III. Determinantes sociales en el Proceso reproductivo

A. Introducción
Considerar los condicionantes biopsicosociales en salud es todo un desafío que se ha asumido en las últimas décadas por parte de la salud pro de humanizar las prácticas.
Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) definen como condiciones en que las personas trabajan y viven en un contexto social, que influye en las oportunidades de desarrollar el potencial de salud a lo largo de su vida. Pudiendo identificar condicionantes de salud, inequidades y puntos corregibles.
Determinantes sociales claves que influyen en calidad de vida:
Ingreso y posición socia – Redes de apoyo social – Educación – Empleo – Condiciones de trabajo Entornos físicos –Características biológicas – Constitución genética – Desarrollo del niño o niña y los servicios de salud.
Se deben identificar que hay aspectos psicosociales protectores que favorecen la resilensia y adversidades. Al contrario hay otros de riesgo que pueden iniciar, agravar o prolongar problemas de salud. De ello desprende la oportunidad de influir positivamente en esos factores, fortaleciendo los protectores y disminuyendo los de riesgo. Las políticas de salud están enfocadas en disminución de la brecha de inequidad, promoción del bienestar y prevención de patologías.
Dentro de las políticas públicas el periodo de gestación se considera un eje fundamental para realizar intervenciones, como principales encontramos que Mortalidad Materna – infantil: supone brecha de inequidad socioeconómica frente a lo cual se ha tenido postura de modelos participativos y educativos.
Dentro de los tópicos esenciales de la salud pública en el proceso reproductivo encontramos:
Educación sexual y reproductiva – Maternidad/Paternidad responsables – Regulación de fertilidad.

Determinantes Psicosociales durante la gestación

Se debe reconocer este periodo como una situación de mayor vulnerabilidad biopsicosocial para la mujer, debido a la alta demanda fisiológica. La presencia de factores de riesgo psicosocial durante la gestación aumenta la probabilidad de presentar síntomas físicos, emocionales, conductas de riesgo, maltrato a los hijos, violencia e incluso manifestaciones de enfermedades crónicas.
Se debe tener métodos de detección de factores protectores y de riesgo para así evaluar determinantes biopsicosociales que generen desigualdad en el desarrollo integral del niño antes de nacer e intervenir. Aminorando su impacto y con ello las inequidades sociales a futuro.
Los factores de riesgo deberían ser detectados en la Primera atención prenatal.

Principales factores de riesgo en la gestación:

Evaluación del riesgo Psicosocial durante la gestación
Lo más importante es reconocerlos e intervenir de manera precoz.
Considerar la sensibilidad propia de los temas y la gestante al iniciar la entrevista. Al buscar factores plantee una conversación para ambos. Con actitud respetuosa esperando la respuesta activamente y corrobore si ha comprendido las preguntas que se hacen.

Recordar: Es un proceso voluntario, respete la privacidad, no reaccione de manera explícita. 
Sea positivo, recuerde que presencia de factores de riesgo no es equivalente a daño. Busque factores protectores, identifique recursos de la persona y de su equipo.

Hay factores que sí o sí se deben preguntar:
• Edad ≤17 años 11 meses – Escolaridad igual o menor a sexto básico
• Ingreso a control prenatal después de las 20 semanas – Rechazo al embarazo.
• Ausencia de pareja, aislamiento social
• Síntomas depresivos, antecedentes diagnóstico Psiquiátrico.
• Presencia de Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual
• Uso o abuso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas adictivas.
En presencia de alguno de estos factores elaborar un plan personalizado de trabajo.

Cómo explorar y qué hacer frente cada facto

I. Edad ≤17 años 11 meses:

Consecuencias maternas: Presentan mayor probabilidad de muerte por complicaciones (4-8 veces mayor). Influye en su proceso educativo y así en su plan de vida y desarrollo como persona.
Consecuencias para hijos: Mayor mortalidad infantil, principalmente por bajo peso al nacer. La mortalidad se relaciona inversamente con la edad materna.
Pueden desencadenar problemas afectivos por característica de “no deseado”.

II. Escolaridad de 6° Básico o menos:

Tienen tasas de mortalidad 12 veces mayores.

III. Ingreso a control prenatal después de las 20 semanas

Múltiples razones algunas benignas y otras que hay que indagar dirígidamente: difícil aceptación del embarazo, abuso sexual, violencia de género (se ha demostrado asociación), en caso de sospechar esta última realice la entrevista a solas para mayor confidencialidad y asegure adherencia al proceso además de acompañar en denuncia correspondiente.

Condiciones de riesgo que se deben preguntar y requiere intervención inmediata.

I. Síntomas depresivos

Síntomas depresivos deben estar presentes por lo menos 2 semanas y afectado vida cotidiana.

Preguntas para Pesquisa de Trastornos Depresivos⁷ 
1. ¿Se ha sentido cansada o decaída casi todos los días?
2. ¿Se ha sentido triste, deprimida o pesimista casi todos los días?
3. ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?
Si alguna de estas preguntas tiene respuesta positiva se considera como paciente con síntomas depresivos.
Entre 30-40% de las gestantes presenta síntomas depresivos y/o ansiosos inespecíficos. Estos aumentan la probabilidad de depresión en el postparto.
Síntomas leves – moderados: menor capacidad psíquica y física, sentimiento de incompetencia.
Explore apoyo social, pareja, estabilidad económica, miedos
> Se debe derivar a médico para diagnóstico y tratamiento (es AUGE).

II. Antecedente de depresión u otro trastorno mental

Considerarse un factor de riesgo importante, evaluar la actitud de la persona respecto a la enfermedad y estado de su tratamiento. Principalmente se deben evitar descompensaciones.
Clarifique la importancia del tratamiento, contacte al equipo tratante, realice visita domiciliaria para fortalecer vínculos.

III. Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual

Es la expresión máxima de inequidad de género, el primer paso es que las mujeres tomen conciencia de la situación y quieran ser ayudadas. Esto se logra a través de la información y de la pesquisa dirigida, buscando signos de daño físico o psicológico.
Es un riesgo para la salud tanto de la madre como del hijo. Es frecuente que si hay violencia durante un embarazo se intensifica en la gestación.
Desde el año 2004 existe el “programa de atención integral para mujeres que viven violencia intrafamiliar en establecimientos de atención primaria”. Orientado a detectar violencia en consultas de salud espontáneas donde se realiza una evaluación integral y una intervención para fortalecer recursos personales y relacionales para su protección.
Se recomienda de rutina: Preguntar sobre conductas de dominancia de la pareja, de humillación, celos patológicos, intimidación y amenazas.
– ¿Su pareja le ha dicho que no debería estar embarazada? ¿Le dice que usted no sirve para nada?, ¿Le habla fuerte o con malas palabras?, ¿No la deja hablar con amigas?;
¿Controla sus actividades?; ¿La amenaza?, ¿Controla el dinero que usted gasta?, ¿La obliga a tener relaciones sexuales aunque no quiera?, ¿La golpea, empuja, le tira el pelo?

En caso de sospecha, evaluar riesgo vital. Luego acoger, contener, orientar empáticamente sobre posibles cursos de acción y ante riesgo inminente y falta de red de apoyo notificar a
Fiscalía solicitando medida de protección o derivar a casa de acogida⁸.
La decisión final de recurrir a la justicia es de la mujer, en el caso de <18 años, debe informarse a la dirección del consultorio u hospital para comunicar a Fiscalía.

IV. Consumo problemático y/o dependencia a tabaco, alcohol u otras drogas.

Cambios fisiológicos de la gestación (vómitos, cambio en gusto y olfato) hacen que disminuya el consumo de tabaco, alcohol y drogas de manera espontánea. Habitualmente sólo es necesario entregar información y refuerzo activo.
Sin embargo hay grupos que siguen consumiendo o incluso consumen más.
Indagar sobre hábitos: con preguntas de varias maneras y repetidas pero con diferente formulación, no criticar ni enjuiciar su consumo.
En caso de tabaco; probablemente una intervención breve orientada a aumentar la ambivalencia del consumo asociado a búsqueda de alternativas puede ser efectivo.
En caso de alcohol y drogas; se debe motivar la abstinencia. Se requiere conocer las motivaciones y apuntar a un cambio.
Si la mujer tiene 16 o más puntos en el AUDIT, se auto medica con y/o consume drogas ilícitas se debe hacer motivación y derivación a un programa de atención de alcohol y drogas⁹.

V. Ausencia de pareja

Es predictor de síntomas depresivos durante 2°-3° trimestre de gestación y en postparto.
Hay situaciones esperables en la pareja como distanciamiento sexual, sensación de falta de apoyo.
Se estima en chile 2 de cada 10 mujeres experimenta abandono o disfunción considerable de su relación de pareja.
Si la mujer no tiene pareja: averiguar fuentes de apoyo en todos los ámbitos y círculo social, informe sobre sus derechos y como acceder a estos.
Si la mujer tiene pareja: indague su funcionalidad previa y actual. Proponga involucrar a la pareja y evaluar soluciones en conjunto.

VI. Otros condicionantes Psicosociales

a) Apoyo social: Ayuda a enfrentar condiciones de riesgo con menor impacto a la salud. Es importante la efectividad y calidad de esta. Considerar caso especial a inmigrantes e indígenas.
Si la mujer posee redes, refuércelas y si no posee favorezca autoestima personal e intente incentivarle a unirse a una red, busque alguna persona en su entorno que pueda ser importante y de información de grupos de gestantes en la comunidad.

b) Capacidad de enfrentar eventos estresantes: evaluar estrategias para afrontar estrés, en aquellas mal adaptativas son frecuentes somatizaciones y gestosis¹⁰. Así como también las conductas riesgosas para la salud y de consumo.
Colabore a resolver dudas y oriente para disminuir el estrés, apóyese en red de apoyo y técnicas o actividades de reducción del estrés.
c) Nivel socioeconómico: nivel bajo se asocia a mayor morbilidad, es un factor de riesgo no modificable por sí mismo, pero se puede compensar con intervenciones del equipo de salud y debe ser considerado.
Ayude a explorar estrategias de ahorro y manejo de dinero, facilite acceso a programas de apoyo social en conjunto a trabajadora social.
d) Sentimientos acerca del embarazo: Indagar sobre ambivalencia o sentimiento de rechazo activo. Ya que es un factor de riesgo poderoso para conductas de maltrato intrauterino además de aislamiento social.
Motive a hablar de sentimientos sin juzgarlos, hacer ver lo común de estos, informe sobre alternativas como adopción. Indague sobre depresión, violencia y considere visita domiciliaria.
e) Autoestima: especialmente en primerizas se da ansiedad por el cuidado infantil, con inseguridad sobre sus habilidades maternas, lo cual puede llevar a frustración y posteriormente a maltrato infantil.
Explore sentimientos positivos y felicite, explore sobre inseguridad, favorezca identificación de conductas positivas y la autopercepción, incluya en grupos de educación para el desarrollo de habilidades de cuidado.

Referencias

7. Guía Clínica Tratamiento de personas con Depresión. Pág. 6. MINSAL 2006
8. Para más información investigar programa de atención integral para mujeres que viven violencia intrafamiliar en establecimientos de atención primaria
9. Es una garantía auge para personas menores de 20 años con consumo perjudicial y dependencia de riesgo bajo o moderado a alcohol y/o drogas.
10. Prolongación de molestias más allá del primer trimestre