Shock

Nivel de manejo del médico general: Diagnostico Especìfico Tratamiento Inicial SeguimientoCompleto

Aspectos esenciales

  • Shock es el síndrome caracterizado por hipotensión y signos de hipoperfusión tisular con la consiguiente disfunción orgánica.
  • Existen distintos tipos de shock.
  • Un alto grado de sospecha y manejo oportuno son fundamentales para un buen pronóstico.

Caso clínico tipo

Paciente de 57 años, con antecedentes de dolor epigástrico de 1 mes de evolución, después de una deposición con características de melena sufre fuertes mareos, acudiendo a consultorio. El paciente luce pálido y sudoroso, constatándose al examen físico taquicardia y taquipnea. No se logra medir presión arterial.

Definición

Estado de inadecuada perfusión tisular (O2 y nutrientes) de acuerdo a los requerimientos metabólicos del organismo, llevando a falla orgánica múltiple y muerte. Inicialmente reversible, pero si la hipoperfusión se mantiene se torna irreversible.

Shock: Hipotensión Arterial (PAS < 90mmHg, disminución PAS > 40 mmHg, o PAM < 60 mmHg) + signos hipoperfusion tisular.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Una adecuada perfusión tisular requiere un sistema respiratorio funcional (intercambio de O2 y CO2), una adecuada cantidad de O2 y nutrientes disueltos en sangre, un buen funcionamiento cardíaco (bombeo de sangre) y un íntegro sistema de vasos sanguíneos. Alteraciones en cualquiera de estos componentes pueden llevar al shock. De acuerdo a la alteración predominante, se distinguen varios tipos de shock.

Tipos de Shock:

-          Hipovolémico

Mecanismo: Disminución del volumen intravascular (Precarga).

Causas: Hemorragia (Mas común trauma penetrante, hemorragia digestiva alta por varices esofágicas o ulceras gástricas y hemorragia digestiva baja de diversas causas), deshidratación, secuestro en tercer espacio, pérdidas digestivas, urinarias, insensibles, etc.

-          Cardiogénico

Mecanismo: 'Disminución del gasto cardíaco por falla en la función sistólica y/o diastólica cardíaca (Falla bomba, disminuye GC).

Causas: Cardiopatía coronaria (IAM extenso, el > frecuente), miocardiopatías, arritmias, valvulopatías, mixomas, etc.

-          Obstructivo

Mecanismo: 'Falla diastólica por compresión extrínseca de cavidades cardíacas.

Causas: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva, pericarditis constrictiva severa, etc.

-          Distributivo

Mecanismo: 'Caída severa de la resistencia vascular periférica por vasodilatación.

Causas: Shock séptico la más frecuente (Pensar siempre en Neumococo, agentes multiresistentes como Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos y Candidas), SIRS, alergias (shock anafiláctico), lesiones graves SNC (shock neurogénico), insuficiencia suprarrenal aguda, drogas, toxinas, etc.

Con el fin de preservar los órganos vitales, los mecanismos de compensación son puestos en marcha, tales como aumento del tono adrenérgico, de la frecuencia y contractilidad cardíacas, vasoconstricción cutánea, muscular, esplácnica, entre otros, los cuales pueden o no contrarrestar el shock en forma inicial. De acuerdo a la causa del shock y a los mecanismos compensadores existentes, un determinado patrón hemodinámico se pone en evidencia, el cual siendo característico de cada tipo de shock presenta utilidad para el diagnóstico diferencial.

Patrones hemodinámicos según tipo de Shock                                 

Tipo de Shock / Gasto Cardiaco / Resistencia Vascular Periférica / Presión Venosa Central

Hipovolémico                          ↓↓

Cardiogénico                          

Obstructivo                              ↑↑

Distributivo                             

Diagnóstico

Clínico, no obstante determinar la etiología puede requerir exámenes complementarios.

Cuadro clínico: Hipotensión arterial, taquicardia, palidez, piel fría y moteada, llene capilar lento en lechos ungueales, taquipnea, compromiso de conciencia, oliguria, acidosis metabólica (por acumulación de lactato). Otras manifestaciones clínicas dependerán del tipo de shock y la causa de este.

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en la aplicación de medidas generales de soporte vital en función del cuadro clínico, asegurar un adecuado acceso vascular con el objeto de restablecer la perfusión tisular (reposición o expansión de volumen intravascular, uso de drogas vasoactivas, entre otros), corrigiendo concomitante o posteriormente la causa desencadenante específica.

El tratamiento inicial es empírico, se realiza ABC de la reanimación y se debe intentar estabilizar para un rápido traslado al servicio de urgencia más cercano. Luego el tratamiento específico dependerá del tipo específico de Shock.

Shock Hipovolémico tratar de detener la hemorragia, reanimación con cristaloides o soluciones coloidales si lo amerita.

Shock Cardiogénico: Despejar vía aérea, ventilación adecuada, aporte de O2, aporte de volumen con precaución (recordar que es por falla de bomba), ECG, monitorización, tratamiento agudo de IAM en caso de ser su causa, manejo del ritmo, DVA si es necesario.

Shock Obstructivo: En casos de neumotórax a tensión con compromiso hemodinámico se debe realizar de urgencia una punción pleural a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular.

Shock Distributivo: Despejar vía aérea, ventilación adecuada, control hemorragias si las hay, aportar cristaloides, cultivos, tratamiento ATB empírico en caso de sepsis; adrenalina 0,5mg IM en caso de anafilaxis.

Seguimiento

Derivar a SU lo más pronto posible, monitorizado, con aporte de O2, cristaloides, etc.

https://www.uptodate.com/contents/definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults?source=search_result&search=shock&selectedTitle=1~150

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Francisco Weber 2017
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