Valoración de la marcha

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Las alteraciones en la marcha y el equilibrio, así como las caídas, predicen el deterioro funcional y aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. Se estima que 1 de cada 3 personas de 65 años o más tiene un episodio de caídas cada año, con consecuencias de leves a graves. La mitad de estos individuos se caerá en más de una ocasión. De 10 a 15% de las caídas resultan en lesiones serias que representan la quinta causa de muerte no intencional entre los adultos mayores. Las lesiones más serias son la fractura de cadera, pues 75% de los ancianos que la padecen no logran recuperar su funcionalidad previa.

Las caídas representan 10% de las visitas al departamento de urgencias y 6% de las hospitalizaciones urgentes en adultos mayores. Además, las caídas se asocian con deterioro en las funciones básicas e instrumentales de la vida diaria y movilidad, e incrementan el riesgo de ser institucionalizados. Existen distintas herramientas y parámetros que permiten al personal de salud identificar problemas en la marcha y el equilibrio de los adultos mayores, así como aquellas personas con alto riesgo de presentar una caída.

La evaluación del desempeño de la movilidad (POMA por sus siglas en inglés (performance-oriented mobility assessment), es la herramienta más conocida para la evaluación de la marcha y equilibrio en los adultos mayores, si bien es una herramientas útil en el proceso de aprendizaje, el tiempo que requiere para su aplicación dificulta su uso generalizado en el primer nivel de atención. Las alteraciones en otros parámetros como la velocidad de la marcha, la longitud de alcance y la prueba de Romberg modificada se han asociado con aumento en el riesgo de caídas, alteraciones en las actividades de la vida diaria y desarrollo de discapacidad. Estos parámetros pueden ser evaluados de forma rápida y permiten incluir de forma habitual en la consulta médica de primer nivel la valoración de la marcha y el equilibrio, así como el riesgo de caídas.

En el presente artículo se describirán los métodos de evaluación de la marcha más comúnmente usados, ya nombrados, intentado que sean fácilmente entendibles y reproducibles por médicos generales, teniendo siempre en mente que durante su evaluación puede existir un alto riesgo de caídas dependiendo del paciente, por lo tanto deben ser siempre asistidos, supervisados y el paciente deberá utilizar cualquier auxiliar que ocupe habitualmente (bastones, muletas, andadores, prótesis, etc.).

A) POMA (evaluación de la movilidad orientada en el desempeño) 

También conocida como prueba de Tinneti, es una herramienta publicada por Tinneti en 1986 la cual permite evaluar cada uno de los componentes de la marcha y el equilibrio en los adultos mayores. Está conformada por dos secciones, la primera de ellas evalúa el equilibrio y la segunda la marcha. Los parámetros utilizados en la evaluación del equilibrio son el equilibrio sentado, la forma de levantarse, el equilibrio inmediato al levantarse, el equilibrio de pie, el equilibrio con los ojos cerrados y los pies juntos, el equilibrio al ser empujado con suavidad, el giro en 360° y la forma de sentarse. Los parámetros utilizados para evaluar la marcha son el inicio de ésta; la altura, longitud, simetría y continuidad del paso, el patrón de desviación, el movimiento del tronco, el plano de sustentación y la capacidad para girar mientras camina en 180°.

Forma de aplicación: se requiere la participación activa del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares. Es necesario supervisar y acompañar al adulto mayor a lo largo de toda la evaluación, ya que existe el riesgo inminente de sufrir una caída. Se cuenta con los posibles escenarios que se pueden presentar en cada una de las maniobras realizadas, permitiendo al personal de salud analizar con claridad qué elementos se encuentran afectados.

1. Requerimientos:

• Para la evaluación del equilibrio se requiere una silla firme sin descansabrazos.
• Para la evaluación de la marcha, se recomienda encontrarse en un pasillo o una habitación con al menos 4 a 5 m de longitud, sin barreras arquitectónicas o ambientales que dificulten el desplazamiento del adulto mayor. 
• El paciente deberá utilizar el cualquier auxiliar de marcha que habitualmente ocupa. (bastones, muletas, andadores, etc.)

2. Interpretación:

Al finalizar la prueba se sumarán las puntuaciones obtenidas en ambas secciones, equilibrio y marcha, para obtener la puntuación total y estimar el riesgo de caída para cada paciente. La puntuación total máxima es de 28 puntos, considerándose con bajo riesgo de caídas a los adultos mayores que hayan obtenido 25 a 28 puntos, moderado riesgo de caídas con 19 a 24 puntos y con alto riesgo de caídas con menos de 19 puntos.

3. Beneficios y limitaciones:

A pesar de ser la herramienta más descriptiva y útil en el proceso de aprendizaje de la evaluación de la marcha y el equilibrio en los adultos mayores, con una buena sensibilidad y especificidad para identificar el riesgo de caídas, requiere entre 15 a 20 min para aplicarse por personal experto por lo que no es una herramienta práctica para su aplicación cotidiana en la consulta de primer nivel de atención. Sin embargo, requiere ser conocida y asimilada por todo aquel que brinde atención a los adultos mayores, para poder evaluar con certeza el riesgo de caídas, la marcha y el equilibrio al utilizar otras herramientas más simples que se abordarán después.

B) Levántate y anda convencional (Up & Go) y cronometrada (Timed Up & Go) 

Prueba publicada en 1986 por Mathias et al. , cuyo objetivo es evaluar de forma rápida si existían alteraciones en la marcha o equilibrio de los adultos mayores y su correlación con el riesgo de caídas. La prueba evalúa alteraciones en el equilibrio sentado; el cambio de sentado a de pie; el ritmo y la estabilidad al caminar y la capacidad para girar sin trastabillar. Se estableció que el paciente después de levantarse de la silla tenía que recorrer una distancia de 3 m, girar 180° y regresar a la silla y sentarse, el personal de salud cronometraba todo el evento y con base en el tiempo requerido para completar la prueba se establecía el riesgo de caídas. La prueba cronometrada está relacionada con la velocidad de la marcha y se convierte en un parámetro útil y sencillo para establecer el riesgo de presentar una caída en los adultos mayores.

1. Interpretación:

Se debe identificar la existencia de alteraciones en el equilibrio sentado, la transferencia de sentado a de pie, el ritmo y estabilidad al caminar y la capacidad para girar sin trastabillar. Si el adulto mayor no presenta alteraciones en los cuatro componentes de la prueba se considerará la marcha y el equilibrio como normales y tendrán bajo riesgo de caídas, si presenta alteraciones en uno o dos de los componentes de la prueba se considerará como anormal la marcha y el equilibrio tendiendo riesgo moderado de caídas y en caso de presentar alteraciones en tres o más componentes de la prueba se considerará como gravemente anormal la marcha y el equilibrio con alto riesgo de caídas.

Para la prueba cronometrada de “Levántate y anda” se deberá medir el tiempo en segundos que requiere el adulto mayor para completar las actividades de la instrucción, se recomienda instruir al paciente para que sentado en la silla inicie  las actividades con una señal verbal de evaluador. Debemos detener la cuenta del tiempo en el momento en que el paciente esté completamente sentado en la silla que inicio después de completar cada una de las instrucciones. Se considera que un adulto mayor tiene alto riesgo de presentar una caída si requiere 14 seg o más para completar las instrucciones, si necesita menos tiempo su riesgo será considerado como bajo.

2. Méritos y limitaciones:

Su aplicación requiere menos de 5 min en los componentes de la prueba convencional desde que el paciente ingresa al consultorio y se sienta en su silla. Se recomienda ambas pruebas se apliquen al mismo tiempo, con la intención de que el personal de salud pueda identificar cuál de los componentes de la marcha y el equilibrio se encuentran alterados y se pueda establecer un plan de manejo y rehabilitación multidisciplinaria que asegure la recuperación funcional y disminuya el riesgo de presentar una caída. La principal limitación de ambas pruebas es que suelen ser aplicadas sólo para identificar a los adultos mayores con alto riesgo de presentar una caída, sin que se establezca un plan de manejo.

C) Prueba de Romberg modificada

La prueba de Romberg es utilizada en casos de vértigo y trastornos del equilibrio, sirve para diferenciar entre causas cerebelosas y vestibulares. Sin embargo, la maniobra puede modificarse para evaluar el equilibrio en los adultos mayores, es complemento de la prueba de “Levántate y anda” y sirve para identificar a los adultos mayores con alteraciones del equilibrio con riesgo elevado de presentar una caída.

1. Forma de aplicación:

Con el paciente de pie, se le pedirá que realice cada una de las maniobras, primero con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. La primera maniobra consiste en permanecer de pie por 10 seg con los pies separados no más de 10 cm por los talones, con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. Si logra completar con éxito ambas maniobras, se realizarán de forma consecutiva las siguientes: permanecer de pie por 10 seg con los pies juntos por los talones, permanecer de pie en posición semitándem (la punta del pie derecho a la altura del arco del pie izquierdo) por 10 seg y finalmente permanecer en posición tándem (la punta del pie derecho tocando por detrás el talón izquierdo) por 10 seg. No se deberá continuar con la prueba si el paciente no es capaz de permanecer por 10 seg. sin perder el equilibrio en cualquiera de las maniobras

2. Interpretación:

Si el adulto mayor es capaz de completar las cuatro maniobras con los ojos abiertos y cerrados, será considerado con bajo riesgo de presentar una caída. Se considerara con riesgo moderado de caídas si sólo es capaz de completar las tres primeras maniobras, con riesgo elevado de caídas si sólo completa las dos primeras maniobras y con riesgo muy elevado de caídas si nada más completa la primera maniobra o es incapaz de realizar las cuatro. El paciente en cada una de las maniobras podrá separar o flexionar las rodillas, balancear el tronco o utilizar los brazos para mantener el equilibrio, siempre y cuando no separe los pies del piso o utilice los miembros torácicos para soportarse de cualquier objeto o persona, en dado caso se deberá suspender la maniobra antes de los 10 seg y calificarlo como incapaz para mantenerla. Si el paciente presenta problemas en el equilibrio mientras cierra los ojos se deberá realizar una examen físico complementaria que permita identificar si existen alteraciones en la función vestibular o en la función cerebelosa, más allá de alteraciones osteoarticulares, neurológicas centrales y periférica o musculares.

D) Prueba de alcance 

Prueba utilizada para detectar adultos mayores en riesgo de presentar una caída asociado a problemas en el equilibrio. Publicada por Duncan et al. en 1990, no requiere más que una cinta métrica que permita medir la longitud que alcanza el adulto mayor al desplazar su tronco hacia adelante.

1. Forma de aplicación:

Se requiere la participación activa del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares, ya que se deberá brindar asistencia o soporte al paciente en caso de posibilidad de caída. Se solicita al paciente que se pare y se coloque con el hombro derecho contra la pared sin tocarla, deberá estirar el brazo derecho hasta alcanzar 90°con el tronco y se marcará el punto hasta donde alcance el puño derecho cerrado. Después se indicará al adulto mayor que sin mover los pies del sitio original, incline lo más que pueda su tronco hacia adelante a un punto que se sienta seguro, estirando su brazo derecho con el puño cerrado al máximo y se marcará el punto de alcance. Si el paciente tiene alguna limitación física que impida utilizar el brazo derecho, también se podrá realizar con el brazo izquierdo estando el hombro izquierdo contra la pared.

2. Interpretación:

Se medirá la distancia alcanzada entre los dos puntos de alcance logrados por el puño derecho, se considera que el adulto mayor tiene bajo riesgo de presentar una caída asociada a alteraciones en el equilibrio si alcanza una distancia de 15 cm o más, mientras que será considerado con alto riesgo de presentar una caída si no alcanza los 15 cm de distancia entre los dos puntos.

3. Méritos y limitaciones:

Si bien es una prueba sencilla que puede ser aplicada dentro de la examen físico del adulto mayor dentro de la consulta habitual, es poco conocida por el personal de salud y no permite identificar las alteraciones en la marcha y el equilibrio que condicionan el incremento en el riesgo de presentar una caída. Es por ello que debe de utilizarse como prueba complementaria de otras herramientas que evalúen las alteraciones en la marcha.