2) Prematuros en la APS
13/04/2017
El núcleo de la mortalidad infantil sigue concentrado en la mortalidad neonatal y neonatal precoz asociada en su mayoría a la prematurez. Hoy el esfuerzo está centrado en disminuir mortalidad, mejorar su calidad de visa y disminuir secuelas. Se clasifican en:
Tabla 23: Clasificación prematuros
Prematuro extremo: representa el 1% de los nacidos en Chile. 15 a 30% fallece, presentando el resto más riesgo de enfermedades y secuelas como ECN, membrana hialina, etc.
Prematuro moderado y tardío: constituyen entre el 6% y 8% de los nacidos vivos, este grupo presenta morbilidad respiratoria, infecciosa y/o metabólica.
Prestaciones del nivel terciario a prematuros
– Auditivos a prematuros extremos (GES): Screening auditivo automatizado antes del alta, la confirmación diagnóstica, tratamiento y primer control de seguimiento.
– Retinopatía en prematuro (GES): Screening con fondo de ojo por oftalmólogo dentro de las primeras 6 semanas de vida y control oftalmológico hasta lograr madurez de retina, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.
– Displasia broncopulmonar: Garantías de tratamiento y seguimiento.
– Toma de muestra PKU e hipotiroidismo congénito: se debe tomar al séptimo día de edad en menores de 37 semanas, en prematuros de menos de 35 semanas se debe tomar a los 7 días y a los 15 días.
– Lactancia materna precoz durante la hospitalización: dentro de las primeras 6 hrs de vida.
– Inmunizaciones durante hospitalización: BCG en peso sobre 2000 gr, pentavalente en caso de estas hospitalizado a los dos meses, aplazando la administración de polio oral cuando es dado de alta. Además, prematuros y prematuras extremos menores de 6 meses de edad cronológica, con diagnóstico de DBP recibirán 4 dosis de la vacuna Palivizumab cada 30 días.
Prestaciones del nivel primario y secundario post alta
En los controles se debe corregir la edad con la siguiente formula:
La corrección de edad en extremos hasta 24 meses, en moderados y tardíos hasta los 12 meses.
a) Acciones según edad cronológica o corregida: Existen algunas acciones que son universales pero que deben ser realizadas según edad cronológica (real) o edad corregida, independiente de que el control se realiza con edad corregida:
Tabla 24: Acciones según edad corregida/cronológica
Calendario de controles prematuro extremo
Control de ingreso: dentro de las 48 a 72 hrs post alta del hospital en el nivel secundario y en el nivel primario dentro de los 7 a 10 días post alta.
Controles de seguimiento: Deben seguir controles coordinados entre el nivel primario, secundario y terciario, desde los 3 años los prematuros extremos deben ser controlados anualmente por el equipo de los niveles primario y secundario, finalmente a los 7 años son dados de alta del nivel secundario y continúan sus controles anuales en el nivel primario.
Consultas con especialistas; neurólogo a las 40 semanas de edad corregida y hacer seguimiento a los 3,9, 15, 24, 48, y 84 meses.
Oftalmólogo: idealmente después de las 4 semanas de vida, a los 12 meses y a los 1 ,4 y 7 años.
Otorrinolaringólogo: a los 1,2 ,4 y 7 años.
Consulta nutricional universal a los 5 meses y a los 3 años y 6 meses.
Calendario de controles prematuro moderado y tardío
Deben ser ingresados los prematuros moderados dentro de los 3 a 5 días post alta y los tardíos entre las 48 a 72 hrs, posteriormente los controles deben guiarse por los contenidos de los controles estándar más próximos a la edad corregida del niño/a.
Atención en APS al prematuro
En prematuros extremos el control se lleva a cabo por médico y en el caso de moderados y tardíos por médico o matrona, se debe aplicar la escala de Edimburgo en todos los prematuros ingresados que tengan 2 meses o más de edad cronológica.
Se deben revisar la edad gestacional cumplida al nacer, la edad gestacional corregida, antecedentes psicosociales.
Se debe consignar la alimentación que recibe al igual que los suplementos.
Si el niño tiene menos de 40 semanas se deben usar las curvas de crecimiento intrauterino, si tiene más de 40 semanas utilizar los estándares OMS o calcular el incremento de peso diario. Consignar también las inmunizaciones recibidas, los antecedentes médicos asociados a prematurez, el cumplimiento de las garantías GES.
Los diagnósticos se clasifican:
– Clasificación de edad gestacional al nacer (extremo o tardío)
– Edad corregida al momento del control
– Clasificación de la adecuación peso/edad gestacional al momento de nacer según Curva de Crecimiento Intrauterina (AEG, PEG, GEG).
– Incremento ponderal diario.
– Diagnóstico patologías o problemas de salud del niño o la niña (actual o antecedente) asociados a su prematurez.
– Problemas psicológicos de los integrantes de la familia asociados a la prematurez del niño o la niña.
Las banderas rojas que hay que tener en cuenta en estos controles son:
– Niño/a que no incrementa adecuadamente de peso diario; extremos < de 30 gr/día ;tardío y moderado < 20 gr/día
– Ictericia clínica
– Hipotermia
– Apneas
– Sintomatología depresiva en madre con niño/a menor de 2 meses cronológico
– Niño/a PEG o GEG
– Garantías GES no cumplidas
– Screening auditivo alterado
– Osteopenia del prematuro
– Problemas vinculares de apego
– Presencia de ostomias o sondas
– Sospecha de raquitismo o craneotabes
– Prematuros sin visita domiciliaria integral durante estadía en neonatología
Indicaciones:
– Alimentación: como primera opción LME, en extremos son beneficiarios PNAC- prematuro, sin embargo fomentar la LME.
– Suplementación: en casos de LME o predominante a los dos meses iniciar Fe: 2 mg/kg/día y Zinc 1mg/kg/día, indicación que varía en caso de alimentación con formula. Vitamina ACD 400 UI hasta el año de edad corregida.
– Entregar consejos para fomentar el vinculo
– Entregar herramientas para la prevención de enfermedades y accidentes
– Inmunizaciones según corresponda, deben recibir 4 dosis de neumococica conjugada.
– Todos los prematuros extremos deben ingresar al programa IRA.
