Skip to content Skip to main navigation Skip to footer

III. Puerperio Normal y Patológico

 

1. Cambios fisiológicos durante el puerperio

Durante este período se producen una serie de cambios que hacen que la mujer vuelva a su estado de no gravidez. Los cambios fisiológicos son:

Pérdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminución de peso de 4 a 7 kg como resultado de expulsión del feto, la placenta y el líquido amniótico. Además se pierden por diuresis aproximadamente 2,5 Kg y hay una pérdida de sangre de 500 ml o más. Dependiendo del cumpli- miento de dieta puede llegar a recuperar su peso luego de 6 semanas. A mayor incremento de peso durante el embarazo mayor diferencia entre el peso anterior y posterior al embarazo.

Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38ºC, por el esfuerzo muscular o la deshidratación. Si la temperatura pasa de 38ºC durante dos días del puerperio es un signo de infección puerperal.

Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700 a 1000 ml por cesárea. La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su estado normal. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad, re- cuperan su estado normal.

Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotónico después del parto, lo que ocasiona sobredistensión, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto disminuye a las 24 horas. La deshematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diure- sis (poliuria fisiológica del puerperio).

Cambios Metabólicos y sanguíneos: Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumen- to de la uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación de creatinina que luego se norma- liza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. La hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregación plaquetaria y del fibrinógeno plasmático. Aumenta el fibrinógeno y los factores de coagulación I, III, VII, VIII, XI y XIII. La velocidad de sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros.

Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la primera se- mana por incremento del apetito e ingestión de líquidos. La evacuación intestinal suele ser espontá- nea al tercer día del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrirá en este caso a un laxante suave, y es importante recordar que la defecación alivia y no empeora la cicatrización perineal.

Cambios musculo-esqueléticos: Músculos abdominales blandos, débiles y laxos. Quizás disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 horas debido a la aplicación de anestesia regional, predisposición a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e incrementarse las concentraciones de protrombina.

Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de estrías. La hiper- pigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdomi- nales). A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.

Cambios mamarios: Después del alumbramiento, baja bruscamente el nivel de progesterona en la sangre de la madre y se suprime la acción inhibitoria que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche. Las mamas se llenan de calostro durante las primeras 30 horas después del nacimiento. Si el niño no mama con frecuencia durante el primer y segundo día, se puede apreciar ingurgitación, aumento de volumen y mayor sensibilidad de la mama.

El flujo sanguíneo de las mamas, ya aumentado en las últimas semanas del embarazo, se intensifica aún más después del parto.
Entre las 30 y 40 horas posparto hay un rápido cambio en la composición de la leche debido al au- mento en la síntesis de la lactosa. Esto produce un aumento del volumen de la leche debido a que la lactosa es el componente osmótico más activo de ella.

La primera sustancia que succiona el recién nacido es un liquido amarillento, poco espeso llamado calostro, el cual tiene más proteínas (sobretodo inmunoglobulina A) y sales, este líquido es secretado por las mamas hasta el tercero o cuarto día después del parto, luego es sustituido por la leche. Esto va seguido de una reacción febril que excede los 38°C, que dura menos de 24 horas.

La succión del pezón libera B- endorfina que inhibe la secreción de GnRH., de este modo se impide la Ovulación y la Menstruación. La B- endorfina favorece, a su vez, la liberación de Prolactina.

Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos más pequeños, las células musculares del útero disminuyen el tamaño, parte del material proteico de la pared uterina es des- truido y eliminado por la orina. La decidua se prepara en dos capas. La capa externa se desprende y forma parte de la secreción vaginal posterior al parto y se desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna.

Se produce la involución, la cual es la vuelta del útero a su tamaño y posición normal. De un peso 1500 g desciende 60 – 80 gr de peso También luego del parto se produce una secreción vaginal llamada loquios que contiene la sangre de la superficie placentaria, partículas de decidua y moco.

A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el fondo, por arriba del ombligo. La mujer siente con- tracciones uterinas luego de expulsada la placenta (entuertos).

Los loquios (flujo transvaginal después del parto) son rojos (loquios hemáticos) durante dos o tres días, su color cambia a parduzco (loquios serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios blancos) entre sexto y séptimo día. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso pélvico, ligamentos uterinos, paredes vaginales y pared abdominal.

Durante el período posparto inmediato se distinguen 3 tipos de contracciones:

• Contracción permanente o retracción uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio in- mediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.
• Contracciones rítmicas espontáneas: Se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren también durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas posparto estas contracciones son regu- lares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas.
• Contracciones inducidas: Se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama – hipotálamo – hipófisis, debido a la liberación de ocitocina por la hipófisis posterior. Estas con- tracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia.

Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la cicatrización espontánea del endometrio, es espontánea porque la cicatrización es independiente de estímulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto es depen- diente del estímulo estrogénico. El nuevo endometrio está formado a las 2- 3 semanas posparto.

Cambios en el Cuello uterino, vagina y periné: Hay una disminución de células musculares en cue- llo uterino después del parto. El cuello uterino recobra su estado normal aunque el extremo se puede mantener dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana posparto. La vagina es edematosa y fácilmente distensible. En las siguientes semanas la vagina recupera su tono y su vascularización regresa a su tamaño y forma inicial.

Retorno a la menstruación: La aparición de la menstruación luego del parto es algo variable. La ma- yoría de las mujeres tienen su primer sangrado posparto luego de 6 – 12 semanas del mismo, pero este tiempo depende de varios factores. El más importante es la lactancia.

Durante la lactancia se libera mayor cantidad de prolactina, la que puede dilatar la aparición del sangrado menstrual mientras se encuentra amamantando.

Esta demora del ciclo también depende de si se encuentra con lactancia exclusiva o algún otro tipo de suplemento o comida. En ocasiones se puede tardar hasta un año luego del parto para tener nue- vamente sangrado menstrual.

El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinónimo de falta de ovulación. Es decir que se puede ovular sin que se tenga el sangrado menstrual; esto es frecuente durante la lac- tancia. Es por este tema que se sugiere que si no se desea un embarazo prontamente, se tomen las medidas anticonceptivas necesarias para programar el próximo embarazo.

Cambios Hormonales: Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto, la progesterona a los 10 días, la go- nadotrofina y el lactógeno placentario son indetectables a los 10-15 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.

Cambios emocionales:
Después del parto, la mujer puede expresar una amplia variabilidad de estados emocionales (sobre o sub excitación, labilidad afectiva, hiper o hiposensiblidad, alegría, irritabilidad, propensión al llanto, entre otros).

En ello pueden intervenir diversos factores, entre ellos:

• Vivencia del proceso de gestación y maternidad.
• Vivencia del proceso de parto y nacimiento.
• Percepción de sentirse apoyada, comprendida y contenida por su acompañante y por el equipo de salud.
• Impacto de los cambios hormonales asociados al parto y puerperio.

Ciclo menstrual: La actividad ovárica se mantiene en reposo por varios meses. El restablecimiento del ciclo se inicia en general antes del destete. En las pacientes que mantienen lactancia materna exclusiva la menstruación puede retrasar su aparición. Pero se puede producir un embarazo.

 

2. Vigilancia integral en el puerperio normal

2.1. Sistema de Protección Integral de la Infancia

Asegurar que la puérpera reciba las prestaciones correspondientes al Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial y Programa de Apoyo al Recién Nacido de Chile Crece Contigo:

Atención Integral en el puerperio: Atención de calidad a la familia: madre, padre, hijo(a), que incorpora elementos de atención y promoción de salud, en los ámbitos de la salud física y mental. Dicha atención es proporcionada por profesional matrona/matrón, asistente social y/o psicólogo e implica la evaluación continua del estado físico y emocional de la mujer y su recién nacido(a) con énfasis en la detección de indicadores tempranos de depresión posparto y de dificultades en el estableci- miento de un vínculo sensible con el recién nacido(a). Asimismo, el enfoque biopsicosocial considera la participación de un equipo interdisciplinario, la realización de un plan de salud acorde a la eva- luación del riesgo global, la activación de la red de servicios diferenciales para los grupos más vul- nerables y desarrollando estrategias de referencia personalizada a la APS. La atención debe seguir las recomendaciones contenidas en el Manual de Atención Personalizada del Proceso Reproductivo.

Como acciones principales en este contexto se consideran:

a. Atención personalizada e integral que favorezca el desarrollo del vínculo madre, padre e hijo
/ hija.

• Entregar educación individual y grupal que favorezca el conocimiento de la madre y del padre sobre las capacidades naturales del recién nacido(a) y el trascendente papel de ellos en el de- sarrollo en los primeros meses de vida.
• Entregar educación individual y grupal que ayude a las madres y padres a fomentar la regu- larización temprana y respetuosa de los ciclos fisiológicos del recién nacido(a). Esto se puede fomentar a través de la lactancia, la identificación y distinción de los períodos de sueño diurno y nocturno, reconocimiento de los períodos de alerta y su uso en la interacción, mudas, baño, paseos y otros.
• Entregar información sobre el llanto del recién nacido(a), sus funciones, sus distinciones y las técnicas de consuelo efectivas.
• Fomentar y favorecer interacciones de cuidado realizado por la madre o el padre al recién nacido(a).
• Reforzar las nociones básicas de autocuidado, priorización de tareas en torno la atención de la recién nacida o nacido y fomento de apoyo familiar.
• Fortalecer sentimientos de competencia y empoderamiento de su rol maternal.
• Entregar contención y apoyo emocional, particularmente en casos de partos con complicacio- nes.
• Entregar información clara y sintética a padre y madre respecto al estado de puérpera y recién nacido.
• Facilitar y resguardar la permanencia conjunta del recién nacido con su madre.
• Promover y facilitar la participación activa del padre en los cuidados iniciales del recién nacido.

b. Fortalecimiento de la lactancia materna exclusiva:

Apoyo activo en el entrenamiento y empoderamiento de la técnica de lactancia.
• Fomento de la lactancia exclusiva.
• Detección y manejo temprano de resistencias o dificultades con la instalación de la lactancia.
• Desincentivar uso de chupete porque podría alterar la lactancia.
• Desincentivar ingesta de suero glucosado y de fórmulas lácteas.

c. Detección y/o seguimiento de mujeres y sus familias con riesgo psicosocial para la orienta- ción o derivación a servicio social y/o salud mental según corresponda.

Plan de atención integral

• Favorecer el primer contacto físico piel a piel y afectivo entre la madre, padre e hijo/ hija, hasta 60 minutos después del parto, a menos que exista contraindicación médica. Todo procedimiento post alumbramiento, que no sea estrictamente necesario, debe ser diferido al menos 60 minutos, para fomentar el reconocimiento mutuo entre el recién nacido(a) y su madre/padre y el contacto piel a piel a fin de favorecer el inicio de la lactancia y lograr el establecimiento de interacciones vinculares sensibles que promuevan un apego seguro.

Durante el contacto precoz en sala de partos, debe permanecer un técnico paramédico y/o matrón(a) de atención inmediata al lado de la madre y el recién nacido, supervisando este proceso.
Si la mujer no está en condiciones de realizar este contacto, es importante promover que pueda realizarlo el padre del recién nacido(a), especialmente si es parto por cesárea.

2.2. Puerperio inmediato normal

Manejo puérpera de parto de término vaginal espontáneo.

El manejo de puérperas de parto de término vaginal espontáneo, será realizado por profesional Matrón/a. La evaluación por médico se hará sólo en los casos de complicaciones puerperales o de patología asociada que no pueda ser manejada por dicho profesional.

Indicaciones básicas y plan de atención de matrón (a):

Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.

• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso). Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo del estado general de cada paciente, post alimentación.
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Higiene bucal, posterior a la ingesta de alimentos y consumo de agua.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
• Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad
• Observación de retracción uterina y metrorragia.
• Promoción del inicio de la lactancia durante la primera hora posparto.
• Apoyar técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico y emocional.
• Aseo y confort.
• Prevención de caídas. Levantada supervisada
• Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito según evaluación clínica.
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).

Manejo puérpera de parto de término vaginal con fórceps.

Estas mujeres serán evaluadas por profesional matrón/a de la unidad, y deben tener evaluación por médico el primer día posparto.

Indicaciones básicas y plan de cuidados por matrón (a):

• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado
• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso).
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
• Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad.
• Observación de retracción uterina, metrorragia y episiorrafía.
• Hielo local según necesidad en zona genital.
• Toma de examen: control de perfil hematológico 6 horas posparto.
• Apoyar correcta técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico
• Aseo y confort/prevención de caídas/levantada supervisada
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo del estado general de cada mujer.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).

2.3. Puerperio quirúrgico

Manejo de Puérpera de cesárea.
Todas las mujeres serán evaluadas diariamente por médico y matrón/a de la unidad.

Indicaciones básicas:
Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.

Reposo:
• Las primeras horas del postoperatorio la puérpera estará en la sala de recuperación. Luego de un período de observación, (2-4 horas aproximadamente) en el que se comprueba la estabilidad hemodinámica, la adecuada retracción uterina y el buen estado general de la mujer.
• En sala el reposo absoluto será por 8-12 horas, según condiciones de la puérpera.
• Luego el reposo será relativo, favoreciendo la deambulación supervisada.

Realimentación:
• La realimentación de las usuarias deberá ser progresiva.
• La usuaria permanecerá en régimen cero por aproximadamente 6- 8 horas, período en el cual se le administrarán los sueros indicados.
• Régimen hídrico por 12 horas.
• Régimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con régimen liviano dependiendo de la tolerancia.

Fleboclisis:
• Según indicación de anestesista y Gineco-obstetra.

Analgesia:
• La analgesia será endovenosa durante las primeras 12 horas, según indicación médica.
• Luego de suspendido el aporte de sueros, la analgesia será por horario y vía oral, dependiendo de la disponibilidad de fármacos de cada servicio e indicación médica.

Manejo de la herida operatoria (ver capítulo de manejo de infección del sitio quirúrgico)
• La herida operatoria permanecerá impermeable transcurridas 24 horas desde la cirugía, luego se retira el apósito.
• Ducha supervisada según indicación matrón(a) y/o médico.
• Si el apósito está húmedo con secreción serohemática o durante la exploración habitual de una herida operatoria se detecta un seroma, se realizará cambio de apósito y curación plana según necesidad.
• Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, deberán ser tratadas según normativa Infecciones asociadas atención de salud (IAAS) (ver capítulo manejo de IHO en el puerperio).

Pesquisa de anemia.
• En la cesárea la pérdida de sangre suele ser mayor a la de un parto de término vértice espon táneo (PTVE), por lo tanto en estas mujeres se deberán buscar los signos y síntomas de anemia, los cuales se tratarán según norma. (ver capítulo de anemia).

2.4. Plan de cuidados por matrón(a)

3. Indicaciones de alta y educación

Objetivo principal

Entregar conocimientos básicos que debe adquirir la puérpera sobre su cuidado, proceso de recupe- ración y referencia al momento del alta hospitalaria.

Objetivos específicos

• Favorecer la recuperación y mantención de la salud de la tríada: madre, padre, hijo/a, o persona significativa.
• Informar a la familia sobre los procedimientos a seguir durante el puerperio mediato.
• Informar a la familia sobre los procedimientos, cuidados y referencia del recién nacido y su madre, al momento del alta hospitalaria.
• Evitar reingreso materno al centro hospitalario por endometritis, mastitis, dehiscencia de herida operatoria por infección y otras.
• Prevenir reingreso neonatal por complicaciones.
• Informar respecto al uso del set de implementos entregado como prestación del Programa de Apoyo al Recién Nacido.
• Entregar conocimientos a los padres, madres y persona significativa sobre cuidados básicos, lactancia materna, estimulación y desarrollo infantil temprano con un enfoque de crianza respetuosa.
• Informar y entregar las indicaciones necesarias para favorecer una adecuada instalación de la lactancia en el primer mes de vida.
• Promover buena técnica de lactancia, si esto no es así, coordinar en forma prioritaria estos casos, con atención primaria.

Alta hospitalaria de puérpera de un parto de término vaginal espontáneo (PTVE) y fórceps.

Se considerará alta hospitalaria para los siguientes casos:

• En primigestas: a las 48-72 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico normal: buen estado general con ciclo vital normal, útero retraído, con loquios normales, epifisiorrafia en buenas condiciones y con técnica de lactancia adecuada.
• En multíparas: a las 48 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico normal: ciclo vital normal y cumpliendo las condiciones anteriormente enumeradas.
• Consulta precoz en caso de problemas que amenacen la instalación o mantención de la lactancia materna (LM). (grietas, congestión mamaria, dolor, mastitis y otras).
• Realizar procedimiento de alta integral, con claras recomendaciones de autocuidado, de estrategias de afrontamiento de problemas más frecuentes de la crianza temprana y con registro escrito de indicaciones médicas.

Estas usuarias serán evaluadas por matrón/a de la unidad, quien deberá solicitar evaluación médica ante la evidencia de complicaciones puerperales.

Indicaciones al alta de puérpera de parto vaginal por matrón (a).

Respecto de la puérpera.

• Reposo relativo.
• Régimen común con abundantes líquidos, o según patología.
• Control por matrón(a) de la puérpera y recién nacido, entre los 3 y 7 días del alta (idealmente antes de los 3 días), en centro de atención primaria.
• Aseo genital frecuente con agua corriente.
• Analgesia sólo en caso de necesidad y según indicación médica.
• Abstinencia sexual hasta que la epifisiorrafia haya cicatrizado y la madre no elimine loquios (3-4 semanas).
• Ferroterapia: a todas las puérperas en que se compruebe anemia (ver capítulo de anemia)
• Derivación asistida a Centros de Salud Primaria de puérperas con riesgos psicosociales detectados durante atención integral del parto y puerperio.
• Devolución de información al Centro de Salud Primaria, de las referencias de familias en situación de vulnerabilidad psicosocial, para el rediseño del plan de acción por equipos de cabecera, coordinación con la red comunal Chile Crece Contigo y/o cierre de casos.
• Detalle en epicrisis de factores de riesgo biopsicosocial que requieran ser conocidos por el equipo de APS.
• Educación:
− Consulta en Servicio de Urgencia Gineco Obstétrica si presenta compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, cefalea, tinitus, fotopsia, loquios de mal olor, dolor de reciente aparición, problemas con la epifisiorrafia y otros.
− Educación y supervisión de técnica de extracción de leche materna, en los casos en que el recién nacido egrese con alimentación suplementaria, con el fin de mantener la producción láctea de la madre y evitar la suspensión precoz de la LM.

Respecto del recién nacido

• Médico y matrón(a) deben suscribir y entregar el Comprobante de Atención de Parto, como antecedente de la inscripción del nacimiento en el Registro Civil.
• Promover la inscripción del RN en el registro civil, a la brevedad.
• Indicación de lactancia a libre demanda; o seguir alimentación indicada por neonatólogo, pediatra o médico general.
• Educación sobre la importancia de la realización de examen de fenilcetonuria e hipotiroidismo (PKU-TSH), resultado que sólo será informado en caso de encontrarse alterado.
• Educación respecto de la importancia en el aseo diario y rutinario del recién nacido (aseo corporal, umbilical, ocular, nasal, limado de uñas, baño de inmersión).
• Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre, decaimiento, signos de onfalitis, ictericia).

Alta hospitalaria puérpera de cesárea.

Todas las mujeres serán evaluadas por el médico de la unidad.

Condiciones para el alta.

• Según evolución y evaluación a los 2 a 3 días de puérpera de cesárea. Sin patología asociada.
• Con patología: evaluar según patología.
• Afebril al menos las últimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen físico.
• Puérpera con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria, herida operatoria sana y loquios normales.

Indicaciones al alta para puérpera de cesárea.

Respecto de la puérpera.

• Reposo relativo.
• Régimen liviano, a tolerancia mientras se amplía gradualmente. Se recomendará una dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal adecuado.
• Aseo genital frecuente y se permitirá el aseo completo con ducha, sin restregar la herida y secarla muy bien luego del baño.
• Analgesia según necesidad e indicación médica.
• Control por matrón(a) a los 7 días del alta y retiro de puntos, en su centro de salud.
• Consulta en servicio de Urgencia Gineco Obstétrica, ante la presencia de alteraciones.
• Ferroterapia según indicación médica.
• Educación: Explicar a la mujer que el dolor y el eritema de una herida operatoria que evoluciona favorablemente siempre van en disminución. En caso contrario y/o ante la aparición de secreción entre los puntos deberá consultar ya sea en su centro de salud o en el servicio de urgencia gineco obstétrica.
• Consulta precoz en caso de problemas que amenacen la instalación o mantención de la LM. (grietas, congestión mamaria, dolor, mastitis y otros).
• Realizar procedimiento de Alta integral, con claras recomendaciones de autocuidado, de estrategias de afrontamiento de problemas más frecuentes de la crianza temprana y con registro escrito de indicaciones médicas.

Respecto del recién nacido.
• Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre, decaimiento, signos de onfalitis, crisis de cianosis, apneas)
• Medidas de prevención: muerte súbita.

Programa de Apoyo al Recién Nacido (PARN)

En contexto del Programa de Apoyo al Recién Nacido (PARN) y con el fin de fortalecer las acciones educativas necesarias para una óptima recuperación, desarrollo y vinculación de la tríada madre, padre y recién nacido, se considera la realización de una Sesión educativa individual o grupal de una duración aproximada de 30 minutos cuyos objetivos son:

• Entregar contenidos educativos del uso de los implementos del set:
− Uso del cojín de lactancia.
− Uso del portabebé tipo Mei Tai.
− Uso de la cuna corral equipada.
− Uso de la alfombra goma EVA – Estimulación I.
− Uso del set de higiene del bebé (implementos de cuidados básicos).

• Entregar contenidos educativos sobre crianza temprana con enfoque respetuoso: lactancia, regulación fisiológica de la alimentación, sueño y otros ciclos fisiológicos del bebé, consuelo efectivo del llanto, interacciones cara a cara, entre otros.
Educar sobre el autocuidado de la mujer y regulación de fertilidad.

La organización y realización de esta charla es responsabilidad del equipo de salud y es necesario velar porque todas las puérperas accedan a la misma, previo al alta.

4. Riesgos para la mujer en el puerperio según patología durante el embarazo / parto y nivel de atención al alta

Los factores de riesgo son condiciones del embarazo o parto que aumentan la aparición de patolo- gías durante el puerperio tanto en la mujer y el recién nacido.
Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan algún factor de riesgo reconocible antes del parto que permite la planificación de su parto y su nivel de atención. Todas las mujeres con patología
o factores de riesgo deben ser derivadas a un Centro Hospitalario de alta complejidad para la reso- lución del parto y vigilancia de su puerperio.

Es responsabilidad del médico y matrón/a la pesquisa de estas condicionantes.
A continuación se describen diferentes patologías con el riesgo para la mujer en el Puerperio y su nivel de atención recomendado al alta.

5. Puerperio de alto riesgo

Corresponde al puerperio que se presenta en mujeres con patologías previas (Preeclampsia, diabe- tes, etc.) o complicaciones en los cambios propios del proceso de parto y posparto, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna.
Este tipo de mujeres requiere de mayor control y vigilancia de su evolución.

5.1 Objetivos específicos

• Formular y evaluar cumplimiento del plan de atención, según patología.
• Identificar complicaciones tempranas.
• Evaluar la evolución y las funciones fisiológicas.
• Identificar las necesidades de confort.
• Orientar acerca de evolución y pronóstico.
• Identificar reacciones y necesidades psicoemocionales.

5.2 Morbilidad

El periodo de posparto o puerperal es un lapso de mayor sobrecarga fisiológica y también de una fase de transición psicológica importante.
La mujer es más vulnerable, por el agotamiento de energía y la fatiga de las fases finales del em- barazo y el parto, el traumatismo tisular y la expulsión y la pérdida hemática y la propensión a la anemia que a menudo surgen.

5.3 Competencias de matrón(a)

• Proveer atención de calidad a la madre y el hijo(a).
• Pesquisar y minimizar factores de riesgo.
• Proporcionar intervenciones preventivas.
• Atención oportuna ante la presencia de complicaciones.
• Educar a la puérpera y familia.
• Proveer el cuidado de salud según necesidades de la madre y su hijo.
• Aplicar procedimientos de intervención según diagnósticos.
• Evaluar resultados.
• Provisión de apoyo emocional y/o psicológico cuando las condiciones de la puérpera lo per- mitan, enfatizando el apoyo en vivencias traumáticas del parto, dificultades en la vinculación inicial con el recién nacido y la pesquisa precoz de factores de riesgo psicosocial que requieran atención específica por el equipo de cabecera en el centro de salud primaria.
• Atención por equipo psicosocial en casos que corresponda.
• Atención y refuerzo específico en torno a la instalación de la lactancia en condiciones de puer- perio patológico. (salvo contraindicación médica).

5.4 Evaluación inicial de matrón(a)

El (la) matrón(a) debe buscar los signos y síntomas de cada complicación específica:

• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.
• Vigilancia de la evolución de la puérpera, según su patología. Cumpliendo indicaciones médi- cas.
• Realizar evaluación del estado emocional de la puérpera y la solicitud de evaluación específica por profesional psicosocial en casos requeridos.
• Evaluar si cuenta con redes de apoyo.
• Solicitar evaluación médica ante la presencia de signos de alarma o alteración de signos vita- les.
• Control signos vitales.
• Evaluar estado de conciencia y estado general.
• Evaluar presencia de dolor.
• Evaluar el estado del perineo y del útero.
• Evaluar las características de los loquios.
• Evaluar mamas.
• Evaluar extremidades.
• Evaluar diuresis y evacuación intestinal.
• Valorar las necesidades de la mujer con respecto a la comodidad física que incluya el reposo y sueño, nutrición e hidratación y alivio del dolor.

5.5 Diagnóstico y atención por matrón(a)

• La atención profesional asegura el diagnóstico y tratamiento oportuno de las complicaciones en el puerperio para aminorar sus efectos disfuncionales.
• Categorización Riesgo Dependencia.
• El matrón(a) realiza manejo del dolor, según indicación médica.
• Asegura el cumplimiento del régimen nutricional.
• Promueve el máximo contacto entre la madre y su hijo ante las necesidades que imponen las complicaciones específicas. La vinculación puede mejorar, al dar información sobre el RN, co- mentar aspectos de su conducta, apoyar la instalación inicial de la lactancia y alentar visitas a la sala de recién nacidos (si está hospitalizado).
• El matrón (a) puede explicar lo referente a las complicaciones y su evolución esperada al tra- tamiento.
• También puede responder a las necesidades de la madre y su familia en busca de apoyo emo- cional y aliento, y también puede auxiliarlas a superar y disipar los temores de las consecuen- cias o la pena al respecto a los efectos de las complicaciones en la experiencia posparto.

Los diagnósticos pueden comprender posibles complicaciones, tales como:

• Hemorragias.
• Atonía.
• Subinvolución uterina.
• Desgarros.
• Hematomas.
• Retención de fragmentos placentarios.
• Retención de orina.
• Infección de la vagina, periné, útero, mamas e incisión abdominal.

Evaluación médica

• El médico encargado de puerperio y/o turno debe contar con registro de mujeres de alto Ries- go en Puerperio.
• Debe programar visita a mujeres de alto riesgo cada 12-24 horas, según patología; o según necesidad o solicitud de matrón(a).
• Debe dejar por escrito, indicaciones médicas precisas.
• Supervisar cumplimiento de indicaciones.
• Evaluar la evolución del cuadro clínico.

5.6 Actividades del puerperio inmediato de alto riesgo

Primeras 2- 4 Horas.

a. Después del parto; la madre y el recién nacido se enviarán juntos a la Sala de Recuperación, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio.
b. Indicaciones para la puérpera en sala de recuperación.
− Trasladar a la Sala de Recuperación por 2 – 4 horas.
− Elaborar plan de atención según patología.
− Régimen cero durante las 2 primeras horas. Después se le ofrecerá líquidos, o según in- dicación médica.
− Mantener en reposo absoluto, según indicación médica.
− Evaluación del estado general.
− Control de signos vitales (T°, Pulso, Respiración y P.A.) cada 30 minutos y avisar por alte- raciones.
− Control del sangrado vaginal y retracción uterina cada 30 minutos. Aplicar medidas para estimular la retracción uterina.
− Vigilar que orine espontáneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las primeras 6 horas.
− Administrar analgésicos según indicación médica. (3)

5.7 Traslado a Sala de Puerperio

Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio sin complicaciones, la mujer y su recién nacido se- rán trasladados a la Sala de Puerperio con las siguientes indicaciones:

• Categorizar riesgo dependencia para definir destino de traslado.
• Elaborar y evaluar cumplimiento del plan de atención integral, según patología.
• Régimen común o liviano.
• Reposo relativo supervisado o en cama.
• Vigilar el estado general y emocional.
• Realizar examen físico general y obstétrico cada 2 horas.
• Control signos vitales cada 2 horas.
• Evaluar riesgo psicosocial.
• Analgésicos según indicación médica.
• Revisión del periné. Aseo del periné cada 6 horas (a las mujeres a quienes se les realizó episio- tomía o hayan presentado desgarros).
• Control de diuresis.
• Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones.
• Registrar en ficha clínica.

5.8 Durante las 48 – 72 horas del puerperio

• Se verifica cumplimiento del plan de atención.
• Categorizar riesgo dependencia.
• Control signos vitales cada 4 horas o según indicación médica.
• Realizar examen físico general y obstétrico cada 4 horas o según indicación médica.
• Vigilar el estado general y emocional.
• Evaluación de extremidades inferiores para detectar precozmente problemas relacionados con tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP).
• Se verificarán las órdenes médicas y el cumplimiento de las mismas.
• Se practicará y recomendará la lactancia materna exclusiva.
• No administrar medicamentos que inhiben la producción de leche materna (ver capítulo de fármacos y lactancia).
• Evaluación de las mamas y vigilar por ingurgitación mamaria.
• Toda madre que no pueda amamantar será orientada sobre la extracción manual de la leche materna o sobre el uso del extractor mecánico y Lactario (según disponibilidad).
• Se estimulará la deambulación precoz de la puérpera (según indicación médica).
• Realización de temas educativos, individualmente o en grupos y debe procurarse incluir a la pareja.
• El recién nacido se colocará en la cuna junto a su madre.
• Se verificará conjuntamente con la madre los datos de identificación del recién nacido en cada visita y procedimientos.
• Evaluar presencia de riesgo psicosocial.
• Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones.
• Registrar en ficha clínica.

5.9 Indicaciones al Alta

a. Educar sobre la observación de signos y síntomas de alarma en el puerperio tardío que re- quieran de la búsqueda de atención inmediata. Esto incluye:

− Sangrado persistente abundante o de mal olor.
− Fiebre mayor a 38°C.
− Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas
− Dificultad para respirar
− Dolor o empastamiento de extremidades inferiores.

b. Educación de aspectos generales sobre higiene de la puérpera; reinicio de las relaciones se- xuales; alimentación y orientación sobre el restablecimiento de la fertilidad y anticoncepción. (ver capítulo de anticoncepción).

c. Orientar a la mujer sobre la asistencia al control de puerperio en el centro de salud o CDT- CRS antes de 3 días posparto, según indicación médica.

d. Insistir en que debe presentar su Agenda Salud de la Mujer a su médico o matrón(a).

e. Derivación asistida a la APS de puérperas con riesgos psicosociales detectados durante la atención integral del parto y puerperio.

Medidas anexas al Alta

• Toda puérpera sin control prenatal y/o sin VDRL/VIH, serología Chagas en zonas endémicas pre- vio, se le realizará serología y deberá conocerse el resultado antes de ser dada de alta, según Norma Conjunta de Transmisión Vertical (Ver capítulo transmisión vertical).
• Si la mujer tiene serología positiva debe administrarse tratamiento contra la Sífilis y derivar al recién nacido a evaluación por neonatólogo nivel terciario y examenes de laboratorio.
• Toda puérpera posparto y post aborto que sea RH negativo recibirá tratamiento profiláctico de la isoinmunización con Globulina anti D (Ver capítulo de inmunizaciones en el puerperio).

5.10 Actividades del puerperio mediato (3°- 7° día)

• Control de signos vitales y del estado clínico de la puérpera.
• Examen físico general.
• Evaluación de mamas y lactancia materna.
• Examen obstétrico: evaluación de los loquios, control de la involución uterina, evaluación de los genitales externos, examen de la región ano- perineo- vulvar.
• Examen del abdomen (evaluar diástasis de los rectos).
• Evaluación de la herida y curación plana en caso de cesárea.
• Vigilancia de la diuresis. Pesquisa de incontinencia o RUA.
• Evaluación general de la instalación de la tríada: madre, padre, hijo(a) en domicilio, junto con la detección precoz de dificultades en los cuidados iniciales del RN y la existencia de redes de apoyo. En caso de detección de dificultades, derivar para realización de Visita Domiciliaria Integral.

Cartillas de Crianza Respetuosa:

• Lactancia materna
• Consuelo efectivo del llanto
• Apego
• Observación in situ de la técnica de lactancia, junto con la entrega de recomendaciones específicas según corresponda.

• Orientar sobre el reinicio de la actividad sexual.
• Consejería en salud sexual y planificación familiar.
• Citación a los 15 -30 días para el segundo control del puerperio y derivación al centro de atención correspondiente, según condiciones de la mujer.
• Orientar en derechos para la madre y recién nacido (subsidio posnatal, asignación familiar).

5.11 Actividades del puerperio tardío (8° – 42 días)

• Anamnesis dirigida a pesquisar complicaciones tardías del puerperio.
• Examen clínico general; ginecológico, mamario, y de laboratorio para prevenir complicaciones alejadas del parto.
• Resaltar la importancia de la adecuada alimentación e higiene.
• Evaluación general de la experiencia de crianza cotidiana de la puérpera, junto con la detec- ción precoz de dificultades en los cuidados iniciales del RN y la existencia de redes de apoyo. En caso de detección de dificultades, derivar para realización de Visita Domiciliaria Integral.
• Observación in situ de la técnica de lactancia, junto con la entrega de recomendaciones espe- cíficas según corresponda.
• Orientación sobre Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
• Educación y consejería sobre métodos de planificación familiar.
• Derivar a ginecólogo en caso de pesquisa de complicaciones.

6. Recomendaciones de la O.M.S. para la prevención de resultados no deseados en el puerperio

Estas recomendaciones tienen como principios que:
• Cada mujer tenga el derecho fundamental de recibir atención prenatal apropiada.
• La mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atención, incluso participar en el planeamiento, realización y evaluación de la atención.
• Los factores sociales, emocionales y psicológicos son decisivos para la comprensión e instru- mentación de una atención prenatal apropiada.

El neonato sano debe permanecer con la madre cuando así lo permite el estado de ambos. Ningún procedimiento del recién nacido sano justifica la separación de la madre.
Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de parto.
Deben identificarse las unidades de atención obstétrica que no aceptan ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento, a fin de que sirvan de modelo para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.
Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto recién después de una evaluación adecuada.

7. Visita domiciliaria (VD) madre-hijo en el posparto

7.1 Definición:
Es la atención integral de salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto riesgo, con- siderándolos en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Visita domiciliaria agendada en forma consensuada, previamente con la mujer y su familia.

Se efectuará visita domiciliaria a las poblaciones de alto riesgo en los siguientes grupos:
• Embarazadas.
• Puérperas.
• Recién nacidos.
• Mujeres portadoras de patologías específicas.
• Mujeres adscritas a otras actividades del Programa de la Mujer que lo requieran

7.2 Objetivos:

• Evaluar las condiciones del entorno personal y la factibilidad de modificar los
• factores de riesgo biosicosociales detectados.
• Evaluar la evolución de la patología y comprobar el cumplimiento de indicaciones y trata- miento.
• Gestionar la coordinación con la Red Comunal Chile Crece Contigo para la activación de la oferta de prestaciones intersectoriales disponibles, según las necesidades del caso específico.
• Evaluar tipo de alimentación del recién nacido: la observación in situ de la técnica de lactancia, junto con la entrega de recomendaciones específicas según corresponda.

• Fomentar la adhesividad al control en el Centro de Salud.
• Coordinar con redes de apoyo existentes.

7.3 Actividades previas a la visita

Recopilar Antecedentes Generales:
• Nombre y RUT de la madre
• Escolaridad materna
• Madre adolescente
• Dirección de la vivienda
• Número telefónico de contacto

Recopilar Antecedentes del Parto:
• Edad Gestacional al momento del parto
• Fecha y hora del Parto
• Tipo de Parto
• Estado de los genitales (Episiotomía o Desgarros)
• Complicaciones
• Datos antropométricos del recién nacido al nacer (Peso, Talla, Perímetro craneano, APGAR)
• Fecha de alta
• Diagnósticos de alta del recién nacido
• Peso de Alta del recién nacido

7.4 Actividades durante la visita

• Saludar a la madre y su familia, presentándose con nombre, profesión y la razón de la visita.
• En caso de no ser invitada a pasar al hogar, pedirlo de la manera más respetuosa posible.
• Examen físico de la puérpera considerando horas posparto:
− Aspecto general.
− Control de signos vitales: temperatura axilar, frecuencia cardíaca y presión arterial.
− Piel y mucosas.
− Mamas (consistencia, tipo de pezones, presencia de grietas en pezones, calostro o bajada de leche, congestión mamaria y otros).
− Abdomen, útero y genitales.
− Características de los loquios.
− Extremidades inferiores.

• Realizar Intervenciones y educación según necesidad.
• Realizar derivación a Urgencia Gineco Obstétrica si es necesario.
• Realizar examen físico general del recién nacido considerando horas de vida:
− Control de signos vitales: temperatura axilar, frecuencia cardíaca y frecuencia respirato- ria.
− Color.
− Tono.
− Textura de piel.
− Nevos, eritema tóxico.
− Peso en comparación al alta.

• Realizar examen físico céfalo-caudal:
− Cráneo, cara y cuello.
− Tórax.
− Brazos.
− Abdomen (muñón umbilical).
− Espalda.
− Piernas y pies.
− Caderas.
− Área Genita.l
− Reflejos arcaicos.

• Evaluar tipo de alimentación del recién nacido:
− Lactancia materna exclusiva.
− Mixta.
− Fórmula.

• Evaluar tipo de succión.
− Funcional/Disfuncional.
− Vigorosa /Débil.
− Coordinada/Descoordinada.

• Realizar intervenciones y educación necesaria.
• Realizar derivación a Urgencia Pediátrica si es necesario.
• Evaluar cuidados generales del recién nacido:
− Con quién y dónde duerme.
− Condiciones de la habitación en que duerme (especialmente temperatura).
− Habilidades de la madre en los cuidados básicos del recién nacido, como muda, aseo corporal y cordón umbilical.

• Evaluar Lactancia:
− Técnica de amamantamiento.
− Posición que utiliza.
− Cantidad de ropa del RN al momento de amamantar.
− Dolor al amamantar.
− Problemas con el acoplamiento.
− Niño(a) renuente a mamar.

• Realizar evaluación psicosocial:
− Con qué recursos económicos cuenta la familia para mantenerlo.
− Madre soltera.
− Antecedentes de depresión materna o baja de ánimo durante el embarazo
− Quién cuida al recién nacido, especialmente si la madre tiene muchas tareas caseras.
− Participación del padre en el cuidado del RN.
− Violencia intrafamiliar.
− Abuso de alcohol y drogas.
− Redes de apoyo.

• Apoyo y contención emocional si es necesario.
• Derivar si es necesario.
• Exploración del ambiente físico y vivienda:
− Tipo de construcción (solida, ligera, mixta).
− Riesgos estructurales.
− Fugas.
− Ventilación.
− Forma de comunicación (teléfono, internet).
− Forma de acceso a centro de salud.
− Aislamiento geográfico o del hogar.
− Instalaciones satisfactorias para la preparación de los alimentos en casa.
− Buenas condiciones de higiene en el hogar y en la familia.
− Saneamiento básico completo (agua potable, luz, alcantarillado).
− Formas de calefacción.
− Ambiente libre de humo de tabaco.
− Humedad.
− Animales domésticos.
− Hacinamiento y promiscuidad.
− Limitación de visitantes.
− Condiciones peligrosas o de riesgo de accidentes en el hogar (escaleras, enchufes y otros).
− Cuentan con automóvil y asiento especial para recién nacido.

• Realizar intervenciones y educación según necesidad.
• Resumir lo conversado y asegurarse de que los padres y familiares comprendieron la educación entregada.
• Resolver dudas.
• Derivar a Centro de Salud y recalcar la importancia de la evaluación rutinaria de la madre y el recién nacido.
• Derivar a la red social, en caso que requiera intervención social.
• Registro en duplicado para ficha clínica y usuaria, de todas las actividades realizadas.

7.5 Procedimientos a seguir en los siguientes casos detectados en la VD: Sospecha clínica de hiperbilirrubinemia

• Educar a la madre y familia sobre los riesgos de una hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
• Derivar a Urgencia Pediátrica.
• Informar a la madre y familia sobre una probable hospitalización o control ambulatorio de bi- lirrubina del recién nacido en los próximos días.

Sospecha de deshidratación neonatal
Informar a madre del recién nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y posibles proble- mas derivados de él.
Derivar a Urgencia Pediátrica.

Patología Grave (Dificultad respiratoria, Sospecha Infección o Cardiópata)
• Informar a madre del recién nacido y su familia sobre el hallazgo encontrado y posibles pro- blemas derivados de él.
• Derivar a recién nacido a Urgencia Pediátrica.

Descenso de peso mayor al 10% sin deshidratación, asociado a hipoalimentación por calostro escaso
• Evaluar y reforzar técnica de lactancia.
• Control de peso en el Hospital en 24 horas, sino aumenta, indicar primero alimentación suple- mentaria con leche extraída y derivación a APS.
• Derivar a control médico.

Editor del Artículo
Revisor(a):

Validador del Artículo
Validador(a):

Fecha Ultima Modificacin del Artículo
Última Modificación:
Artículo no ha tenido modificaciones

¡Gracias por visitar Síntesis de Conocimientos! Para seguir debes iniciar sesión. Crear una cuenta es totalmente gratis y te dará acceso completo a todo el sitio, por siempre.