Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Completo Tratamiento: Específico Seguimiento: Completo
Aspecto esenciales
-Alteración en la concentración de lípidos en la sangre.
-El manejo debe basarse en el riesgo cardiovascular (RCV) individual.
-El tratamiento consta de medidas no farmacológicas y farmacológicas.
-Se debe comenzar un tamizaje de la enfermedad a partir desde los 20 años, cada 5 años, con un perfil lipídico completo.
-Niveles de Colesterol LDL >190mg/dL se considera de alto RCV independientemente de la presencia y/o ausencia de otros FR.
Caso clínico tipo
Paciente 40 años, hipertenso y diabético, con poca adherencia al tratamiento, se encuentra con Col-total >240 mg/dl en exámenes de control.
Definición
Concentraciones anormales de lípidos en la sangre: colesterol total (Col-total) lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y trigliceridos (TG), las cuales implican un riesgo para la salud, especialmente un riesgo cardiovascular.
Etiología- epidemiología- fisiopatología
Se puede clasificar a las dislipidemias según su etiopatogenia en:
-Dislipidemias primarias (genéticas): Se caracterizan por valores de lípidos muy altos (Col-total >300 mg/dl; TG >400 mg/dl) o niveles de Col-HDL muy bajos (<25 mg/dl), con TG normales.
-Dislipidemias secundarias (secuandarias a otras patologías o factores ambientales): Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores condicionantes ya que su abordaje mejora el pronóstico del paciente.
O según su la clínica:
-Hipercolesterolemia aislada.
-Hipertrigliceridemia aislada.
-Dislipidemias mixtas.
-HDL bajo.
Dislipidemias primarias genéticas:
|
Hipercolesterolemia aislada |
Hipertrigliceridemia aislada
|
Dislipidemias Mixtas |
HDL bajo |
| Hipercolesterolemia familiar | Déficit de lipasa lipoproteica | Disbetalipoporoteinemia | Déficit de APO A1 |
| Dislipidemia familiar combinada | Déficit APO C2 | Déficit de APO C2 y lipasa lipoproteica severo | |
| HIpercolesterolemia poligénica | Sobre expresión APO C3 | Dislipidemia familiar combinada |
Dislipidemias secundarias:
|
Hipercolesterolemia aislada |
Hipertrigliceridemia aislada
|
Dislipidemias Mixtas |
HDL bajo |
| Síndrome nefrótico | Diabetes | Diabetes | Diabetes |
| Colestasias | Insulinorresistencia | Síndrome nefrótico | Obesidad |
| Hipotiroidismo | Obesidad | Obesidad | |
| Insuficiencia renal | |||
| Síndrome nefrótico |
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en los niveles de Col-total, LDL, HDL y TG. Se solicita un perfil lipídico, el cual debe ser tomando con un ayuno de 12 horas. Se debe realizar un perfil lipídico completo cada 5 años a pacientes de 20 años o más.
| Valores normales | Niveles de riesgo | |
| Col- total | <200 mg/dl. | Nivel de riesgo >240 mg/dl. |
| TG | <150 mg/dl. |
Nivel de riesgo >200 mg/dl. Alto riesgo >500 mg/dl. |
| LDL | <130 mg/dl. |
Nivel de riesgo >130 mg/dl. Alto riesgo >160 mg/dl. |
| HDL |
>50 mg/dl en mujeres. >40 mg/dl en hombres. |
Nivel de riesgo <35-40 mg/dl. |
*Col-total: LDL+HDL+VLDL(TG/5).
Actualmente los niveles de Colesterol LDL >190mg/dL se considera de alto RCV independientemente de la presencia y/o ausencia de otros FR.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
-Objetivos: reducción de Col-total, LDL y TG, y elevación HDL.
-Promoción actividad física (aérobica, 150 min semanales). Dieta baja en carbohidratos simples, colesterol, grasas saturadas, rica en fibra, ácidos grasos insaturados, omega3. Suspensión de tabaco y disminuir ingesta de alcohol.
-Los jóvenes de bajo riesgo cardiovascular solo necesitarán de estas medidas para lograr metas.
Tratamiento farmacológico
Se inicia al tener dos perfiles lipídicos concluyentes. El 1º objetivo es alcanzar las metas de LDL según el riesgo cardiovascular (RCV) del paciente. Esta terapia está indicada en individuos con enfermedad ateromatosa o múltiples factores de riesgo, si tiene RCV alto, diabetes o si no se logra cumplir las metas de LDL con terapia no farmacológica.
Las metas terapéuticas de LDL según RCV son las siguientes:
- Alto: Col-LDL <70mg/dl o >50% de reducción si no es posible lograr el objetivo anterior.
- Moderado: Col-LDL <100mg/dl.
- Bajo: Col-LDL <130mg/dl.
Los fármacos más utilizados son:
De estos fármacos, las estatinas son los más eficaces en reducir los niveles de colesterol LDL. Además de su efecto hipolipemiante, se han descrito otros efectos beneficiosos como: antiarrítmico, antiinflamatorio y antioxidante. Su principal efecto adverso son miopatías (debilidad muscular y/o mialgias), con frecuencia de presentación dosis dependiente, que pueden presentarse dentro de los 3 primeros meses de tratamiento. Se recomienda medir niveles basales de CK. Si el paciente refiere síntomas se deben controlar los niveles de CK, si estos son 10 veces el nivel basal, se debe suspender el medicamento (riesgo de rabdomiolisis). Se recomienda también medición de niveles basales de transaminasas hepáticas (ALT o GPT), dentro de los 3 mesesde inicio del tratamiento, se debe suspender el medicameto si estos valores son 3 veces el nivel basal.
Los fibratos (como el gemfibrozilo) se usan fundamentalmente para la reducción de los TG cuando estos se encuentran en concentraciones mayores a 500mg/dL dado el riesgo de desarollar de pancreatitis aguda. El uso concomitante de estatinas y gemfibrozilo está CONTRAINDICADO.
Seguimiento:
Pacientes de bajo y moderado riesgo CV se puede controlar con el Col-total, cuyo valor es una buena aproximación al Col-LDL. Para la mayoría de los pacientes un nivel de Col-total de 200-240 mg/dL equivale a un Col-LDL de 130-160 mg/dL; una meta de Col-LDL <160 mg/dL se puede homologar a un Col-total<240 mg/dL, y un nivel de Col-LDL<130 mg/dL equivale a un Col-total <200mg/dL. Una vez se logre la meta referida al Col-total, se debe confirmar con una medición del nivel de Col-LDL.
La frecuencia de los controles dependerá del RCV del paciente. Inicialmente se debe realizar control cada 7 a 14 días hasta lograr las metas según RCV. Luego de lograr las metas el control debe ser cada 3 meses en pacientes con RCV alto, cada 6 meses en pacientes con RCV moderado y anual en pacientes con RCV bajo.
Bibliografía
1. Díaz J. "Dislipidemias". Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl
2. Kunstman S., De Renata G. "Puesta al día en el manejo de las dislipidemias". Revista médica Clínica Las Condes, 2012.
3. "Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares". División de Prevención y Control de Enfermedades. Departamento de Enfermedades No Transmisibles. MINSAL Chile 2014.
