60. Fisiología y Patología del Climaterio y la Senectud

Nivel de manejo delmédico general. Diagnostico:Especifico. Tratamiento:Completo. Seguimiento:Completo

• Concepto de falla ovárica, periodo de transición; modificaciones hormonales del ciclo en las distintas etapas del periodo
• Diagnóstico clínico, de laboratorio y ecográfico de menopausia
• Efectos vasomotores, tróficos y metabólicos (óseo, cardiovascular y mama) del climaterio

A partir de los 40 años aproximadamente, el número de folículos disminuye, y la frecuencia y duración de los ciclos menstruales comienza a variar.

La frecuencia de la ovulación disminuye de 13 a 14 veces por año, a 11 a 12 veces por año.

A medida que la mujer se acerca a la menopausia, se requiere más cantidad de FSH para estimular la maduración folicular:

30-40 años: FSH 6-10 UI/L

Perimenopausia: FSH 14-24 UI/L

Menopausia: >o = 30  UI/L

Las concentraciones hormonales también van variando:

Perimenopausia (niveles normales): Testosterona 325 (200-600) ng/dL – Androstenediona 1500 (500-3000) ng/dL – Estrona 30-200 (pg/ml) – Estradiol 35-500 (pg/ml).

Postmenopausia: Testosterona 230ng/dL – Androstenediona 800-900 ng/dL – Estrona 25-30 (pg/ml) – Estradiol 10-15 (pg/ml)

Post oforectomía: Testosterona 110 ng/dL – Androstenediona 800-900 ng/dL – Estrona 30 (pg/ml)- Estradiol 15-20 (pg/ml)

1. Amenorrea de 12 meses
2. Presencia de síntomas vasomotores

1. Niveles de FSH ³ 10

¿? No sale en Manual PUC ni Beckman ni en la guía Minsal.

Las manifestaciones del síndrome climatérico dependen primariamente del déficit hormonal y están moduladas por la comorbilidad, los problemas ambientales, especialmente del entorno familiar, social y/o laboral y dependen también de las características de la personalidad de cada mujer. La compleja interrelación de estos factores explica lo multifacético e individual de las expresiones del síndrome. (3)

Los bochornos, definidos como episodios recurrentes, de sensación de calor de aparición súbita, desde el cuerpo hasta la cabeza (generalmente en pecho, cuello y cara), sin que necesariamente hayan manifestaciones físicas, y que frecuentemente se asocian a palpitaciones, ansiedad y sudoración. (1)(2) En general duran menos de 5 minutos.

Un cuarto de las pacientes no desarrolla síntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con síntomas moderados y severos, en que estos episodios interfieren con las actividades diarias o el sueño, tienen indicación de terapia de reemplazo hormonal (TRH). (1)

Los bochornos son la primera manifestación de la disminución de la función ovárica, y son el síntomas más común de la perimenopausia. (2)

Los bochornos desaparecen normalmente, sin terapia hormonal, en  2 a 3 años.  (Con TRH desaparecen en 3 a 6 semanas) (2)

El epitelio vaginal, cervical, endocérvix, endometrio, miometrio,  y uro epitelio son tejidos estrógeno dependientes.  A medida que el nivel de estrógenos decae, estos tejidos se van haciendo atróficos. (2)

El epitelio vaginal y las secreciones cervicales disminuyen, haciendo que algunas mujeres experimenten sequedad vaginal durante las relaciones sexuales, y también se vuelven más susceptibles a infecciones. (2) La asociación de sequedad, prurito vaginal y dispareunia se llama “vaginitis atrófica”. (1)(2)

El endometrio se vuelve atrófico, y a veces es posible la presencia de spotting postmenopáusico.

Debido a la atrofia del uro epitelio, pueden existir síntomas de disuria y aumento de frecuencia urinaria, algo llamado “uretritis atrófica”. (2)

La desmineralización ósea es una consecuencia natural del envejecimiento, ocurre tanto en hombres como en mujeres, sin embargo, ocurre 15 a 20 años antes en la mujer debido al cese de la función ovárica.

La densidad ósea disminuye en una tasa de alrededor de 1 a 2 % al año en mujeres postmenopáusicas,  y 0.5% al año en mujeres perimenopáusicas. (2)(3)  Para evitar esto se recomienda la suplementación con 1500 mg de calcio diario, que se pueden suplementar con vitamina D. (2) 

La osteoporosis no es una indicación primaria de TRH. (2)

Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral ósea en los primeros 5 años, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis. (1)

El riesgo de fracturas en la mujer posmenopáusica depende de una variedad de factores entre los que destacan la edad, el peso, factores relacionados con el metabolismo óseo, la tasa de estrógenos circulantes, hábitos de ejercicio, insuficiente aporte de vitamina D, consumo de tabaco, fármacos  y factores hereditarios, sin embargo, es el tiempo transcurrido desde la menopausia uno de los predictores más fuertes de osteoporosis y fracturas .El bajo peso corporal (IMC <21) se asocia a mayor prevalencia de osteoporosis. (3)

Con la perimenopausia, ocurre un cambio en el perfil lipídico:

–          Colesterol total aumenta

–          HDL disminuye

–          LDL aumenta

Los cambios de humor, ansiedad, depresión, trastornos del sueño son comunes en la edad en que ocurre el climaterio. Según el Manual PUC no  hay estudios que asocien estos síntomas consistentemente con el climaterio propiamente tal, sino que más bien se relacionarían a la etapa vital (post parental, jubilación, etc). De acuerdo a Beckmann los trastornos del sueño se deberían a los niveles en descenso de estradiol.

La sintomatología depresiva ocurre en distintos grados en la etapa climatérica, sin embargo se presenta en más del 65% de la población postmenopáusica. (3).

En relación a los síntomas asociados al climaterio, se recomienda aplicar la escala MRS a toda mujer consultante entre 45 y 64 años, al ingreso o primera consulta (MRS de ingreso) y en cada uno de los controles en que se requiera comprobar la autoapreciación de síntomas que afectan la calidad de vida de cada caso individual o resultados de tratamientos (MRS controles). (3) Revisar anexo 1.

La escala MRS aporta una dimensión cuantitativa de síntomas subjetivos facilitando la identificación de mujeres en quienes las diversas intervenciones son necesarias y se instaurarán cuando los beneficios superen a los riesgos. Se tratarán con el criterio de “muy necesario”, a las mujeres que reúnan 15 o más puntos en el puntaje total de la MRS, lo cual se interpreta como calidad de vida total comprometida severamente.  (3)

El instrumento puede ser autoadministrado por toda mujer alfabeta sin impedimentos visuales y debe ser aplicado sin influencia de entrevistadores. (3)

1. Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014
2. Obstetrics and Gynecology Beckmann
3. Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud, Minsal, 2015