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3. Ciclo menstrual normal

 

Puntos a evaluar

  • Ciclo ovárico normal y su regulación
  • Diagnóstico clínico de la ovulación
  • Nivel: +

En la mujer en edad fértil la ovulación es seguida del sangrado menstrual en una secuencia cíclica y predecible. Los ciclos menstruales normales duran alrededor de 28 días (28+-7), para hablar de ciclos regulares en una mujer, ella debe tener una variación inter ciclo de +- 2 días, contando desde el primer día de inicio de la menstruación, hasta el día previo de la siguiente menstruación

Estos ciclos comienzan en la pubertad (menarquia) para regularizarse durante los primeros 3 años de “vida fértil” y continúan hasta la menopausia. En promedio, las mujeres tendrían cerca de 30 años de ciclos reproductivos, pero estos pueden ser alterados por diversos factores como embarazo, lactancia, enfermedades ginecológicas u otras y algunos anticonceptivos.

La mujer nace con un número fijo de ovocitos que irá perdiendo a lo largo de su vida mediante atresia, en la vida intrauterina tiene alrededor de 7.000.000, que disminuyen a 3.000.000 al nacer, para la menarquia quedan 400.000 y a la menopausia apenas quedan 5.000, de todos los ovocitos. El proceso de atresia, y por lo tanto la reserva ovárica disponible, no se ven alterados por el uso de anticonceptivos, embarazo ni lactancia.

Eje Hipotálamo –  Hipófisis – Gónada

(ver en  “ 2 –Fisiología Ovárica”)

Ciclo ovárico

El ciclo reproductivo se divide en 3 fases, la fase folicular, la ovulación y la fase lútea, si lo estudiamos desde la perspectiva del ovario.

Menstruación y fase folicular

Al final de la fase lútea los niveles de estrógenos, progesterona y LH son mínimos, lo que permite el ascenso paulatino de la FSH (empieza antes de finalizar la fase lútea). Bajo los efectos de la FSH comienza el reclutamiento cíclico de los folículos antrales, que iran expresando más receptores de FSH y LH, hasta que uno solamente se posicione como el folículo dominante, o folículo de Graaf (el que exprese más recetores, produzca más estrógeno y tenga mejor vascularización), el resto de los folículos reclutados por la FSH sufrirán aresia. Este folículo produce además inhibina, que hará feedback negativo sobre la FSH a nivel de la hipófisis.

La inhibina va en ascenso,  por lo que los niveles de FSH comienzan a descender, pero el estradiol, que hacia el final de la fase folicular va aumentando exponencialmente, llega a niveles tan altos que pasa a hacer feedback positivo sobre la LH y generando el peak de LH.

Ovulación

Lo primero es el peak de estradiol, seguido del peak de LH y finalmente ocurre la ovulación.

El peak de LH reinicia la meiosis  del ovocito, que estaba detenida en profase II, también actua sobre las células de la granulosa que comienzan su luteinización, y aumenta la sisntesis de progesterona y PGs dentro del folículo, que junto a enzimas proteolíticas permitirán la ruptura del folículo y la ovulación.

Durante este proceso el ovocito es expulsado del folículo y lo que queda de este pasa a ser el cuerpo lúteo. Algunas mujeres pueden sentir dolor durante la ovulación en lo que se denomina Mittelschmerz.

Fase lútea

Para que ocurra una fase lutea normal, debe haber existido previamente un desarrollo folicular óptimo y un soporte de

LH continuo. Esta fase es constante inter e intra mujer, con una duración de 14+- 2días.

Durante este periodo el cuerpo luteo (mantenido  y estimulado por la LH) va a secretar progesterona, que actúa  sobre el endometrio pero también a nivel central (inhibe a las gonadotrofinas) y sobre el ovario para suprimir un nuevo crecimiento folicular. El cuerpo lúteo también produce estrógenos.

Cuando no hay embarazo se produce la luteólisis con disminución de los niveles de progesterona y el fin del ciclo.

Ciclo endometrial

Menstruación

Cuando no ocurre la concepción, el cuerpo lúteo degenera y los niveles de estrógenos y progesterona disminuyen, causando la menstruación.

Una menstruación normal dura de 3 a 7 días, durante los cuales se pierden de 20 a 60 mL de sangre sin coágulos. Las prostaglandinas ayudan al producir contracción de los vasos y la musculatura uterina, que funciona como “ligaduras vivas” y además ayuda al vaciamiento. Los niveles de estrógeno que van en aumento, favorecen re-proliferación del endometrio.

A la ecografía se ve como endometrio Tipo 0.

Fase proliferativa

Bajo los efectos estrogénicos prolifera el endometrio, aumentando de grosor del estroma y la elongación de las glándulas hasta alcanzar el máximo grosor durante la ovulación.

A la ecografía se ve un endometrio “trilaminar” o tipo I.

Fase  secretora

La progesterona causa diferenciación de los componentes del estroma, que se vuelve edematoso y “suelto”, mientras que los vasos  sanguíneos se ensanchan y se vuelven tortuosos, al igual que las glándulas, que además contienen material secretor dentro.


En este periodo la ecografía cambia, desde un endometrio tipo II (secretor inicial) a tipo III (secretor tardío).

 

 

Diagnóstico clínico ovulación

moco cervical

En el endocervix se produce el moco cervical en respuesta al estímulo hormonal, bajo efectos estrogénicos produce gran cantidad de moco claro y filante (cristaliza con forma de helecho), siendo su producción máxima durante la ovulación, lo que facilita la captura y el paso de los espermatozoides a través del cuello. Posteriormente, por efecto de la progesterona la producción de moco disminuye, aumentando su consistencia, lo que lo vuelve menos filante e impide el ascenso tanto de bacterias como de espermatozoides a la cavidad uterina.

El método de Billings se basa en identificar el periodo en el que el moco es más líquido y abundante para evitar tener relaciones sexuales y así prevenir el embarazo.

Mamas

Algunas mujeres pueden notar un aumento de la turgencia y aumento de volumen posterior a la ovulación por efecto de la progesterona durante la fase lútea.

Vagina

Los estrógenos favorecen la proliferación del epitelio y su lubricación, favoreciendo las relaciones sexuales peri ovulatorias, la progesterona en cambio disminuye la secreción durante la fase lútea.

Durante el periodo perimenstrual son más frecuentes las infecciones vaginales

Temperatura

La progesterona tiene efecto termorregulador sobre el hipotálamo, aumentando la temperatura en 0,5°C, este cambio ocurre abruptamente junto a la elevación de la progesterona.

Estos cambios son usados por algunas mujeres para controlar su fertilidad.

Fuentes

  • Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
  • Manual Ginecologia y Obstetricia, PUC, 2014
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