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I. Introducción

El actual concepto internacional de Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR) abarca lo siguiente:

• Salud sexual y reproductiva como componente de la salud general a lo largo de todo el curso de vida.
• Adopción de decisiones en cuestiones reproductivas, incluida la opción en materia de forma- ción de familia y la determinación del número de hijos e hijas, el espaciamiento de los mismos; el derecho de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear; la libertad para decir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con que frecuencia; a obtener información y acceso a mé- todos seguros eficaces y aceptables según elección para regular su fecundidad.
• Igualdad y equidad entre mujeres y hombres, para posibilitar que las personas efectúen op- ciones libres y bien fundamentadas en todas las esferas de la vida y sin discriminación por motivos de género.
• Seguridad sexual y reproductiva, incluida la ausencia de violencia y coacción sexual, y el dere- cho a la vida privada.

Antecedentes a nivel internacional

Objetivos de Desarrollo del Milenio

En 2002 la comunidad internacional definió objetivos de desarrollo del milenio, se establecieron indicadores y consensos mundiales para promover el desarrollo integral de todo ser humano; dos de estos objetivos son particularmente relevantes para esta guía:

• Promover la igualdad de género y empoderar a las mujeres.
• Mejorar la salud materna.

En 2003 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en su Congreso Mundial adoptó un código de ética para obstetras y ginecólogos, basado en derechos humanos, relacionado con los DSR. Mediante este consenso, se promueven tres responsabilidades profesionales que apuntan a mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres:

a. Competencia profesional: las mujeres tienen derecho a recibir atención médica que cumpla con criterios de excelencia, así como una actitud profesional y respetuosa de los profesionales de la salud. Este aspecto también incluye la renuncia a promover o ejecutar intervenciones que violen los derechos humanos.
b. La autonomía y confidencialidad de las mujeres: esto incluye el respeto a sus valores y su participación en la provisión de los servicios médicos.
c. Responsabilidad frente a la comunidad: los profesionales de la salud se involucran en la edu- cación pública, la expansión del acceso a una salud apropiada y la defensa de los derechos de las mujeres en términos de su salud sexual y reproductiva.

Derecho de las Mujeres a una Maternidad Segura

Se debe mejorar su capacidad de recibir el cuidado que necesitan para estar seguras y saludables durante el embarazo y el parto. Este enfoque puede utilizarse para promover y abogar por los derechos de las mujeres a nivel mundial para que tengan una Maternidad Segura.

Principios para el Cuidado Perinatal

La OMS, al igual que meta-análisis de estudios controlados, recomiendan principios del Cuidado Perinatal. Entre los principios definidos por la OMS para el cuidado perinatal, están:

• Uso de tecnología apropiada, que incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas para resolver un problema específico.
• Basado en la mejor evidencia científica disponible.
• Estar regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de menor a a mayor complejidad.
• Atención integral, considerando las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y cultu- rales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado biológico.
• Estar centrado en las familias.
• Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes culturas.
• Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
• Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Derechos de la mujer (OMS 2000)

Los y las profesionales cuando proporcionan una atención en Servicios de Obstetricia y Ginecología, deben tener presente que:

• Toda mujer debe ser informada sobre el estado de su salud.
• Toda mujer debe ser informada sobre el tipo de procedimiento que se le va a realizar. mante- niendo la privacidad.
• Debe procurarse que la mujer se sienta lo más cómoda posible al recibir la atención.
• Toda mujer tiene derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se le entregará.
• La respuesta a una emergencia debe ser oportuna y el equipo de salud debe responder con máxima eficacia.
• Los y las profesionales que entregan la atención de salud deben contar con las competencias ante situaciones clínicas, sus diagnósticos y tratamientos.

Considerando el aumento de la inmigración y el aumento de mujeres extranjeras que acuden a hospitales, principalmente por embarazo, resulta importante capacitar a los equipos de salud en habilidades interculturales, de manera de facilitar la relación entre estas usuarias y los pro- fesionales, para una atención de calidad y pertinente desde el punto de vista cultural.

Antecedentes a nivel nacional

Ley de Deberes y Derechos del Paciente:

El 24.04.2012, se publica la Ley Nº 20.584 de Derechos y Deberes que tienen las personas en rela- ción con acciones vinculadas a la atención de salud. El artículo 4º señala que “toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atención de salud que se le brinda, los miembros del equipo de salud y los prestadores institucionales cumplan las normas vigentes en el país y con los protocolos establecidos, en materia de seguridad del paciente y calidad de la atención de salud, referentes a materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación, accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas”.

Así mismo, en el artículo 5º señala, “que en su atención de salud, las personas tienen derecho a re- cibir un trato digno en todo momento y en cualquier circunstancia, se debe respetar y proteger la honra de la persona en la atención de salud”. El artículo 7º señala que los prestadores profesionales públicos deberán asegurar la atención de salud con pertinencia cultural, modelo de salud intercul- tural validado por comunidades indígenas”.
El artículo 10º, establece que toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del profesional tratante, de su estado de salud, posible diagnóstico, alterna- tivas de tratamiento disponibles, pronóstico y riesgos asociados”. (ver www.minsal.cl).

Sistema Integral de Protección a la Infancia (Chile Crece Contigo) Programa de apoyo al Desarrollo Biopsicosocial

Avanzar hacia la instalación de un sistema de protección integral a la infancia a nivel nacional, es una tarea prioritaria para la disminución de las brechas de desigualdad que actualmente persisten en nuestro país, permite ofrecer a las mujeres embarazadas y a la población infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales que apoyen a la mujer, niño/a y su familia desde la gestación y durante el nacimiento, posparto y crianza. Este es el objetivo del Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia, denominado “Chile Crece Contigo”.

Este Programa se ejecuta a través de los 29 Servicios de Salud a lo largo de nuestro el país y ofrece prestaciones en cinco áreas de especial relevancia para el desarrollo infantil:

a. Fortalecimiento de los cuidados prenatales enfatizando la detección del riesgo biopsicoso- cial, y el desarrollo de planes de cuidado con enfoque familiar.

b. Atención personalizada del proceso de nacimiento enfatizando una atención integral y per- sonalizada a la mujer gestante y a su acompañante; atendiendo a sus necesidades emociona- les y físicas, con el manejo oportuno del dolor y respetando la pertinencia cultural.
Fomenta una atención centrada en las necesidades de la mujer, en el establecimiento de un vínculo con su recién nacido(a) y en la promoción de participación activa de la pareja o persona significativa durante todo el proceso de nacimiento.
c. Atención integral al niño o niña hospitalizada que enfatiza los cuidados para el desarrollo.
d. Fortalecimiento del control de salud del niño o niña, con énfasis en el logro de un desarrollo integral.
e. Fortalecimiento de las intervenciones en la población infantil en riesgo y/o con rezagos en su desarrollo, con énfasis en la atención precoz y orientada al desarrollo integral de niños y niñas.

Es relevante mencionar dentro de las prestaciones asociadas al proceso de nacimiento, al Programa de Apoyo al Recién Nacido (PARN). Este programa consiste en una intervención de apoyo instru- mental y educativa para el recién nacido(a) en el momento del nacimiento, dirigido a la promoción del cuidado, salud y desarrollo integral de los niños(as) mediante:

• El apoyo y fomento de las mejores condiciones para el proceso de vinculación entre el niño(a) y el adulto cuidador.
• La entrega de insumos para los cuidados físicos y afectivos que requiere un niño o niña en los primeros meses de vida.
• La entrega de conocimientos a los padres y madres sobre cuidados básicos, lactancia materna, estimulación y desarrollo infantil temprano con un enfoque de crianza respetuosa. .

Este programa se ejecuta en centros de salud primaria y maternidades, a través de dos componentes:

• Entrega de un Set de implementos básicos para el recién nacido/a (“Ajuar”), el cual consta de lo siguiente:

Educación para las familias en controles prenatales y sesión educativa de puerperio: Focalizada en uso de los implementos del set, nociones básicas para los cuidados básicos del recién nacido(a) y la crianza temprana.

1. Antecedentes epidemiológicos

Las muertes maternas y neonatales, constituyen la expresión máxima de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, constituyendo un grave problema de salud pública en América Latina y el Caribe (ALC). Existen estrategias que pueden ser altamente efectivas, aplicables incluso en grupos de población más vulnerables y susceptibles de enfermar y morir por causas altamente evitables.(4)

A través de intervenciones apropiadas y eficaces, con una maternidad sin riesgo y nacimientos segu- ros, se puede reducir la mortalidad y morbilidad, contribuyendo a una mejor salud, calidad de vida y equidad.

Entre 1990 y 2010, la Razón de Mortalidad Materna (RMM), en América Latina y el Caribe, ha des- cendido de 125 a 75 por 100.000 nacidos vivos. Según momento de la ocurrencia, el 50% de las muertes maternas ocurre las primeras 24 horas posparto; 25% durante el embarazo; 20% entre el 2º y 7º día posparto; 5% entre la 2ª y 7ª semana.

A nivel nacional

Las defunciones maternas los años 2011 y 2012 hasta el año posparto, según periodo de ocurrencia, se observa que el 67,4% y 72,2% respectivamente, ocurre en el puerperio. El puerperio mediato (2 a 7 días) alcanza la cifra más alta con un 35,5% y 41,0%. Se destaca que las defunciones maternas después de los 42 días de terminado el embarazo y antes del ano, alcanza 25,8% y 28,2%.
Según causa, en el periodo mediato, el 36% y 44% respectivamente, fallece por Preeclampsia, Eclampsia, HELLP.

La Razón de Mortalidad Materna relacionada con el embarazo, por 100.000 nacidos vivos, se ha mantenido estable entre los años 2000 y 2012, con 18,7 (49 defunciones) y 17,2 (42 defunciones) respectivamente.

Según causa, en el período 2000 – 2011, la RMM más alta se presenta por hipertensión arterial, con
4,6 (12 defunciones) y 5,6 (14 defunciones), cambiando la tendencia, el 2012 la primera causa son las muertes obstétricas indirectas, con una RMM de 6,6 (16 defunciones) por 100.000 nacidos vivos.
La mortalidad materna por complicaciones relacionadas con el puerperio, se ha mantenido con tasas de 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3 defunciones) entre 2000 y 2011 respectivamente. Incorpora las complicaciones venosas, dehiscencia de sutura de cesárea, el 2012, no se observan muertes maternas por esa causa.

La tasa de mortalidad materna por sepsis puerperal y otras infecciones puerperales, es 0,4 (1 defunción) el 2000, para aumentar los años siguientes a 1,5 (4 defunciones) y 1,2 (3 defunciones) el 2001 y 2003 respectivamente, presentando variaciones los años siguientes. El 2012 se presenta una RMM de 0,8 (3 defunciones) por cien mil nacidos vivos, por esta causa.
En relación con las muertes maternas tardías que ocurren entre los 42 días y un año posparto: entre los años 2000 y 2004, no se presentan muertes maternas debido a cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días, pero antes de un año del parto, el 2005 alcanza una tasa de 1,2 (3 defunciones). Entre el 2006 y 2009, no se presentan defunciones por esta causa. El 2010 y 2012 la RMM aumenta de 0,4 (1 defunción) a 4,9 (12 defunciones) por 100.000 nacidos vivos, incorpora: enfermedades maternas infecciosas y parasitarias y otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, parto y puerperio.

2. Objetivos del documento

Objetivo general

Protocolizar y estandarizar las técnicas de la atención en el puerperio fisiológico y patológico de los establecimientos de salud, con el fin mejorar la calidad de atención y prevenir la morbimortalidad materna.

Objetivos específicos

• Vigilar los cambios en el período inmediato y mediato del puerperio.
• Estandarizar el manejo médico de complicaciones puerperales.
• Estandarizar el plan de la atención integral del puerperio fisiológico y
• patológico por matrón(a).
• Favorecer y potenciar la atención integral de la puérpera y el recién nacido(a), mediante las acciones psicosociales y educativas disponibles en las prestaciones de Chile Crece Contigo.

3. Definición y etapas del puerperio

El puerperio es el período que comprende desde el alumbramiento hasta la normalización de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las 6 semanas (42 días).
Durante este período regresan paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, que se desarrolla por un proceso de involución de las mismas. Sólo la glándula mamaria es la excepción pues en esta etapa es que alcanza su máximo desarrollo y actividad.

Atendiendo al tipo de evolución que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en:

Puerperio Fisiológico: Cuando no se encuentran factores de riesgo y su evolución es normal, sin patología concomitante ni complicaciones.
Puerperio Patológico: Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales. Presenta alguna patología aguda o crónica.

Etapas del puerperio

Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 horas y está destinado a lograr la hemostasia uterina. Después de la expulsión de la placenta, queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes. La capa basal del endometrio tiene una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas superiores.

Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos. La retractilidad: fenómeno perma- nente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina y la con- tractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Puerperio Mediato: abarca del 2° al 7° día, actuando los mecanismos involutivos.
Puerperio Tardío: 7° a los 42 días.(2)

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