55- UROGINECOLOGIA
23/10/2016
Puntos a Evaluar
- Anatomía del piso pélvico
- Definición, clasificación, diagnóstico y manejo inicial del prolapso uterino y la incontinencia urinaria
- Nivel: ++
Son patologías en aumento, principalmente por envejecimiento de la población y la epidemia de obesidad. Si bien no amenazan la vida afectan de forma importante la calidad de vida.
Anatomía del Piso Pélvico
Ver 1 – Anatomía
Prolapso genital
Definición
Es la herniación de órganos pélvicos o intraabdominales hacia o a través del introito.
Anatomía
El soporte de los órganos pélvicos depende del soporte apical, lateral y distal de la vagina además de la fuerza muscular e integridad del piso pélvico (m elevador del ano). Entonces, la vagina se sostiene por un sistema de fascias que son divididas esquemática por Delancey en 3 niveles
Las estructuras herniadas dependerán de la “pared” vaginal que se encuentre comprometida.
- Nivel I: unión entre el ápex vaginal y los ligamentos uterosacros. Es el nivel más alto e incluye al cuello uterino.
- Compartimento apical. Una falla en este nivel puede provocar
- Histeroceleprolapso de la utero a través de la vagina
- Colpoceleprolapso de la cúpula vaginal a través de la vagina en pacientes histerectomizadas.
- Enteroceleprolapso una hernia (propiamente tal) con asas intestinales a través de la vagina
- Compartimento apical. Una falla en este nivel puede provocar
- Nivel II: incluye la unión de la vagina (paredes anterior y posterior) al arco tendinoso de la fascia pélvica, y el sostén inherente de la capa muscular de la vagina.
- Compartimento Anterior
- Cistocele: prolapso de la vejiga a través de la vagina
- Uretrocele:prolapso de la uretra a través de la vagina
- Compartimento Anterior
- Compartimento Posterior
- Rectocele:prolapso del recto a través de la vagina
- Nivel III: se compone de la fijación de la pared vaginal anterior a la sínfisis del pubis y la pared posterior a al cuerpo perineal, es el más bajo, a nivel del introito.
Sin embargo la nueva evidencia apunta a que se debe entender la vagina como un todo, por lo que esta división seria puramente pedagógica, y la mayoría de las veces el compromiso no se restringiría a un solo compartimiento.
Prolapso completo prolapso de todas las estructuras.
Epidemiología
Entre un 27% – 98% presentaran algun grando (aunque sea minimo) de prolapso alguna vez en su vida. Sin embargo la mayoria son asintomáticos, sobretodo cuando permanecen dentro del canal vaginal. entonces, las mujeres que presentaran sintomas por prolapso genital son el 3 – 6%.
Se sabe poco sobre que factores lo causan, pero se han descrito varios factores de riesgo
- Laxitud de los elementos de sujeción
- Edad avanzada: aunque no es neceario tener edad avanzada para presentar un prolapso, estos son habituales en este grupo etario por desgaste del colágeno y otros elementos que deberían mantener sujetas las estructuras pelvianas
- Enfermedades del colágeno (Marfán)
- Hipoestrogenismo con atrofia genital
- Trauma del Piso Pelviano
- Multíparidad: el parto vaginal es uno de los FR más descritos.
- Otras factores obstétricos: parto instrumental, macrosomía, segunda etapa prolongada.
- Aumento crónico de la Presión Intra Abdominal (PIA)
- Obesidad (o sobrepeso)
- Otros: Historia de estreñimiento, tos crónica y tabaquismo.
Clasificación
Existen dos “métodos” para clasificar el prolapso, según su grado de progresión. Sin embargo, hoy se acepta que es un proceso dinámico, que no todos los prolapsos van progresando conforme pasa el tiempo, y que algunos sufren regresión.
- Clásico: practico y fácil de usar, pero subjetivo y no es muy útil para investigación científica
- Leve (grado I):sobre el introito
- Moderado (grado II):en el introito
- Severo (grado III): sobrepasa el introito
- Procidencia genital: grado máximo de prolapso, en el que sobresale el recto, la vejiga y el útero esta completamente afuera
- Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q): es una clasificación metódica y objetiva, compleja pero útil para la investigación, en la que se consideran y miden (con regla) en Valsalva 9 puntos de reparo, en relación al himen.
- Existe una versión del POP-Q simplificada y validada que se ha propuesto, con solo 4 mediciones y clasifica el prolapso en 4 “estadíos”
- Prolapso hasta > de 1cm sobre el himen
- Prolapso a ≤1cm sobre o bajo el himen
- Prolapso a >1cm bajo el himen
- Eversión vaginal completa o procidencia uterina
Diagnóstico
El diagnóstico es escencialmente clínico, sin embargo, la mayoría de los prolapsos no dan síntomas, sobre todo si están por sobre el introito. Estos síntomas pueden agruparse en:
- Defecatorios: obstrucción, estreñimiento, urgencia e incontinencia anal.
- Urinarios: obstrucción miccional, urgencia, incontinencia urinaria, la hidroureteronerosis por acodamiento del uréter en cistoceles es grave por riesgo de insuficiencia renal post-renal, pero es infrecuente.
- Herniación: sensación de peso vaginal, tumor que protruye en la vagina, necesidad de inmovilización manual durante valsalva, erosión y sangrado del prolapso e hiperqueratinización.
Cuando los síntomas urinarios o defecatorios aparecen sin los de la herniación propiamente tal, sospechar otra causa.
El examen físico se realiza en posición de litotomía donde se observa el introito durante la maniobra de valsalva para objetivar la protrusión de los órganos pelvianos. Luego se objetiva la pared comprometida mediante la especuloscopía, donde se inspecciona cada pared por separado y de forma secuencial.
Si no existe una correlación clara con los síntomas se repite el examen con la paciente de pie. Sin embargo la correlación clínico-anatómica no suele ser directa.
Manejo Inicial
La decisión y el tipo de manejo que se realizará depende de la progresión del prolapso, de los síntomas y su repercusión en la calidad de vida de la paciente y de las expectativas de la paciente.
- Pacientes asintomáticas u oligosintomaticas sin gran repercusión en calidad de vida
- Estadios 1 y 2: manejo expectante
- Estadíos 3 y 4: control regular para ver si aparecen o se agravan los síntomas
- Siempre dar tratamiento si existe osbtruccion defecatoria o miccional o hidroureteronefrosis.
- Pacientes sintomáticas (compromiso de la calidad de vida): Ofrecer tratamiento
La base del tratamiento médico y muchas veces la primera línea corresponde la utilización de pesario vaginal, que son estructuras de silicona, muchas veces mas grandes que el introito que se sitúan en la vagina para “atascar” el prolapso y producir de esta forma la mejoría clínica.
Existen múltiples formas, pero se utilizan 2 por la evidencia que los avala. Estos son el Anillo con Apoyo y el Gellhorn.
Otra estrategia muchas veces utilizada consiste en buscar mejorar la musculatura pelvica mediante kinesioterapia y el trofismo de la mucosa con estrogenos topicos.
El tratamiento quirurgico estara indicado cuando existan sintomas y este dependerá de si la paciente quiere volver a tener sexo (vaginal).
- Colpocleisis: consiste en “amputar” la vagina, se realiza por vía transvaginal y tiene alto éxito con pocos riesgos, siempre y cuando la mujer no quiera tener sexo nunca más.
- Cirugía reconstructiva: busca restituir la anatomía. Hay poca evidencia al respecto
- Recosntrucción tradicional: 1/3 tendra que repetir la cirugía, en promedio 12 años después.
- Nuevas técnicas: ocupan nuevas tecnologías, tiene mejores tasas de éxito con mayor riesgo operatorio.
Según el tipo de defecto se disponen de distintos procedimientos.
- Cistocele : colporrafia anterior con o sin malla. Se diseca la vagina por anterior hasta encontrar la fascia con su respectivo defecto, para luego proceder a repararla. En caso de que no se encuentre se puede dejar una malla, similar a la de las hernias abdominales
En algunas pacientes con defectos de pared anterior, al fijarr el prolapso pudieran desarrollarse sintomas de incontinencia si es que no estaban ya presente, lo que se le debe explicar a la paciente. En algunos centros se realizan ambas cirugías a la vez.
- Rectocele: colporrafia posterios o malla
- Prolapso completo: histerectomia via transvaginal y colporrafia anterior y/o posterior
- Histerocele o colpocele: promontofijación con malla (sacropexia). Se fija el cuello al promontorio mediante una malla que se fija a la cupula y luego se clava al sacro con clavos de titanio.
Incontinencia Urinaria
Definición
Perdida involuntaria de orina, antes se exigía además que generara un problema social o higiénico, y que pudiera demostrarse objetivamente.
Es una enfermedad muy prevalente, especialmente en mujeres mayores (12 – 43%), aunque también puede aparecer en mujeres jóvenes y hombres.
Enfrentamiento
Lo primero es identificar algunos factores “predisponentes” que facilitan el desarrollo de incontinencia urinaria que pudieran ser modificables, mejorando los síntomas. Estos son tabaquismo, obesidad, ITU, ingesta aumentada de líquidos, algunos fármacos, malnutrición, edad avanzada y déficits cognitivos.
En la anamnesis es importante preguntar por:
- Inicio y duración
- Patrón: diurno nocturno, continuo, ocasional
- Fármacos: anti Ach, bloqueadores alfa-adr, diuréticos, sedantes, opioides.
- Tipo: con urgencia, durante esfuerzos, de forma continua, formas mixtas.
- Antecedentes obstétricos y quirúrgicos.
El examen físico, que debe ser completo, debe ser minucioso en los órganos pélvicos, el tono del esfínter anal y el examen neurológico de la zona.
La uretra se examina mediante las siguientes pruebas. Estas se sustentan en que, en una paciente normal, la uretra descansa sobre una “hamaca” constituida por los ligamentos pubouretrales, músculos pubococcigeo y la pared vaginal anterior. Al aumentar la presión intrabdominal, aumenta la presión sobre la vejiga, pero no se escapa la orina ya que esta presión “aplasta” la uretra en contra de la hamaca, impidiendo la salida de líquido. Cuando las estructuras del piso pélvico se encuentran laxas, este mecanismo no funciona y clínicamente lo que observamos es hipermovilidad uretral
- Q-tip test: se introduce en la uretra una tórula de algodón, previamente lubricada con gel de lidocaína, hasta que quede bien sujeta. Se le pide a la paciente que realice la maniobra de valsaba y se observa el movimiento de la tórula. Si este es mayor a 30° indica que existe un deterioro del piso pélvico como esfínter vesical.
- Marshal-Booney: primero se le pide a la paciente que realice una maniobra de valsalva para objetivar la incontinencia, luego, usando dos dedos y a través de la vagina se reposiciona la uretra sin colapsarla, se le pide a la paciente que realice valsalva nuevamente. Si no hay escape de orina indica que la IU se debe al mal posicionamiento de la uretra per debilidad de las estructuras del piso pélvico, y es un buen indicador de evolución exitosa post cirugía.
Además, se usan métodos de estudios específicos, como lo son:
- OC + UC: descartar ITU
- Cuestionarios estandarizados
- Cartilla frecuencia volumen
- Residuo post miccional
- Urodinamia: mediante una sonda uretral y una rectal, se mide la presión intraabdominal, la presión vesical y la presión que ejerce el musculo detrusor. Permite diagnosticar la hiperactividad del detrusor y otras patologías. Mediante la inyección de agua se puede objetivar el umbral de urgencia, de sensación de llenado, etc…
Clasificación
Los tipos de incontinencia urinaria se clasifican según el momento en el que se produce la perdida involuntaria de orina, este distinción tiene de base distintos mecanismos fisiopatológicos finalmente provocarán la incontinencia.
Sin embargo, no es raro que coexista más de un tipo, en lo que se denomina incontinencia urinaria mixta.
La urgeincontinencia aparece en gente más joven, pero con el paso de la edad va aumentando la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y la mixta.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
La pérdida de orina se produce cuando aumenta la presión intraabdominal (que a su vez aumenta la presión intravesical), por una incapacidad del esfínter para resistir esta presión.
Se hace la distinción entre deficiencias esfinterianas intrisecas, por daño del musculo esfínter propiamente tal, o extrínsecas, por falla en los otros mecanismos de continencia (como la hamaca), con hipermovilidad uretral.
Diagnóstico
El diagnostico de IUE se hace mediante la historia clínica y el examen físico (Q-tip, marshal booney, ver más arriba), pero además, existen pruebas específicas que permitirán objetivar y subclasificar la incontinencia, con el fin de entregar el tratamiento más adecuado a cada caso.
Uretrocistografía: permite clasificar la incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Tipo I: incontinencia durante el esfuerzo, con descenso <2cm
- Tipo II: incontinencia de esfuerzo con descenso >2cm (IIa) o permanentemente descendida (IIb)
- Tipo III: deficiencia esfinteriana intrínseca
Urodinamia: va a mostrar el escape de orina al aumentar la presión intraabdominal, sin aumento de la presión ejercida por el detrusor.
- Punto de presión de escape: es la presión intravesical a la cual se produce el escape de orina, permite ubicar el déficit esfinteriano
- Deficiencia esfinteriana intrínseca: < 65 cmH2O
- Hipermovilidad Uretral: >100 cmH2O
Manejo Inicial
Lo primero es instaurar cambios en el estilo de vida, que muchas veces logran disminuir los síntomas por si solos. Estos pueden ser:
- Controlar ingesta de liquidos
- Bajar de peso
- Micción horaria (entrenamiento vesical)
A estas medidas generales se puede sumar el fortalecimiento muscular del piso pélvico, que presenta tasa de éxito del 85%, pero que regresa al suspender el entrenamiento. Este se realiza mediante los ejercicios de Kegel, y en casos difíciles mediante kinesioterapia pelviana (biofeedback)
El manejo quirúrgico dependerá de donde se encuentra el defecto
- Hipermovilidad Uretral
Existen distintas técnicas quirúrgicas, pero hay dos que tienen mayor respaldo por le evidencia.
- Colposuspencion de Brush: suspensión retropubica, busca estabilizar la pared vaginal anterior (con la uretra) en una posición retropúbica. Esta técnica puede realizarse por laparscopia o laparotomía.
- Cabestrillo libre de tensión: busca restituir el mecanismo de la hamaca, al poner un a estructura, libre de tensión, que sujeta la uretra contra el hueso pubiano. Exiten dos técnicas, la TVT (retropubiano) y TOT (transobtruratriz).
- Deficiencia esfinteriana intrínseca
Se utilizan técnicas como slings autólogos, terapia inyectable e incluso esfínteres artificiales.
Incontinencia urinaria de urgencia
La pérdida de orina se produce posteriormente a un periodo de sensación de urgencia miccional.
La principal causa es la “vejiga hiperactiva” pero también puede deberse a uropatía obstructiva baja u otras causas.
Diagnóstico
El estudio urodinámico es capaz de determinar a qué presión ocurre la sensación de urgencia y la incontinencia propiamente tal.
- Hiperactividad del detrusor: existe actividad (contracciones) del detrusor durante el llenado vesical, que en condiciones normales debería mantenerse quiescente.
- IU por acomodación vesical disminuída: en condiciones normales, durante el llenado vesical, la relación entre cambio de volumen /cambio de presión en la vejiga debe ser ≥20cm cmH2O, cuando esto no ocurre hablamos de una acomodación disminuida. Se da en pacientes neurológicos o post cirugía o radioterapia.
Manejo Inicial
El manejo inicial comienza con las medidas generales descritas en IUE, a las que se le agrega tratamiento médico con oxibutinina 10 a 20mg al día u otros antimuscarinicos que al bloquear la actividad sobre el receptor M3, suprimen las contracciones vesicales involuntarias. Como cualquier antimuscarinico tienen RAMs como sequedad bucal, constipación, sedación, taquicardia, visión borrosa y, obviamente, retención urinaria.
Otra alternativa es la neuromodulacion tibial posterior, donde se estimula el SNC mediante estimulación TENS del nervio tibial posterior por 30 minutos (crónico)
Como alternativas quirugicas existe la inyección de toxina botulina en la pared vesical, que dura 6 a 9 meses y tiene riesgo de retención urinaria, enterocistoplastia de aumento (agrandar la vejiga con intestino) y la derivación urinaria no continente (bricker).
Pseudoincontinencia
Se produce escape de orina por rebalse, no porque fallen los mecanismos de contención propiamente tales.
Diagnóstico
Hay una vejiga distendida, con aumento del volumen residual. El desafío es encontrar la causa de la retención urinaria, que en los hombres suele ser por hiperplasia prostática benigna y en las mujeres, una IUE sobrecorregida.
Manejo Inicial
El tratamiento es el de la causa, pero el cateterismo intermitente sirve para aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones (ERC)
Fistula vesico-vaginal
Hay una perdida continua de orina, pero esta no es por la uretra si no que por la vagina.
La principal causa es iatrogénica, en el postoperatorio luego de una histerectomía y se acompaña de ileo intestinal.
Otras causas pueden ser posterior a radioterapia pelviana, extensión directa de un tumor o trauma
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha con la perdida continua, y se puede confirmar al ver la fistula en la especuloscopía. En caso de quedar dudas se puede usar azul de metileno u otras técnicas más sofisticadas como uretrocistografía, TAC etc..
Manejo Inicial
El manejo es quirugico, se separan los planos y se suturan en sentidos diferentes (por ejemplo la vejiga horizontal y la vagina vertical), se puede interponer tejido vascularizado para disminuir el riesgo de que se re fistulice.
Fuentes
- Ginecología y Obstetricia Beckmann, 2008
- Manual PUC Giecología y Obstetricia, 2014
- Clase “Incontinencia Urinaria”, Urología, 2015
Tomás Pérez-Luco A.
