Cambios fisiológicos del embarazo

Temas a tratar : Semiología de los cambios fisiológicos cutáneos, metabólicos, respiratorios, circulatorios, gastrointestinales, urinarios, hematológicos, genitales y mamarios durante la gestación; en especial relacionados con las distintas etapas del embarazo.

MODIFICACIONES GENERALES

Las modificaciones generales del embarazo responden a 3 eventos :

-        Alto nivel de hormonas como estrógenos, progesterona y hCG

-        Mayor demanda metabólica impuesta por el feto

-        Adaptación del organismo materno a requerimientos fetales

Sistema circulatorio

Corazón

-        Aumento progresivo del volumen cardíaco a partir de las 14 semanas, se estabiliza a las 36 semanas, llega a aumentar 75 ml.

-        Aumento de la sombra cardíaca, sin hipertrofia del órgano

-        Cambio de posición, se desplaza arriba, al lado izquierdo y hacia delante.

-        Existe un soplo funcional  que se debe a la acodadura de grandes vasos, aumento de la turbulencia de la sangre por desviación de esta, disminución de la viscosidad y aumento de la velocidad de circulación.

Vasos sanguíneos

-        Aumento de la permeabilidad vascular

-        Desarrollo de vasos a nivel de órganos específicos (útero, mamas)

-        Disminución de la resistencia periférica, por acción de la progesterona.

Gasto cardíaco

-        Aumento del gasto cardíaco en reposo, por disminución de la presión arterial y resistencia periférica, y aumento del volumen sanguíneo, peso materno, y metabolismo basal.

Volemia

-        Aumenta al término, llegando hasta un 45% para satisfacer las demandas del útero hipertrofiado vascularmente, proteger a la madre y el feto de efectos adversos del retorno venoso, y proteger a la madre de pérdidas hemáticas en el parto.

-        Con relación a la volemia esta presenta una evolución particular durante la gestación, comienza a aumentar durante el primer trimestre, (10 semanas) se incrementa este aumento en forma más rápida durante el segundo trimestre lograr máximo a las 30 semanas y luego su aumento es más lento durante el tercer trimestre alcanzando una meseta alrededor de las 32a semanas.

Volumen minuto

-        Aumento de 4.5 L/min a 6 L/min a las 20 a 32 semanas de gestación.

-        Frecuencia cardíaca aumenta de 70 hasta 85 lat/min.

Presión arterial

-        PA es menor que las mujeres no gestantes hasta las 28-30 semanas

-        Baja leve hasta las 20 semanas, entre 20-34 semanas baja importante, y luego recupera valores previos a la gestación.

-        PAM no se modifica

Componentes sanguíneos

Eritrocitos:

-        Volumen medio aumentado

-        Hiperplasia moderada (evidente a nivel medular)

-        Elevación de la eritropoyetina

-        Concentración de hemoglobina, hematíes y hematocrito disminuido.

-        Hb 12 gr/100ml frente a 13-14 gr/100ml

-        Hto <35-36% frente a 39-40% por hemodilución

Elementos de la coagulación

-        Fibrinógeno aumenta 50% llegando a 450-600 mg/ml, lo que determina un aumento de la velocidad de sedimentación.

-        Factores de coagulación que aumentan: Factor VII, VIII, IX, X, II.

-        Factores de coagulación que disminuyen: Factor XI, XIII.

-        Hay disminución de los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S).

-        El aumento de fibrinógeno sumado a la disminución de actividad fibrinolítica, lleva a predisposición de formación de trombos.

-        Plaquetas aumentan de 250.000 a 500.000-600.000 /ml

-        Tiempo de sangría no cambia

-        Protrombina aumenta

-        Leucocitos aumentan entre 5000 y 12.000 /ml.

SISTEMA RESPIRATORIO

Se presentan modificaciones desde la semana 20:

-        Elevación del diafragma 4 cms

-        Volúmenes respiratorios :

  • Aumento del volumen minuto respiratorio
  • Aumento de la ventilación alveolar
  • Aumento del volumen corriente
  • No se modifica capacidad vital

-        No se modifica la frecuencia respiratoria

-        Existe hiperventilación

-        pCO2 es menor hasta 31 mm de Hg, por efecto de la progesterona en el centro respiratorio

-        Respiración de predominio costal

 

SISTEMA URINARIO

Riñón

-        Estructura histológica NO cambia

-        Flujo sanguíneo renal aumenta de 300 a 1400 ml/min

-        Flujo plasmático renal aumenta 200 a 800 ml/min y desciende 8-12 semanas previo al parto

-        Velocidad de filtración glomerular aumenta 140 ml/min, desde las primeras semanas, disminuye al final de la gestación.

-        Debido a la hemodilución, y con ello, disminución de la presión oncótica, se genera aumento de la depuración de urea, creatinina y ácido úrico.

-        Aumento de filtración de agua, sodio, glucosa, aminoácidos, yodo, ácido fólico, pero aumento de la reabsorción tubular.

Uréteres

-        A la semana 19 se dilatan, desplazan lateralmente, más el derecho.

-        Unión con vejiga menos aguda.

Vejiga

-        Hiperplasia e hipertrofia del tejido muscular

-        Aumento del tejido conectivo

-        Edema y congestión

-        Elongación y ensanchamiento de la base del trígono

-        Piso se hace más cóncavo, aumento de orina residual

-        Existencia de incontinencia vesical y poliaquiria.

Uretra

-        Se alarga y ensancha por tracción del epriné

Orina

-        Disminuye diuresis progresivamente

-        Existe efecto postural

-        Disminuye densidad urinaria

-        Sedimento de orina no se altera

SISTEMA DIGESTIVO

-        Cambio en la posición del estomago y apéndice por crecimiento del útero

-        Cambio en tono y motilidad intestinal, relajación por efecto de la progesterona y disminución de la motalina, que son la causa de síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo.

-        Se prolonga tiempo de vaciamiento gástrico e intestinal

-        Presenta pirosis, por reflujo gastroesofágico, debido a que disminuye el tono del esfínter esofágico inferior.

-        Hiperemia a nivel de encías

-        Hemorroides

Hígado

-        No presenta cambios histológicos

-        Flujo sanguíneo hepático no aumenta

-        Existe una sobre actividad funcional sin procesos degenerativos

-        Gran metabolización de bilirrubina que inicia a la semana 17

-        Estrógenos inhiben a la glucoroniltranferasa, lo que altera la conjugación de la bilirrubina

-        Aumenta la función colesterinica con lo que aumenta el colesterol

-        Aumenta la actividad antitóxica, neutralizando tóxicos de origen materno

-        Se intensifica la función hemolítica aumentando liberación de hierro y sus reservas

-        Aumenta el nivel de enzimas hepáticas como fosfatasas alcalina y transaminasas

Vesícula biliar

Presenta atonía y distensión, espasmos del esfínter de Oddi que dificulta la excreción de bilis.

Páncreas

-        Actividad aminolítica no se altera

-        Actividad proteolítica y impolítica disminuye levemente, aumentan islotes Langerhans por lo que secreción de insulina aumenta.

-        En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina, en respuesta al lactógeno placentario, que las mujeres normales suelen compensar con mayor liberación de insulina.

SISTEMA NERVIOSO

-        Alteración del sueño, insomnio, somnolencia

-        Presencia de neuralgias, cefaleas, parestesia, calambres, vértigo, lipotimias

-        Aparecen nauseas y vómitos matutinos

-        Exacerbación de órganos de los sentidos, gusto y olfato por mayor vascularización

-        No se presentan trastornos psíquicos normalmente

SISTEMA ENDOCRINO

Hipófisis

-        Adenohipofisis aumenta de tamaño y vascularización

-        Exacerba secreción de ACTH, Somatotrofina y Tirotrofina

-        Prolactina aumenta hasta 10 veces responde a estímulos estrogenicos, función mediar síntesis lactoalbumina

Tiroides

-        Hipertrofia generalizada desde 13° semana, coincidente con aumento de metabolismo basal

-        Aumento de temperatura en gestante

-        La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de la proteína transportadora de hormona tiroidea (TBG). T4 libre se mantiene en rangos normales.

Paratiroides

-        Presenta hiperfunción en respuesta a la demanda fetal de calcio, lo cual permite la movilización de calcio desde reservas maternas.

-        Existe producción de ACTH placentaria, que estimula la producción de cortisol, pero al mismo tiempo, los estrógenos aumentan la proteína transportadora de esteroides (CBG), por lo que el cortisol se mantiene en rangos nromales.

Suprarrenales

-        Aumentas células cromafines y secreción de adrenalina y noradrenalina

-        Aumento de secreción de glucocorticoide y andrógenos

Estrógenos

La evolución de concentración es lenta y creciente a medida que progresa el embarzo, llega a su peak entre las 34-36 semanas y sus niveles no decaen hasta después del parto. Sus funciones :

-        Permiten crecimiento uterino y mayor vascularización

-        Sensibiliza fibras uterinas en trabajo de parto al aumentar la actomicina

-        Favorece actividad contráctil al cambiar propiedades bioeléctricas

-        Aumenta elasticidad y vascularización en vulva y vagina

Progesterona

Tiene 3 orígenes, primero el cuerpo amarillo, luego la placenta a nivel de las células sinciciales del trofoblasto, y también se cree que podrían estar involucradas las suprarrenales. Alcanza niveles creciente durante la gestación, llegando a su peak a la semana 32-34, para luego mantenerse constante, y decae sólo después del parto.  Entre sus funciones se encuentran:

-        Mantiene en reposo al útero gravídico

-        Inhibe la ovulogenesis en ovario

-        Produce hiperplasia e hipertrofia de  mamas

* Cabe destacar que los niveles de estrógenos siempre aumentan por debajo de los niveles de progesterona hasta la semana 34-36, momento en el que los estrógenos sobrepasan los niveles de progesterona, lo que se mantiene hasta el momento del parto.

Gonadotrofina coriónica (HCG)

Es la hormona propia de la gestación, que es generada en las vellosidades coriales. Su nivel se mantiene alto hasta las 7-8 semanas, en que alcanza su peak; luego decrece hasta la semana 17, en donde se mantiene en una meseta hasta el momento del parto.

Su rol es la de estimular al cuerpo amarillo en la producción de estrógenos y progesterona. 

Lactógeno placentario

Es una hormona producida por la placenta, se cree que facilita el crecimiento fetal, al permitir la disponibilidad de nutrientes, entre ellos, la glucosa.  Es la hormona que se cree responsable que la resistencia periférica a la  insulina durante la gestación.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

-        Aparece lordosis progresiva y característica para compensar posición del útero

-        Desplaza centro de gravedad hacia atrás

-        Mayor movilidad de articulaciones sacro ilíacas, sacrocoxigeas y púbica.

PIEL Y TEGUMENTOS

-        Pigmentación evidente aumento y constituye elemento diagnostico

-        Pigmentación presenta distribución característica, ubica en cara, frente, pómulos, alas de nariz, cloasma gravídico

-        Presenta mamas, nivel pezón areola secundaria

-        Pigmentación de cicatrices

-        Aparece línea parda, constituye signo del embarazo

-        Pigmentación de genitales

-        Responden a efectos de la hormona melanóforo estimulante que aumenta sus niveles en el II trimestre de gestación, y al efecto inductor melanogénico de los estrógenos.

-        Aparecen estrías, que se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen,  los mayores niveles de corticoesteroides que disminuyen la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis. Son irreversibles.

-        Aparece hipertricosis e hiperhidrosis, mayor secreción de glándulas sebáceas

-        Presenta dermografismo, enrojecimiento transitorio

-        Prurito generalizado y localizado a nivel de genitales

-        Son frecuentes las telangectasisas aracnoideas (entre el 2do y 5to mes de embarazo), especialmente en la parte superior del tórax, cara, que suelen desaparecer en la primera                    semana postparto.

-        Eritema palmar, que aparece en el primer trimestre y desaparece en la primera semana post parto.

MODIFICACIONES METABÓLIAS

Metabolismo del agua

El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este volumen se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto- placentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular.

Metabolismo protéico

El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingestión adecuada de lípidos e hidratos de carbono.

Metabolismo lipídico

Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación; caracterizado por elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos; la fracción LDL es la que más aumenta.

Metabolismo de los carbohidratos

Se ha descrito que el embarazo es potencialmente diabetogénico, es decir se altera el equilibrio entre la producción y disposición de los carbohidratos y la acción de la insulina. Si bien como ya se dijo existe una mayor producción de insulina por el Páncreas, ésta también está sujeta a la acción de enzimas como la Insulinasa producida a nivel placentario y del Lactógeno Placentario. Ambas sustancias llevan a que se presente una resistencia a la acción periférica de la insulina. Se suman a esta acción diabetogénica los Estrógenos, la Progesterona y el Cortisol.

Metabolismo del calcio

La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida; la hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3.

Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su suplementación.

Metabolismo del fierro

En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro semanas del embarazo.

El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación.

Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al día.

MODIFICACIONES LOCALES

Mama

-        Hipertrofia:  Aumento de volumen temprano se tornan mas turgentes y mas pesadas (entre 5º y 8º semanas) y hasta las 20 semanas.

-        Se denota debajo de la piel LA RED VENOSA DE HALLER

-        Aumento franco de la pigmentación de la areola mamaria y pezón

-        Aparición de AREOLA SECUNDARIA

-        Acentuación de los CORPÙSCULOS DE MONTGOMERY (ò de MORGAGNI)

Útero

-        Tamaño y Volumen: aumenta 24 veces.

-        Capacidad: aumenta unas 500 veces, alcanza de 4 a 5 litros.

-        Peso: aumenta de 60 gramos a 1 kilo.

-        Dimensiones: altura, ancho, antero posterior (23 a 24 centímetros)

-        Espesor: aumenta por hipertrofia hasta unos 2,5 ò 3 centímetros.

-        Formación del segmento uterino

En las primeras semanas del embarazo, el útero tiene forma de pera invertida.

Entre las semanas 7-16 es asimétrico debido a que el sitio de inserción placentaria crece más rápido que el resto. (se puede palpar con el signo de Piskacek)

Después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide.

Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino se reblandece. (signo de Hegar)

       -Cuello uterino:

                              Cambio de consistencia, REBLANDECIDO (desde inicio de la gestación)

                              Coloración, VIOLÁCEA (desde inicio de la gestación)

                              CAUSAS:  aumento de la vascularización- edema- hiperplasia e hipertrofia del tejido cervical.

                              HIPERSECRECIÓN de las glándulas cervicales lo que da como resultado un conglomerado mucoso que permanece hasta antes del parto.

                              Posición, se CENTRALIZA a medida que se acerca el parto.

                              LONGITUD, hasta los 3 a 5 centímetros

       -Formación del segmento inferior: Por definición el segmento es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello uterino, es decir el istmo, el cual se adelgaza y distiende en los últimos            momentos de la gestación y durante el parto.  Muchos autores consideran que el segmento se origina del istmo, siendo  una sola concepción los dos,  y la transformación corresponde           a un evento exclusivo de la gestación. Sus límites son hacia abajo el orificio interno del cuello, hacia arriba el anillo de contracción de Bandl.

        Este segmento comienza a formarse a partir del 4° mes de gestación, intensificando sus cambios anatómicos al 6° mes en las primigestas y en  el parto en las multíparas.

        En relación a su constitución muscular , las fibras espiraladas que conforman el istmo  y que a este nivel son horizontales, se tornan totalmente verticales, no existen cambios                     histológicos a nivel de la capa muscular del segmento.

        La constitución anatómica del segmento presenta las siguientes características:

        -  La capa peritoneal es laxa  y marca  el límite superior de él.

       -  La capa muscular presenta las mayores modificaciones, la desaparición de la capa media espiralada produce un acentuado adelgazamiento, en franco contraste con el espesor del                 cuerpo uterino.

       -  La capa endometrial posee las mismas características deciduales que el resto de la cavidad uterina, sin embargo su formación glandular es escasa.

       Todos los cambios que se advierten en el segmento tienen como función aumentar su capacidad para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior.

Vulva y periné

Presenta HIPERTROFIA de los Labios Mayores y Menores; se hacen prominentes las CARÚNCULAS.

Se produce hiperema en la piel, mucosa, y músculos del periné y la vulva. 

La vagina se pone de color violeta/cianótica (signo de Chadwick)

Los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino (signo de Noble-Budin)

Las VÁRICES son frecuentes.

Se acentúa la PIGMENTACIÓN

Se produce IMBIBICIÓN del intersticio, hiperplasia del tejido elástico, relajación de los músculos pélvicos (Elevador del Ano)

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