saturación de oxígeno) c/6 hrs o SOS.
• Solicitar evaluación médica diaria y SOS.
• Evaluación de matrón(a) diaria y según necesidad. Valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología de TEP-TVP.
• Confección de tarjetero y supervisión de administración de medicamentos.
• Administración de anticoagulante subcutáneo o endovenoso según corresponda.
• Permeabilizar y manejo de vía venosa si procede.
• Supervisión de cumplimiento de plan de atención.
− Aseo y confort.
− Ducha diaria.
− Uso de brazalete de identificación.
− Medición de diuresis.
− 1º levantada asistida y las siguientes, según indicación médica.
− Apoyo en la atención del RN.
− Apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor o aumento de volumen de EEII.
− Avisar en caso de disnea o dificultad respiratoria.

• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas.
• Toma de exámenes de laboratorio.
• Educar sobre autocuidado acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones al alta.
− Reposo relativo.
− Régimen común.
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Acudir a urgencia SOS (gineco obstétrica y/o pediátrica).
− Derivación a policlínico de Alto Riesgo y/u otros especialistas.
− Educación sobre administración de anticoagulante vía subcutánea, en su domicilio si procede.