X. Atención del Trabajo de Parto y Parto Fisiológico

El parto es un momento de la vida del nuevo individuo de alta vulnerabilidad con riesgos que pueden comprometer su futura vida.
El cambio en paradigma de atención entre los profesionales de la salud condiciona a un rol más activo a los usuarios con protagonismo sobre las decisiones que toman sobre su salud.

A. Recepción de la gestante en la Unidad de Urgencia de Maternidad

Definición

Atención Brindada por la gestante en la Sala de Admisión de Urgencia del Servicio para el diagnóstico de trabajo de parto y según ello decidir si corresponda la atención, esto de manera personalizado para ella y acompañantes.

A continuación se elaborará un Plan de atención y pronóstico del trabajo de parto:
– Presentaciones respectivas a los usuarios.
– Información clara sobre el diagnóstico y pronóstico de su gestación.
– Situación fisiológica o patológica en que se encuentra.
– Tiempo estimado para la evolución del proceso.

Objetivos Generales
– Acoger y brindar apoyo psicológico a la gestante y acompañante.
– Informar en todo momento sobre las acciones y procedimientos que se realizan.
– Diagnosticar y proceder según aquello. Favoreciendo la evolución fisiológica del proceso.
– Identificar y manejar oportunamente eventuales complicaciones.

Objetivos específicos:
– Mantener un ambiente físico adecuado en Sala de Admisión de Urgencia.
– Entregar una atención personalizada a la gestante y pareja o acompañante que consulta en Sala de Admisión de Urgencia.
– Favorecer un ambiente que permita brindar apoyo emocional, escuchando estimulando participación en la toma de decisiones.
– Pesquisar factores de riesgo biopsicosocial, personal y familiar, y eventuales complicaciones.
– Entregar información y orientación.
– Formular diagnóstico y definir conducta según diagnóstico formulado, especialmente ante una urgencia.
– Solicitar evaluación médica si corresponde.
– Derivar a los servicios correspondientes o al domicilio según diagnóstico.

Procedimientos
Metodología
– Brindar buen trato y actitud empática, reconociendo que cada gestante es diferente.
– Mantener ambiente acogedor: luz tenue, temperatura ambiente 25 ºC, tono de voz bajo, silencio, comunicación con lenguaje adecuado.
– Escuchar atentamente el motivo de consulta de la mujer.
– Ofrecer apoyo psicológico permanente, preocupándose de disminuir la ansiedad. Motivar a la consultante, pareja o acompañantes a ser proactivos en el proceso.
– Responder inquietudes – Evaluar bienestar materno–fetal.
– Formular Hipótesis Diagnóstica  Solicitar evaluación médica si corresponde.

Descripción
– Realizar anamnesis completa personal y familiar, detectando factores de riesgo biopsicosocial.
– Entregar información y orientación durante el trabajo de parto y parto.
– Brindar buen trato durante todo el proceso. Explicar situaciones en las cuales se le solicitará su consentimiento informado.
– Revisar antecedentes (carné maternal, exámenes de laboratorio realizados según norma vigente, ecografías, etc.).
– Si no presenta examen de grupo sanguíneo y Rh, clasificar de inmediato.
– A las mujeres que ingresan sin control prenatal, debe solicitarse al ingreso exámenes de laboratorio: grupo y Rh, hematocrito, hemoglobina, VDRL, glicemia, orina y cualquier otro examen que se considere necesario
– Realizar examen físico y realizar examen obstétrico:
– Formular el diagnóstico de ingreso, destacando el riesgo obstétrico–perinatal y Formulando un plan de atención a la madre en la ficha clínica y pronóstico.
– En caso de patología, solicitar evaluación médica. Tratar y derivar si corresponde. Con traslado de la madre a la unidad correspondiente y custodia de pertenencias.
– Considerar ducha de aseo según condiciones y preferencia de la madre.
– Tomar 4° VDRL al ingreso, durante el trabajo de parto o parto.*

Recurso Humano
– Matrona o Matrón.
– Médico obstetra.
– Técnico Paramédico.
– Auxiliar de Apoyo.

Rendimiento: Dos gestantes por hora – Concentración: Mínimo una hora.

Sistema de registro
– Ficha Perinatal con énfasis en el Partograma (se puede auditar).
– Libro o planilla de consultas e ingresos.
– Hoja del SOME.

Equipamiento básico
– Sala que cumpla condiciones para privacidad.
– Escritorio y sillas (mínimo 3).
– Silla ginecológica para efectuar examen.
– Estetoscopio de Pinard.
– Doppler sin imagen.
– Monitor fetal.
– Huincha Métrica.
– Guantes de procedimiento.
– Guantes estériles.
– Equipos de fleboclisis.
– Mueble con insumos.
– Espéculos.
– Tubos y frascos para examen.
– Camilla y silla de ruedas para traslados

Indicadores
Número de consultas en 24 horas – Número de ingresos en 24 horas.

B. Manejo del trabajo de parto fisiológico personalizado

Definición

Atención que entrega el equipo que acompañará el trabajo de parto, parto y postparto inmediato, ofreciendo la mejor asistencia técnica según la evidencia disponible.

Objetivos Generales
– Personalizar la atención durante el trabajo de parto.
– Generar un espacio de intimidad, seguridad, autonomía y acogida al interior de la maternidad, donde la mujer y su familia sean reconocidos y tratados como los protagonistas del evento.
– Permitir la evolución fisiológica del trabajo de parto, minimizando las intervenciones (evitar la medicalización).
– Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones que surjan en el proceso.
– Evaluar necesidad de manejo del dolor durante el trabajo de parto, solicitar apoyo por profesional calificado.

Objetivos Específicos
– Mantener en la sala de prepartos un ambiente físico adecuado, brindando privacidad a la mujer, pareja o acompañante.
– Apoyar el rol protagónico de la mujer y su pareja o acompañante durante el proceso.
– Ofrecer acompañamiento continuo.
– Informar permanentemente a la gestante y su pareja o acompañante de todos los procedimientos a realizar.
– Favorecer la toma de decisiones por parte de la mujer.
– Evitar maniobras o intervenciones rutinarias, no justificadas, si el proceso evoluciona fisiológicamente.
– Identificar oportunamente factores o condiciones de riesgo, con respaldo del equipo médico el cual indicará las acciones necesarias para corregirlas.

Procedimientos

Metodología:
– Entregar un trato personalizado y acogedor en un ambiente íntimo y de respeto.
– Informar a la mujer, pareja o acompañante la condición materna y fetal de cada etapa.
– Respetar la elección de la presencia de la pareja o acompañante, según las necesidades de la parturienta.
– Favorecer la participación e integración del padre o persona significativa, motivándolo a ser proactivo durante el proceso, como apoyo para la mujer y para la formación de vínculos seguros con su hijo/a al momento del nacimiento.
– Estimular la comunicación activa entre la mujer, acompañante, y el equipo de salud que asiste el proceso, animarlos a plantear sus inquietudes sobre el trabajo de parto y condición de su hijo/a, así como a participar en la toma de decisiones.
– Permitir que el proceso curse en forma fisiológica.
– Evaluar la presencia e intensidad de dolor y la capacidad de tolerancia de la mujer.
– Estimular que la pareja o acompañante le realice masajes en la espalda y en las piernas.
– Evaluar la condición emocional y afectiva de la mujer e identificar sus necesidades de apoyo psicológico.
– Realizar la valoración de modificaciones cervicales, frente a signos claves de avance evitando exámenes de rutina.
– Pesquisar oportunamente complicaciones y solicitar evaluación médica.
– En el caso de gestantes con patología o distocias, las acciones indicadas corresponderán a la Guía Perinatal vigente.

Descripción del Procedimiento.
– Informar cada etapa del trabajo de parto y su progresión, con el fin de disminuir miedos y ansiedad.
– Ofrecer la posibilidad de baño ducha con agua caliente, según las condiciones de la mujer, para aliviar sus molestias durante el proceso.
– Estimular la deambulación y la adopción de las posiciones más cómodas para la mujer.
– Brindar apoyo físico mediante técnicas que alivian el dolor y la incomodidad del trabajo de parto –métodos no farmacológicos de alivio del dolor– como cambios de posición, masaje, calor, descanso, realizar ejercicios de respiración, relajación y perineales con el balón kinésico, bajo la supervisión de personal capacitado y según tolerancia de la parturienta, deben primar estos métodos (recomendación de la OMS).
– Informar del uso de analgesia peridural, a petición de la parturienta (consentimiento informado).
– Evaluar y acompañar a la parturienta para identificar tempranamente la presencia de riesgo y dar una atención oportuna con el equipo médico.
– Vigilar la condición y bienestar materno:
i. Control de signos vitales –temperatura, pulso y presión arterial– como parámetros básicos cada 4 horas, en mujeres sin patología.
ii. Evaluar necesidades de hidratación y permitir la ingesta de líquidos y comida liviana.
iii. Observar diuresis y vaciamiento oportuno de la vejiga.

– Evaluar la condición fetal a través de:
i. Realizar una monitorización electrónica fetal a toda gestante al inicio del trabajo de parto.
ii. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal con estetoscopio de Pinard cada 30 minutos (antes, durante y después de la contracción) y cada 15 minutos en la etapa desaceleratoria (8 a 10 cm. de dilatación), restringiendo el uso de la monitorización electrónica fetal durante el trabajo de parto, salvo en gestantes de riesgo.

– Evaluar la actividad uterina a través del control manual de contracciones uterinas cada una hora.
– Realizar registros pertinentes, completos.
– Informar a la mujer y su pareja o acompañante, solicitando su consentimiento, sobre todos los procedimientos que se realicen.
– Evaluar el progreso de trabajo de parto:
i. Realizar plan de Atención, según etapa del trabajo de parto.
ii. Evaluar progresión de la dilatación cervical y descenso de la presentación.
iii. Realizar el mínimo de tactos vaginales y con justificación clínica, evitando exámenes de rutina.
iv. Detectar en forma oportuna alteraciones en la progresión del trabajo de parto e informar a médico.
v. No realizar amniotomía de rutina, fundamentar si corresponde, según Guía Perinatal 2003.
vi. Identificar oportunamente la presencia de riesgo, o de complicaciones maternas o fetales, y realizar la intervención más adecuada a la situación; las acciones a realizar serán indicadas por médico gineco–obstetra, de acuerdo a lo señalado en la Guía Perinatal vigente.
vii. No realizar divulsión cervical.
viii. Diagnosticar dilatación completa a través de signos obstétricos y tacto vaginal.

– Con dilatación completa:
i. Trasladar a sala de partos.
ii. Favorecer la continuidad de la atención por matrona durante el trabajo de parto y parto.
iii. No hacer pujar a la madre en forma innecesaria.
iv. Auscultación de LCF cada 15 minutos.
v. Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones.

Alternativas en manejo del dolor en el trabajo de parto y parto (Guía analgesia en el parto)

Aspecto Fundamental en el equipo de salud. Se debe entender que dentro de la fisiología del proceso también se influencia por vivencias, expectativas y entorno sociocultural.
Es Responsabilidad del equipo de salud dar la respuesta más adecuada a la madre sobre el plan inicial en términos de apoyo que recibirá al momento de solicitar alivio del dolor. Se debe favorecer:
– Posibilidad de adoptar posiciones cómodas para ella, deambular si lo requiere.
– Se recomienda masajes por parte del acompañante²⁵, así como también la aplicación de compresas calientes. En ingle, sacro y periné.
– Esquemas respiratorios adecuados.
– Apoyo farmacológico según la disponibilidad de establecimiento.

A. Alternativas no Farmacológicas en analgesia durante el parto.
Según la revisión de la Universidad de Oxford pueden ser clasificadas en:
Técnicas que reducen el estímulo doloroso
Movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante la contracción uterina y descompresión abdominal.
Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos:
Frio/ Calor superficial, inmersión en agua tibia, tacto y masajes, acupuntura y acupresión sin agujas, estimulación eléctrica transcutanea, inyección intradérmica lumbar de líquido estéril, aromaterapia.
Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes:
Orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio–analgesia, bioretroalimentación durante clases prenatales.

De estas técnicas las únicas que poseen evidencia de respaldo son:
– El parto en el agua (con dudas sobre la seguridad del recién nacido).
– Inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto con avalada seguridad y satisfacción usuaria.²⁶ 
– Se recomienda uso de estas técnicas que aunque no tengan evidencia médica disponible sean inocuas. Se debe estimular el desarrollo de protocolos locales según deseo de la madre.

B. Alternativas Farmacológicas en analgesia durante el trabajo de parto

Analgesia epidural²⁷ 
No existe evidencia que utilizada durante el trabajo de parto o el parto tenga efecto en problemas mentales o neurológicos en recién nacidos a largo plazo.
Se recomienda su uso en trabajo de parto activo en la menor dosis posible para no prolongar el periodo expulsivo.

Analgesia Inhalatoria
Se ha demostrado uso de Óxido nitroso 50% con O2 es una alternativa de analgesia moderada eficaz. Sin efectos a corto plazo, no influye en contractibilidad ni en la lactancia.
Se puede asociar a opioides parenterales para aumentar su efecto, pero esto aumenta el riesgo.
Para su uso: instruir sobre efectos de analgesia y que puede haber mareos y/o nauseas. Revisar uso adecuado del método²⁸.

Recurso Humano Medico obstetra – Matrona o Matrón – Médico anestesiólogo.
Técnico Paramédico – Auxiliar de Apoyo.

Rendimientos: Seis horas matrona por período de dilatación o dos gestantes en trabajo de parto simultáneo, por matrona por turno de doce horas.

Sistema de registros
– Los datos obtenidos en cada control, como otras incidencias del trabajo de parto deben quedar consignados en la
– ficha clínica, como también la hora en que se realizó el examen y la identificación del profesional que lo efectuó.
– Partograma propuesto OMS (Friedman modificado), facilita el diagnóstico y manejo oportuno de las anormalidades durante el trabajo de parto.
– Hojas de evolución.

Equipamiento Básico
– Estetoscopio de Pinard – Monitor cardiofetal – Doppler sin imagen.
– Esfigmomanómetro. – Termómetro.
– Mueble con insumos: guantes desechables, jeringas, medicamentos, etc.
– Balón kinésico – Lámparas murales para mantener luz tenue – Ducha caliente.

Indicadores
– Total trabajos de partos, proporción de trabajos de parto eutócicos y distócicos.
– Total trabajos de parto sin conducción oxitócica, proporción de trabajos de parto con conducción oxitócica.
– Total de partos sin anestesia epidural, proporción de partos sin anestesia epidural.
– Tiempo promedio de duración del trabajo de parto en primíparas y multíparas.
– % de gestantes con acompañamiento durante el trabajo de parto por la pareja, familiar o persona significativa.

C. Asistencia personalizada del parto fisiológico (expulsivo, alumbramiento, post alumbramiento)

Parto corresponde al momento en que se produce la expulsión del recién nacido y los anexos ovulares.
Parto Normal tiene comienzo espontáneo, bajo riesgo desde inicio hasta después de alumbramiento.

Características del parto normal:
– Niño(a) nace espontáneamente, presentación cefálica entre 37-42 semanas.
– Después de dar a luz tanto la madre como hijo están en buenas condiciones.
– Es un proceso natural, debe ser asistido con cuidado que requiere, por profesionales calificados expectantes, con mínima intervención y máximo apoyo psicológico y emocional sin intentar modificar la evolución natural. Brindando un espacio de intimidad, seguridad y afectividad.

Se puede reconocer en esta etapa:
– Necesidad de pujar por parte de la parturienta, coincidiendo con dilatación completa el 95% de las veces.
– Sensación de alivio y disminución del dolor.
– Respetar el tiempo necesario según el organismo de la mujer.
– Se debe brindar atención inmediata al Recién nacido asegurando su adaptación y permitiendo interacción precoz con sus padres.

Objetivos Generales.
– Lograr una óptima calidad en la asistencia del parto.
– Que la madre vivencie el nacimiento de su hijo/a en un ambiente personalizado e íntimo, junto a su pareja y/o acompañante, asegurando un apoyo integral que favorezca la evolución fisiológica del proceso.
– Generar las condiciones por medio de las cuales la parturienta recupere un rol protagónico en el nacimiento de su hijo/a.
– Crear un ambiente propicio para que al momento del parto, se fortalezca el proceso de formación del vínculo madre–padre–hijo/a.
– Reconocer y manejar oportunamente las eventuales complicaciones.

Objetivos específicos
– Mantener un ambiente físico adecuado en sala de partos, que reconozca y respete las necesidades de la parturienta y acompañante, favoreciendo la participación de esta última.
– Evitar maniobras o intervenciones.
– Asistir el expulsivo, alumbramiento y post–alumbramiento de acuerdo al enfoque personalizado del proceso, apoyando la iniciativa que asuma la parturienta, manteniendo una conducta expectante.
– Promover la interacción precoz de los padres con su hijo.
– Brindar al recién nacido/a una atención inmediata que asegure su adaptación natural a la vida extrauterina, en estrecho contacto con su madre.
– Realizar intervenciones neonatales que cuentan con respaldo de la evidencia.

Procedimientos:
Metodología
El Equipo que asiste el proceso debe:
– Crear un entorno e intimidad apropiada (ambiente favorecedor del proceso).
– Anticiparse, saber lo que va a suceder.
– No realizar procedimientos rutinarios sin evidencia.
– Facilitar la toma de decisiones, considerando los aspectos culturales.
– Acoger a la mujer y su pareja durante todo el proceso.
– Procurar que el ambiente de la sala de partos sea adecuado.
– Apoyar el rol protagónico de la mujer y su pareja o acompañante, respetando su intimidad.
– Evaluar y acompañar a la parturienta para identificar tempranamente la presencia de riesgo y dar una atención oportuna con el equipo médico.
– Evitar intervenciones injustificadas, realizando intervenciones menores sólo si es necesario (amniotomía), explicando claramente el objetivo de cada una de ellas a la madre y su pareja o acompañante.
– Evitar el uso de la posición supina para el parto, y particularmente la posición de litotomía (con las piernas levantadas), estimular a la mujer que adopte posiciones más verticales, de acuerdo a su preferencia.
– Modificar las camillas tradicionales para los partos normales, considerar el uso de silla o piso adecuado si la madre desea parir sentada; si ella prefiere una cama para el parto, usar una cama de reposo, sin piernas.
– Reconocer y respetar el reflejo de expulsión fetal, el cual se expresa por una necesidad imperiosa de pujar en un momento dado y que la parturienta no puede controlar, (la asistencia de un parto fisiológico no debe interferir este reflejo).
– No dirigir el pujo, la parturienta debe pujar sin estimularla y lo hará por el estímulo fisiológico de la contracción uterina y la presión de la cabeza fetal sobre el piso pelviano, el cual es mayor en posición vertical.
– Proteger el periné siempre que sea necesario.
– No realizar episiotomía de rutina, realizarla sólo si es necesaria – episiotomía restrictiva, según evaluación de elasticidad perineal.
– Estimular la vinculación de madre–padre e hijo/a en el momento del nacimiento y respetar este período por el tiempo necesario, salvaguardando el bienestar del recién nacido/a y de la madre.

Descripción del Procedimiento – Período Expulsivo
– Se sugiere la aplicación de compresas tibias sobre el periné en el período expulsivo y realizar masajes en zona perineal.
– Frente al dolor concentrar a la mujer en esquemas respiratorios adecuados.
– Sugerir a la madre una posición que ayude al avance y progreso. Se aconseja utilizar ejercicio de relajación del piso pelviano, posición cuclillas, sentada, de rodillas, de lado, o la posición que le sea cómoda, evitando la posición de litotomía.
– Preparación del campo obstétrico: aseo del periné según norma vigente.
– La/el profesional que asistirá el parto, procede a lavarse quirúrgicamente las manos y antebrazos vistiéndose luego con ropa y guantes estériles.
– Todo el personal del sector debe ceñirse por las normas vigentes que rigen el funcionamiento de un pabellón quirúrgico.
– Durante el período expulsivo, controlar:
o Estado general de la mujer (presión arterial, pulso, respiración).
o Características de las contracciones y eficacia de los pujos.
o LCF después de cada contracción.
o Progreso del descenso y rotación de la presentación.
o Realizar amniotomía si corresponde.
o Realizar episiotomía solo si se considera necesario; si no está con anestesia peridural realizar infiltración de anestesia local (Lidocaína al 2%).
o La maniobra de Kristeller está proscrita

– En el momento de la coronación, la mujer refiere un aumento de la sensación de dolor. Una vez que emerge la cabeza fetal, evaluar la presencia de circulares de cordón, reducirlas por los hombros o cortar de inmediato el cordón, si no es posible lo anterior.
– Recordar que cuando la presentación corona, ésta emerge gradualmente con cada contracción uterina, se debe proteger el periné para evitar los desgarros, cuando sea necesario.
– Limpiar las secreciones que acompañan la expulsión de la cabeza fetal.
– No rotar la cabeza fetal, este movimiento de rotación el feto lo hace sin ayuda de la/el asistente.
– Esperar la siguiente contracción para que sea expulsado el resto del cuerpo fetal, en el caso que no se haya producido en forma simultánea junto con la cabeza y rotación de hombros.
– Solicitar evaluación médica si se presentan alteraciones.
– Una vez que emerge el/ la recién nacido/a debe ser colocado sobre el abdomen o pecho materno abrigado, en espera de la expulsión de la placenta.
– No seccionar ni clampear el cordón umbilical hasta que deje de latir, con excepción de las indicaciones absolutas, (Rh (–) sensibilizado, Apgar bajo).
– Facilitar el acercamiento del recién nacido/a al pecho materno para el apego.
– Favorecer la expresión de sentimientos y de caricias por parte de la madre y el padre hacia a su hijo/a para la conformación del vínculo.

Período de Alumbramiento
– Identificar la separación de la placenta y asistir el alumbramiento, relajando y guiando a la mujer frente a la
– reaparición de contracciones uterinas; en condiciones normales la placenta se desprende en los primeros 30
– minutos después del parto.
– En el alumbramiento normal se recomienda:
o Colocar una pinza kocher en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar.
o Control de signos vitales, evaluar pérdida de sangre, retracción y altura uterina.
o Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presión del fondo uterino a través del abdomen.
o La placenta se exterioriza por su propio peso, siendo recibida por quien asiste el proceso, quién la hace rotar sin traccionar sobre sí misma, para exteriorizar las membranas.
o Efectuar reconocimiento cuidadoso de la integridad placentaria y de los anexos ovulares (integridad, malformaciones, quistes, número de vasos del cordón), pesarla y consignar este dato en la ficha clínica.
o Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto.
o Estimar volumen de sangre perdida en el alumbramiento, (habitualmente no supera los 350 cc.)
o Realizar sutura de episiotomía o lesión genital (desgarros) si es necesario.

– Informar a la mujer y su pareja o acompañante sobre signos o síntomas esperados en este período.
– Promover nuevamente una instancia de intimidad de la madre, el padre y su recién nacido/a (apego).
– En el período post–alumbramiento inmediato se vigila atentamente el proceso de recuperación de la mujer y los signos que aseguran la normalización del proceso.
– La atención debe considerar los siguientes aspectos:
o Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura, respiración).
o Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y humedad de la piel, grado de con ciencia y conexión con el ambiente, sensación de bienestar y confort.
o Control de retracción uterina (formación del globo de seguridad de Pinard) y del escurrimiento de sangre por los genitales.
o Vigilar episiotomía, si corresponde (hematoma).
o Realizar controles cada 30 minutos, o con mayor frecuencia según el grado de riesgo de cada mujer; solicitar evaluación médica ante la sospecha o presencia de alteraciones.
o Manejo de alteraciones según Guía Perinatal.

– Profilaxis de inercia uterina: uso profiláctico de ocitocina en el tercer estadio del parto en la mujer con riesgo de hemorragia postparto, o incluso con riesgo de perder una pequeña cantidad de sangre.
En el caso de gestantes con patología o distocias claramente fundamentadas, las acciones indicadas corresponderán a las contenidas en la Norma o Guía Perinatal MINSAL vigente. Sin embargo debe considerarse que la gestante de mayor riesgo requiere de mayor humanización.

Recurso Humano
– Médico obstetra – Médico anestesiólogo – Matrona o Matrón – Técnico Paramédico – Auxiliar de Apoyo.
Rendimiento Hora matrona 90 min por parto // 60 min por atención del recién nacido
Concentración: Uno.
Sistema de Registro
– Ficha clínica de partos – Ficha del recién nacido – Libro de partos – Comprobante de Parto.

Equipamiento básico en sala de partos
– Lavamanos – Calefacción – Silla para asistente – Lámparas auxiliares – Mesa auxiliar para parto.
– Silla, cama o piso de parto con arco para posiciones en cuclillas.
– Cama adecuada para el postparto inmediato.
– Ropa para la mujer, camisón y sabanillas (incluidas dos para secar y abrigar al RN).
– Ropa estéril, guantes estériles, mascarillas con protector para ojos (prevención de VIH).
– Pecheras, mascarillas, gorros, guantes quirúrgicos y de procedimientos.
– Mueble con insumos para asistencia de parto normal: cajas de parto con: tijeras, pinzas, ligadura de cordón, caja de sutura, medicamentos, sueros, jeringas, agujas material de sutura, porta agujas, etc.
– Esfigmomanómetro y fonendoscopio – Estetoscopio de Pinard – Doppler sin imagen.
– Cortinas para asegurar privacidad.
– Jarro con agua fresca, vasos.
– Recipiente para basura y solución de cloro para material contaminado (sangre y fluidos corporales), según norma de infecciones intrahospitalarias.
– Receptáculo para material corto punzante.

Indicadores
– Total partos, proporción de eutócicos y distócicos.
– Total partos eutócicos, según modalidad de asistencia: litotomía, vertical (información a nivel local).
– % de mujeres con parto vaginal con episiotomía
– % de mujeres con acompañamiento en el parto por la pareja, familiar o persona significativa.
– Evaluación peso de recién nacidos
– % de recién nacidos con Apgar al minuto y 5 minutos menor a 6

D. Apego precoz
Definición: vínculo afectivo entre Recién nacido y madre, los impulsa a permanecer juntos. Se considera sistema comportamental dedicado a organizar ciertas conductas de acuerdo a sus necesidades, con el fin de la protección y supervivencia. Permite sincronía psicobiológica.

Objetivos Generales
– Favorecer el primer contacto físico y psicológico en la relación madre–hijo/a.
– Concebir al recién nacido como persona con todos sus sentidos desarrollados.
– Apoyar a la mujer y su pareja en el inicio de la crianza.
– Contribuir al éxito de la lactancia materna.
– Favorecer la colonización bacteriana con flora fisiológica.
– Favorecer conductas de apego seguro.

Objetivos Específicos
– Promover la interacción precoz de los padres con su hijo.
– Incentivar la participación del padre en el proceso de apego
– Lograr la termorregulación adecuada en el menor tiempo.

Procedimientos
Metodología
– Entregar inmediatamente al RN sano a su madre, dejándolo sobre su abdomen en contacto piel a piel, cubriéndolo con un paño tibio.
– No seccionar precozmente el cordón umbilical.
– No estimular el llanto del recién nacido.
– No realizar aspiración de secreciones oro faríngeas, ni gástricas.
– Evitar estímulos luminosos y acústicos.
– No intervenir con el proceso de intimidad y apego materno que se establece espontáneamente después del parto.
– El recién nacido establece la respiración a su propio ritmo.
– El RN permanece con sus padres el tiempo que sea necesario, en un ambiente de intimidad.
– Se ofrece al padre vestir a su hijo/a.
– Los procedimientos de atención inmediata del recién nacido, se realizan una vez cumplido este período de apego temprano (deben ser diferidos al menos 60 minutos para no alterar el apego precoz).

Descripción
– Informar del procedimiento a la madre previo al parto, con el fin de motivar y lograr su aceptación espontánea.
– Colocar al recién nacido sobre el vientre materno o colocarlo en brazos de la parturienta, según la posición de esta durante el parto.
– Secado suave del recién nacido.
– Evaluación de las condiciones generales del recién nacido.
– Identificar al Recién Nacido, ver capítulo Atención inmediata del RN (punto 5.4).
– Cubrir al recién nacido con paños tibios.
– Presentación a la madre.
– Ligar y cortar cordón umbilical una vez que haya dejado de latir.
– Colocar al recién nacido sobre el pecho materno en contacto piel a piel.
– Evaluar índice de APGAR al minuto y a los 5 minutos.
– Mantener y vigilar al RN sobre el pecho materno, asistiendo al RN en la búsqueda del pecho, favoreciendo el acoplamiento, incentivando la lactancia.
– Incorporar al padre o al acompañante en el proceso de apego.
– Diferir atención inmediata del RN.
– Enviar al RN con su madre a sala de recuperación: contraindicaciones, ver capítulo Atención Inmediata del
– RN (punto 5.3 – 5.5).

Recurso Humano
– Matrona o Matrón – Técnico Paramédico

Sistema de Registros
– Libro de partos – Libro de inscripción de recién nacido en atención inmediata.
– Ficha Clínica de recién nacido – Ficha Clínica Materna.

Indicadores

– Porcentaje de Recién Nacidos con Apego Precoz realizado, que termorregula en tiempo estimado (a nivel local).
– Porcentaje de Recién Nacidos con Apego Precoz realizado que se amamanta durante la primera hora de vida
– (a nivel local).
– Porcentaje de Recién nacido con Apego Precoz realizado, que al alta han establecido lactancia exclusiva (a
– nivel local).
– Posiciones para la primera etapa del trabajo de parto ( lista completa en anexos)
– Posiciones para la segunda etapa del trabajo de parto ( lista completa en anexos)
– Parto en cuclillas

E. Clasificación de las prácticas en el parto normal
De las prácticas utilizadas en la asistencia del parto normal, un grupo técnico de trabajo de la OMS, perteneciente al Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, agrupa estas prácticas en cuatro categorías, dependiendo de su utilidad, eficacia o su carácter perjudicial, basados en la más rigurosa evidencia científica disponible en la actualidad (1999).

CATEGORIA A

– Un plan personal realizado por la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y si procede a su familia, que determine dónde y por quién será atendido el parto.
– Valoración del riesgo del embarazo durante la atención prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto.
– Seguimiento del bienestar físico y emocional de la mujer durante el parto y el postparto.
– Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto.
– Respeto a la elección informada de la mujer del lugar del parto.
– Proporcionar los cuidados del parto en el lugar más cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible y seguro, y dónde la mujer se sienta más segura y confiada.
– Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto.
– Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto.
– Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer, durante el parto.
– Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.
– Métodos no invasivos, no farmacológicos de alivio del dolor durante la dilatación como el masaje y técnicas de relajación.
– Monitorización fetal con auscultación intermitente.
– Uso único de material desechable y esterilización apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatación y el parto.
– Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.
– Estímulo a evitar la posición decúbito supino durante el parto.
– Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo con el uso del Partograma de la OMS.
– Uso profiláctico de oxitocina en el tercer estadio del parto, en la mujer con riesgo de hemorragia postparto,
– incluso con riesgo de perder una pequeña cantidad de sangre.
– Prevención de hipotermia en el recién nacido.
– Contacto inmediato con la piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia.
– Examen sistemático de la placenta y las membranas.

CATEGORIA B. (Prácticas que son claramente perjudiciales e ineficaces que debieran ser eliminadas)

– Uso rutinario del enema.
– Uso rutinario del rasurado púbico.
– Inserción de una cánula intravenosa profiláctica de rutina.
– Infusión intravenosa de rutina en parto.
– Posición en decúbito supino de rutina durante la dilatación.
– Examen rectal.
– Uso de las pelvimetrías.
– Administración de oxitócicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados.
– Posición rutinaria de Litotomía, con o sin estribos durante el parto.
– Esfuerzos de pujo sostenido y dirigido (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto.
– Masaje y estiramiento del periné durante la segunda fase del parto.
– Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia.
– Uso de ergometrina parenteral de rutina en la tercera fase del parto.
– Legrado rutinario del útero después del alumbramiento.
– Revisión rutinaria manual del útero después del alumbramiento.

CATEGORIA C. Prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema

– Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto (hierbas, inmersión en agua y estimulación nerviosa).
– Amniotomía precoz de rutina en la primera fase del parto.
– Presión fúndica durante el parto.
– Maniobras relativas a la protección del periné y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento.
– Manipulación activa del feto en el momento del nacimiento.
– Administración rutinaria de oxitocina, tracción controlada del cordón o combinación de ambas durante la tercera fase del parto.
– Ligadura y sección precoz del cordón.
– Estimulación de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto.

CATEGORIA D. Prácticas que a menudo se utilizan inadecuadamente

– Restricción de líquidos y alimentos durante el parto.
– Control del dolor con agentes sistémicos.
– Control del dolor con anestesia epidural.
– Monitorización fetal electrónica.
– Llevar mascarilla y batas estériles durante la atención del parto.
– Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realiza más de un asistente.
– Estimulación con oxitocina.
– Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comenzar la segunda fase de parto.
– Cateterización de la vejiga.
– Animar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es casi completa o ya completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por sí misma.
– Rigidez de criterios acerca de la duración estipulada de la segunda fase de parto – como por ejemplo 1 hora, incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa.
– Maniobras de alumbramiento.
– Uso liberal o sistemático de la episiotomía.
– Exploración manual del útero después del alumbramiento.

Referencias

24. Centrado, reblandecido, acortado o borrado.
25. Previa adiestración en periodo pregestacional.
26. Avalado por trabajo canadiense. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford University Press 2000
27. Para más información ver Guía Clínica: Parto con Analgesia 2007.
28. Para más información ver Guía Clínica: Parto con Analgesia 2007.