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Biblioteca – Todos los Artículos

Mesotelioma Pleural

MESOTELIOMA PLEURAL

 Introducción

El mesotelioma pleural es un tumor de baja frecuencia, pero se estima un alza en su incidencia en los años venideros, por lo que su sospecha diagnóstica es fundamental, basándose principalmente en el antecedente de exposición a asbesto. Habitualmente tiene mal pronóstico al momento del diagnóstico, con opciones terapéuticas curativas escasas, por tanto, se debe insistir en la prevención con regulación del uso y exposición al asbesto en el ambiente laboral, en nuestro país contamos con el Decreto 656 del año 2000 que prohíbe el uso de asbesto, en convenio con la Organización Internacional del Trabajo.

 

Definición

El mesotelioma es un tumor que deriva de la superficie mesodérmica de la cavidad celómica embrionaria que posteriormente dará lugar a la pleura, pericardio, peritoneo y túnica vaginalis; siendo el más frecuente el pleural, en cerca de un 80 a 90%. Su origen en células mesoteliales le confiere la potencialidad de desarrollar un componente epitelioide y otro sarcomatoso.

 Epidemiología

Su incidencia es baja, oscila entre los 7 casos por 1 millón de habitantes al año en Japón y 40 casos en 1 millón al año en Australia, dependiendo fundamentalmente a la exposición a asbesto en las décadas pasadas. Su incidencia va en aumento y se estima que el peak de incidencia se registrará alrededor del año 2020 en Europa y EEUU, con un posterior descenso debido a la regulación en cuanto al uso y exposición al asbesto, pero lamentablemente en países tercermundista se estima solo un incremento. Afecta predominantemente a hombres entre los 50 y 70 años.

Etiopatogenia

  • Exposición laboral al Asbesto

Desde la década del 50 a 60´ se descubrió la asociación de este tumor con el asbesto, principalmente en sus formas de amianto azul y blanco; siendo el primero el que más se asocia. Las pequeñas partículas de asbesto menores a 5 micras pueden ser eliminadas por los macrófagos alveolares o transportadas por el epitelio mucociliar hasta la tráquea; sin embargo, partículas mayores no pueden ser fagocitadas pudiendo alcanzar la pleura vía linfática o de manera directa, produciendo fibrosis, placas pleurales, derrame pleural o mesotelioma pleural.

Las profesiones de mayor riesgo son trabajadores de minas de amianto, en fábricas de fibrocementos, de lavanderías y limpieza en seco, industria naval, conductores de material de riesgo y electricistas; otras profesiones de menor riesgo son soldadores, plomeros, fontaneros y trabajadores de la construcción. Es así, como en un 70 a 80% de los casos de mesotelioma hay una exposición a asbesto, con una directa relación en cuanto a la exposición acumulada con un periodo de latencia cercano a los 40 a 50 años aproximadamente. Sin embargo, solo un 10% de los expuestos desarrolla mesotelioma, lo que sugiere la existencia de otros factores.

  • Exposición ambiental

Se ha asociado a contaminantes naturales del suelo llamados erionita y tremolita que se encuentra principalmente en la Región de Capadocia en Turquía, también en Chipre, Córcega y Grecia. En estos lugares hay casos de mesotelioma sin identificarse exposición laboral a asbesto.

  • Oncogenes virales

El virus SV-40 es polioma virus que tiene potencial efecto oncogénico en roedores y humanos, causando inactivación de un gen supresor tumoral.

  • Alteraciones cromosómicas

Algunas anormalidades cromosómicas pueden ser causantes de mesotelioma, especialmente delecciones de las regiones 1q, 3p, 9p y 6q del cromosoma 22, sin un significado claro aún.

Se ha encontrado relación entre la existencia de radiación previa y calcificaciones postuberculosa con casos de mesotelioma. Ho hay evidencia definitiva que relacione al tabaco con el desarrollo de la enfermedad.

Clasificación

El mesotelioma se diferencia anatomopatológicamente en 4 tipos: Epitelial (tubulopapilar y epitelioide), Sarcomatoso (incluido el desmoplásico), Mixto o bifásico y Poco diferenciado. El tipo epitelial es el más frecuente, correspondiendo al 50% de las presentaciones de mesoteliomas, además de mejor pronóstico, un 25% son mixtos y un 15% son sarcomatosos de peor pronóstico y el restante 10% poco diferenciado.

 

Clínica

Es una enfermedad predominantemente de varones adultos entre los 50 y 70 años, siendo muy raros los casos en niños.

Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea (tabla I).

  • El dolor de meses de evolución de carácter sordo, difuso y localizado principalmente en región escapular, abdomen superior y hombro debido a implantación inicial en pleura diafragmática, por la cual se extiende al resto, su intensidad va en aumento según la extensión tumoral e infiltración de la pared torácica.
  • La disnea, a su vez, se debe a derrame pleural y tardíamente por compresión del pulmón por el engrosamiento pleural.

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Otras manifestaciones menos frecuentes y que aparecen con el progreso de la enfermedad son: fiebre, sudoración, tos, anorexia, astenia, baja de peso, sensación de pesadez en el tórax, ronquera, expectoración y hemoptisis cuando hay afectación de pleura visceral.

Cuando la enfermedad está muy avanzada, puede llegar a afectarse las pleural bilateralmente, infiltración a pericardio y causar taponamiento cardiaco, compresión de vena cava superior, ascitis y dolor abdominal. Las manifestaciones paraneoplásicas son infrecuentes.

Al examen físico lo más destacable es la matidez a la percusión torácica y la disminución del murmullo pulmonar debido al derrame pleural, atelectasia o infiltración pleural extensa. En algunos pacientes también puede evidenciarse acropaquia.

 

Diagnóstico

Se debe considerar el diagnóstico de mesotelioma en todo paciente con derrame pleural de origen no conocido, más aún en aquellos de mediana edad con dolor torácico persistente y antecedente de exposición al amianto (asbesto).

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El diagnóstico es histológico, se obtienen muestras mediante biopsia pleural que puede ser: guiada por TAC (sensibilidad del 60% con una toma y de hasta un 85% en biopsias repetidas) o quirúrgica por videotoracoscopia o toracotomía (sensibilidad de un 90%), siendo una mala opción la biopsia a ciegas (pobre sensibilidad de entre 20 a 50%).

Se procede a realizar estudio del líquido pleural, en caso de derrame, mediante toracocentesis, se evidencia en la mayoría de los casos un líquido sanguinolento, al estudio se encuentra un exudado, que en al menos el 50% de los casos tiene glucosa < 50 mg/dL y pH < 7,2; ácido hialurónico en altas concentraciones, lo que se ha propuesto como parámetro diagnóstico; la citología suele ser de predominio linfocitario pero presenta dificultad de obtener celularidad y por la poca diferenciación con otras de origen tumoral, como adenocarcinoma.

Los biomarcadores en el diagnóstico ha sido un nuevo avance, entre ellos la mesotelina soluble (SMRP), la cual tiene relación con el tamaño y progresión tumoral en el mesotelioma de estirpe epitelioide, sin embargo, sus valores pueden verse alterados por la función renal y aún no se logra un valor de corte claro, pero el test MESOMARK con un corte de 1,5 nM ha sido probado incluso en nuestro país. Otro marcador es la fibulina-3, con sensibilidad de 96,7% y especificidad del 95,5% con un punto de corte de 52,8 ng/ml (46 ng/ml en pacientes expuestos a asbesto).

 

Diagnósticos diferenciales

Tumor fibroso solitario: también llamado, mesotelioma local fibroso o benigno, fibroma subpleural o fibrosarcoma. No tiene una patogenia clara, sin estar relacionado con la exposición al asbesto y además afecta a ambos sexos por igual. Se desarrolla sobre la pleura visceral siendo de origen conectivo con componente fibroso. La expresión clínica depende directamente del volumen tumoral, manifestándose con disnea y dolor torácico, y en un tercio de los casos se asocia a osteoartropatía hipertrófica. Radiológicamente se caracteriza por una opacidad localidad, única, límites netos de predominio basal, si es de gran tamaño ocasiona colapso pasivo del parénquima, el derrame pleural es ocasional, no hay extensión a estructuras adyacentes; en el TAC se evidencia masa de contornos regulares densidad homogénea en la cual es posible encontrar zonas de hipodensidad por necrosis en tumores grandes.

Adenocarcinoma pleural: es incluso menos frecuente que el mesotelioma, su clínica es similar, e imagenológicamente tiene aspecto nodular pequeño o engrosamiento pleural regular acompañado de derrame pleural que atrapa el pulmón.

Metástasis pleurales: son los tumores malignos más frecuentes de la pleural y en su mayoría derivan de adenocarcinomas de pulmón, mama, ovario, tracto digestivo o renal. A menudo en las imágenes se observan opacidades nodulares múltiples, bilaterales, que se asientan en la pleura parietal, cisural, mediastínica o diafragmática, y derrame pleural.

Linfomas pleurales y subpleurales: en el contexto de linfoma diseminado, radiológicamente se evidencia el engrosamiento pleural localizado u opacidades nodulares subpleurales, derrame pleural y afectación parietal por contigüidad.

Lipoma: incidentalmente en radiografías como masa de partes blandas con margen bien definidos cuando se apoyan en el pulmón o mal definidos si lo hacen en la pared torácica. El TAC permite el diagnóstico al identificar la densidad similar a la grasa subcutánea, si se observa aspecto heterogéneo se debe sospechar de liposarcoma.

 

Estudio

Laboratorio general: permite identificar la trombocitosis, signo de mal pronóstico.

Imágenes: la Radiografía de tórax convencional tiene como manifestación más frecuente es el engrosamiento pleural en forma de lámina o lobulado unilateral que engloba a todo el pulmón y se extiende a las cisuras interlobulares, el derrame pleural habitualmente mayor al 50% con disminución del volumen pulmonar, y el desplazamiento mediastínico ipsilateral. Es menos frecuente la aparición de desplazamiento mediastínico contralateral (10%) y placas pleurales bilaterales (8%). En tumores avanzados se puede identificar invasión de la pared torácica debido a reacción perióstica en costillas.

El TAC de tórax supera a la radiografía en determinar la presencia y extensión de la lesión pleural e invasión a mediastino, pared torácica y abdomen superior, con sensibilidad mayor a 90% lo que la hace una buena herramienta para etapificación tumoral. Los principales hallazgos son: engrosamiento pleural nodular o cisural, derrame pleural unilateral, pérdida de volumen del hemitórax ipsilateral con desplazamiento del mediastino y elevación del hemidiafragma, aumento del tamaño de ganglios linfáticos, invasión de la pared torácica y costal, obliteración de planos grasos, engrosamiento pericárdico nodular, extensión directa a partes blandas, metástasis pulmonares que se manifiestan como masas y nódulos, siendo muy raro el patrón miliar. El problema es que sobreestima compromiso ganglionar y subestima la afectación de la pared costal.

Similar sensibilidad tiene la Resonancia magnética, pero con mejores resultados si se trata de identificar invasión diafragmática y pared costal, además de su utilidad en pacientes alérgicos al contraste yodado.

El PET ha demostrado sensibilidad de 92% y especificidad de 75% en detectar la enfermedad pleural maligna e identificar metástasis extratorácicas ocultas, pero con mala resolución espacial comparada con TAC.

 

Etapificación

En líneas generales, el estudio de extensión se realiza con TAC, el PET puede ser útil en detectar adenopatías mediastínicas. En caso de ser candidato a cirugía se requiere mediastinoscopia.

Recientemente el International Mesothelioma Interest Group (IMIG) ha propuesto una clasificación basada en estadios en TNM (tabla II).

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Tratamiento

El escaso pronóstico favorable y la pobre respuesta a las opciones terapéuticas disponibles ha ocasionado una escasa claridad en el tratamiento, sumándose a eso que en la actualidad han aparecido nuevas terapias que buscan ser la esperanza para prolongar la calidad de vida y la sobrevida, e incluso la curación.

  • Cirugía: no existe estudios que demuestren que la cirugía mejora la sobrevida. Las modalidades son decorticación o pleurectomía (primera imagen) y neumonectomía extrapleural, esta consiste en la resección pulmonar, pleura parietal, adenopatías mediastínicas, pericardio y diafragma ipsilateral (como lo muestra la segunda imagen) colocando un Gorotex como prótesis, siendo la técnica estándar. La mortalidad operatoria oscila entre 3 a 30%. Asociando la cirugía a quimioterapia y/o radioterapia torácica ipsilateral la sobrevida en diferentes estudios es cercana a un 40% en 2 años y 20% en 3 años.

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  • Radioterapia: el mesotelioma responde a radioterapia, pero dada su extensión en el momento del diagnóstico los campos de tratamiento son amplios, lo que dificulta su aplicación sin grandes riesgos a estructuras colindantes. Se aplica dosis de 40 a 50 Gy sobre el hemitórax ipsilateral, teniendo tres utilidades en el manejo: profilaxis de siembra tumoral tras la realización de biopsias, tratamiento paliativo y como adyuvante a la cirugía. Como monoterapia no logra modificar la sobrevida, pero aminora el dolor en el 50% de los casos.
  • Quimioterapia: es una neoplasia con baja respuesta a quimioterapia, pero se ha intentado el uso de doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, pemetrexed, cisplatino y carboplatino con respuesta clínica y anatómica evidente en hasta el 20% de los pacientes. La combinación de un derivado del platino con una antraciclina y un antibiótico antitumoral han mostrado mejores tazas de sobrevida. La quimioterapia intrapleural está indicada en estadios tempranos.
  • Inmunoterapia: se usan citoquinas con función proinflamatoria, teniendo mejores resultados con el interferón-α e interleukina-2 intrapleural.
  • Terapia fotodinámica: administración sistémica de sustancias fotosensibilizadoras que producen lisis tumoral tras la aplicación de luz con una longitud de onda determinada.
  • Terapia génica: es el tratamiento que mejor sobrevida ha demostrado, pero aún se encuentra en fases de ensayo clínico. Algunos son: quimioterapia molecular en la que se usan genes cargados con ADN viral para atacar a células tumorales, interferencia autocrina-paracrina mediante el uso de factores de crecimiento que interfieren con el desarrollo tumoral, inmunopotenciación genética, inhibidores de la angiogénesis, etc.
  • Tratamiento paliativo: cuando el tumor está muy avanzado, procede solo tratamiento paliativo, en caso de derrame pleural suele usarse toracocentesis evacuadora y pleurodesis con talco; para el dolor opiáceos, puede intentarse una cordotomía cervical percutánea; la disnea debida a afectación pulmonar o mediastínica se maneja con oxigenoterapia.

 

Pronóstico

Se han analizado diversos factores de mal pronóstico pretratamiento (tabla III), siendo fundamental el estado general de salud. La sobrevida media es de 6 a 18 meses y en pacientes que presenten 3 o más factores, la sobrevida al año es de tan solo un 12%.

En estudios en búsqueda de marcadores tumorales, altos niveles plasmáticos > 0,84 nM/L de SMRP, al momento del diagnóstico independiente del tipo histológico, son indicador de mal pronóstico, con una mediana de sobrevida de 10 meses, a diferencia del grupo con niveles menores con 19 meses.

En pacientes que han recibido tratamiento multimodal (cirugía radical asociado a quimioterapia y/o radioterapia) los factores relacionados con una mejor sobrevida a largo plazo son las características histológicas epitelioides, ganglios linfáticos y márgenes quirúrgicos negativos. Siendo el estado ganglionar un factor pronostico importante, lamentablemente cerca de un 50 a 75% posee metástasis al momento del diagnóstico.

 

Bibliografía

  1. “Diagnóstico y tratamiento del mesotelioma pleural maligno”, F. Rodríguez P., Arch Bronconeumol. 2015; 51(4): 177-184.
  2. “Mesotelioma pleural maligno”, A.M. Escribano, J.M. Vaquero, Revista Española de Patología Torácica, EB03-50.
  3. “Niveles séricos de mesotelina, valor pronóstico en mesotelioma pleural maligno”, J.A. Rodríguez, M. Asensio, E. Arellano, cols. Unidad Médico-quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Hospital Puerta del Mar, Hospital Virgen del Camino, Hospital Arquitecto Marcide. 2010.
  4. “Tratamiento del mesotelioma maligno”, Instituto Nacional del Cáncer, agosto 2017.
  5. “Mesotelioma pleural maligno”, B. Fenández, F.J. Michel. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1.
  6. “Mesotelioma pleural”, Presentación Dr. Domingo Montalvo V. Hospital del Salvador, departamento de Cirugía. 2009.
  7. “Determinación de péptidos solubles relacionados a mesotelina para la detección precoz del mesotelioma maligno”, S. Solari, M. Goycolea, L. Villarroel, cols. Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev. Chil. Enferm. Respir. Vol.28 n°3, Santiago set. 2012.
  8. “Mesotelioma maligno: experiencia clínico-patológica de 247 casos”, R. Barrera, J. Chavarría, J. Morales. Rev. Chil. Enf. Respir. 2010; 26: 134-140.

24. Hemoptisis masiva

Aspectos esenciales

  • Lo primordial del manejo radica en la protección de la vía aérea y el control de la hemorragia.
  • El tratamiento quirúrgico de urgencia se utiliza excepcionalmente y como último recurso.

Caso clínico tipo

Hombre de 42 años, hospitalizado por tuberculosis pulmonar. Mientras realizaba kinesiterapia respiratoria presenta hemoptisis súbita y signos de insuficiencia respiratoria. ¿Qué medida llevaría a cabo para estabilizar a este paciente?

Definiciones

  • Hemoptisis: expectoración de sangre, originada del árbol traqueobronquial o parénquima pulmonar.
  • Hemoptisis masiva: no existe consenso en cuanto al volumen, la mayoría de los autores la define como un sangrado entre 200 y 1000 ml en 24 hrs. Sin embargo la definición práctica más adecuada es cualquier sangrado que amenaza la vida por el compromiso de la vía aérea o hemodinámico.

Etiología – Fisiopatología

En alrededor de 90% de los casos, la causa originaria corresponde a una disrupción de las ramas de las arterias bronquiales. La etiología se puede clasificar en infecciosa (bronquiectasias, bronquitis crónica, tuberculosis, neumonía necrotizante, absceso pulmonar, hongos); neoplásica; cardiovascular (estenosis mitral, fístula broncovascular); autoinmune (granulomatosis de Wegener); traumática y otras (cuerpos extraños). Las causas más frecuentes de hemoptisis masiva son las infecciones crónicas por tuberculosis, micetoma y absceso pulmonar. La hemoptisis exanguinante (<1% de los casos) se origina habitualmente de fístulas broncovasculares provocadas por una cavidad pulmonar infectada o neoplasia.

Diagnóstico

El objetivo del diagnóstico es establecer el sitio del sangrado o al menos el lado. Una radiografía de tórax podría detectar la presencia de alguna patología que pudiese explicar el sangrado (ej: masa pulmonar), sin embargo la angiografía por tomografía computada de tórax (AngioTAC de Tórax) entrega un mapa detallado de la vasculatura pulmonar, bronquial y sistémica, además de precisar con mayor detalle las alteraciones del paréquima pulmonar.

Se deben realizar de forma complementaria exámenes de laboratorio, que son necesarios para determinar repercusión sistémica del sangrado:

  • Grupo y Rh
  • Hemograma
  • Pruebas de coagulación
  • Electrolitos plasmáticos y función renal
  • Gasometría arterial

Tratamiento

Frente a una hemoptisis masiva lo primero que se debe hacer es colocar al paciente en decúbito lateral, sobre el lado afectado. Paralelamente se debe administrar O2, instalar 2 vías venosas periféricas gruesas, solicitar pruebas de coagulación y hematocrito/hemoglobina.

Para el manejo de la vía aérea, el paciente se debe trasladar a pabellón. Mediante la realización de una broncoscopía rígida, se podrá oxigenar, examinar la vía aérea, extraer los coágulos y excluir los sitios hemorrágicos mediante un bloqueador bronquial de Arndt. De no disponer de este último se debe aislar el pulmón sangrante mediante un tubo endotraqueal uni o doble lumen.

Para controlar de manera temporal el sangrado se puede utilizar Adrenalina (1mg/ml) diluida en 1000 cc de SF helada. Ésta se instila, se deja 10 a 15 segundos y se succiona hasta obtener una buena visualización del sitio de sangrado. Otra opción es el taponamiento directo con un catéter Fogarty. Una vez controlado, se puede realizar una fibrobroncoscopía flexible para precisar con detalle el sitio de origen.

Para el manejo definitivo se puede utilizar el electrocauterio, crioterapia, laser, coagulación con argón plasma y braquiterapia endobronquial. Sin embargo lo más utilizado es la embolización selectiva de las arterias bronquiales. Una vez estabilizado, se puede estudiar de manera más detallada y programar para una cirugía electiva si es necesario. La cirugía en contexto de urgencia se presenta como última alternativa, cuando todos los métodos anteriores han fallado, ya que conlleva una mortalidad de hasta un 25% en algunas series.

Bibliografía

Yendamuri S. Massive airway hemorrhage. Thoracic Surgical Clinics 2015: 25; 255-60.

Toxíndromes

Introducción

La intoxicación (accidental o intencional), o sobredosis de drogas constituye una fuente significativa que agrega gran morbilidad y mortalidad, y costos de atención en salud a nivel mundial. Millones de intoxicaciones y sobredosis ocurren anualmente en EE.UU. Es indispensable que, como médicos generales y especialistas en urgencias, sepamos el manejo general e inicial de pacientes con sospecha de intoxicación o sobredosis de drogas. Para ello, los clínicos que se enfrentan a estos pacientes deben tener una aproximación sistemática y consistente para la evaluación y posterior manejo.

Epidemiología

La intoxicación accidental e intencional con sustancias tanto lícitas como ilícitas permanece como la mayor causa de morbilidad y mortalidad de usuarios de drogas a nivel mundial. En estudios realizados en EE.UU. por la asociación “American Association of Poison Control Centers” (AAPCC), se reportaron más de 2,1 millones de llamados de personas expuestas en el 2014.

Desde el 2008 la intoxicación se ha convertido en la principal causa de muerte relacionada a injuria en EE.UU. sobrepasando a los accidentes motociclísticos. La mayoría de las intoxicaciones fatales estuvieron relacionadas a drogas, con 36.500 casos en el 2008, la mayoría involucrando drogas de prescripción médica. El grupo etario con mayor número de intoxicaciones son los pacientes entre 35-54 años, pero los pacientes entre 18-20 tienen la más alta proporción.

En relación a Chile, no existen registros oficiales en cuanto a la epidemiología nacional de intoxicaciones. El año 2004 se realizó un estudio en Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la Pontificia Universidad Católica (CITUC), donde se mostró la estadística recopilada durante los primeros 10 años de funcionamiento del centro, y de esta manera aproximar el patrón epidemiológico de las intoxicaciones en Chile. Dentro de sus resultados principales destacan:

  • Marcado aumento de las intoxicaciones en el intervalo de tiempo señalado.
  • Principal causa de exposición es la no intencional (78.6%). La causa intencional es del 16.4%, destacando en ellas las causas intencionales-suicidas.
  • Mayor cantidad de llamadas fueron por intoxicación en menores de 5 años.
  • Un 48.3% de las llamadas correspondió al sexo masculino, y 46% al sexo femenino.
  • En relación a la vía de exposición, las ingestiones involucraron un 78,8%, seguidas por la vía inhalatoria con 6,8%.

Etiologías comunes del cuadro

Entre los adultos, AAPCC reportó que los fármacos más utilizados son los analgésicos (11.3%), sedantes y antipsicóticos (5.9%), y antidepresivos (4.4%). La frecuencia de sus usos depende de la región estudiada. En el caso de Chile, los medicamentos también fueron las sustancias más comúnmente utilizadas en las intoxicaciones, seguidos por los productos de aseo, plaguicidas (domésticos y agrícolas), productos industriales y químicos y productos cosméticos.

Los medicamentos que actúan a nivel de sistema nervioso central fueron los más recurrentes con (40,3%), los cuales incluyen: benzodiacepinas, anticonvulsivantes, antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), fenotiazinas y narcóticos-opiáceos entre otros. Le siguen los medicamentos que actúan en el sistema respiratorio (antihistamínicos, broncodilatadores, mucolíticos, antitusígenos) con 10,9%, antimicrobianos 6,2%, hormonales con 5,5% y finalmente las drogas que actúan a nivel cardiovascular (antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores) con 4,7% (Figura 1).

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Valoración rápida inicial del paciente:

  1. La primera aproximación (y más importante) es el ABC: asegurarnos que el paciente tenga una vía aérea permeable (A), proporcionar soporte ventilatorio si el paciente no está respirando (B), y estabilización hemodinámica como soporte circulatorio (C). El ABC debe incluirse en todos los casos, ya que un intoxicado siempre debe enfrentarse como potencialmente fatal.
    • Se debe tener presente la protección del personal de salud cuando hay sospecha de presencia de tóxicos inspirables o absorbibles por piel o mucosas.
  2. Es importante destacar que la intoxicación por drogas puede producir un amplio espectro de síntomas o hallazgos clínicos. La presentación dependerá del agente consumido, si la ingestión es aguda o crónica, si son medicamentos prescritos por una enfermedad que el paciente tenga en tratamiento, o si la ingestión de drogas involucra a una o varias. La historia, examen físico, y exámenes de laboratorio de rutina y toxicológicos son los pilares para establecer y confirmar el diagnóstico de intoxicación. En la tabla 1 se resume los aspectos principales que se deben indagar y registrarse dentro de la historia y examen físico.
  3. Una vez identificado el agente tóxico, pueden elegirse las diferentes intervenciones frente al mismo, incluyendo un posible antídoto, evitar la absorción de la toxina, promover su eliminación, etc.
Historia:Identificar agente(s) farmacéutico(s) utilizado(s)
Cantidad de ingesta/exposición
Acceso a químicos/otros medicamentos en el hogar
Tiempo de exposición
Sustancias de liberación extendida/capa entérica
Examen físico:Signos vitales (Tº, FC, FR, Saturación O2)
Evaluación del tamaño pupilar
Piel: temperatura y humedad
Hallazgos neurológicos (Estado mental alterado, nistagmos, mioclonías, convulsiones, temblor)
Peristalsis, olor, etc.
Tabla 1: Elementos importantes en el enfrentamiento de un paciente intoxicado

Asociado al examen físico se incluyen otras medidas como:

  • Monitorización cardíaca continua
  • ECG
  • Acceso intravenoso
  • Medición de glicemia por hemoglucotest
  • Inmovilización en caso de sospecha de trauma
  • Evaluar la vía aérea y la intubación endotraqueal si existe una duda importante sobre la capacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias y evitar la aspiración.
  • Proporcionar medidas de soporte vital cardíaco avanzado según sea necesario.

Después de la evaluación diagnóstica inicial y estabilización, otros hallazgos físicos se deben buscar para definir además un síndrome tóxico en particular (toxindrome) y para reducir las posibles etiologías de la intoxicación. Sin embargo, un paciente en particular puede no manifestar todos los síntomas o hallazgos típicamente asociados con un síndrome tóxico específico.

En la siguiente tabla se describen las principales características de los síndromes tóxicos comunes y fue creado para facilitar las comparaciones y ayudar con el diagnóstico (Tabla 2).

fiSIOPATOLOGÍATOXIDROMO
AnticolinérgicosAumento temperatura, Aumento FC, piel seca, midriasis, mucosas secas, estado mental alterado, retención urinaria, convulsiones/coma.
SimpaticomiméticosAumento Tº, aumento FC, piel húmeda, midriasis, agitación, disritmias, convulsiones.
SimpaticolíticosDisminución FC, Disminución PA, miosis, disminución peristalsis.
OpiáceosEstado mental alterado, disminución FC, miosis.
AnticolinesterasasDefecación, micción, miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, emesis, lagrimeo, salivación + debilidad muscular, estado mental alterado, convulsiones, coma.
Sedantes-hipnóticosDisminución PA, disminución FR, estado mental alterado, disminución Tº, lenguaje farfullante, ataxia.
Alfa-adrenérgicosAumento PA, disminución FR, midriasis, piel húmeda.
Tabla 2: Toxindromes comunes

Pruebas diagnósticas que apoyen el diagnóstico:

  • Electrocardiograma: Anormalidades en el ECG pueden proporcionar información sobre el diagnóstico y pronóstico del paciente, y debe ser realizado en todos los pacientes sintomáticos o que hayan sido expuestos a agentes potencialmente cardiotóxicos.
    • Tener atención especial a la duración de los intervalos del QRS y QT.
  • Estudios radiológicos: No son requeridos en cada paciente, pero pueden ser útiles en ciertas situaciones:
    • Toxinas radiopacas
    • Paquetes de drogas ingeridas
    • Edema pulmonar no cardiogénico y/o SDRA debido a la exposición a ciertos tóxicos: Los agentes pueden ser sugeridos por la aparición de la radiografía de tórax.
  • Exámenes de screening toxicológico: Según la recomendación de “National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines”, el laboratorio clínico de urgencias debe proporcionar dos niveles de análisis de drogas: el primer nivel incluye pruebas se screening cuantitativo en suero o plasma, y pruebas cualitativas en orina (Tabla 3). Si el paciente está asintomático o si tiene hallazgos clínicos consistentes con la historia clínica, test adicionales o incluso screening toxicológico inicial puede ser innecesario. Es importante tener en cuenta que los screening positivos y negativos de los medicamentos no confirman totalmente o refutar el diagnóstico de intoxicación y pudiesen requerir una evaluación adicional. Los exámenes toxicológicos de segundo nivel, son los estudios toxicológicos avanzados o ampliados: análisis de “amplio espectro” para la búsqueda de drogas que no son identificadas en el primer nivel y para confirmar resultados iniciales del screening. Los test de segundo nivel se utilizan además en pacientes que se mantienen con compromiso de conciencia o con otros signos de intoxicación. Entre ellos se encuentran la cromatografía en capa fina, y la cromatografía líquida y/o de gas con detección de espectrometría de masa, los cuales requieren de operadores con experiencia para su uso, y con un tiempo de respuesta al menos de 4 horas.
Exámenes cuantitativos en sueroExámenes cualitativos en orina

Acetaminofeno (paracetamol) *
Cocaína*
Litio*Opiáceos*
Salicilato*Barbitúricos*
CO-oximetría para saturación oxígeno, carboxihemoglobina, y methemoglobinaAnfetaminas*
Teofilina*Canabinoides*
Ácido valproico*Antidepresivos tricíclicos
Carbamazepina*Benzodiazepinas
Digoxina*Fenciclidina
Fenobarbital*
Hierro
Transferrina
Etanol*
Metanol

Tabla 3: Screening toxicológico de primer nivel requeridos en un servicio de urgencia (recomendación NACB)

(*) = Utilizados en laboratorio toxicología local (UC)

  • Otros estudios de laboratorios: Un paciente con una historia poco fiable o desconocida debe, como mínimo, tener un análisis de orina y medición de electrolitos, BUN, creatinina, y glucosa, gases en sangre venosa. Las mediciones de la osmolaridad plasmática, cetonas, creatina quinasa, pruebas de función hepática, lipasa, calcio, y magnesio también se deben realizar en los pacientes enfermos significativamente. Pruebas de embarazo de orina es recomendable en todas las mujeres en edad fértil.

Criterios diagnósticos de ingreso:

  • Los pacientes que desarrollan sólo toxicidad leve y que tienen sólo baja gravedad prevista pueden observarse en el servicio de urgencias hasta que estén asintomáticos. Un período de observación de cuatro a seis horas es generalmente adecuado para este propósito.
  • Los pacientes con toxicidad observada moderada o aquellos que están en riesgo de tal, en base a la base de la historia o los resultados iniciales de laboratorio deben ser ingresados ​​a cuidados intermedios o una unidad de observación apropiada para la supervisión continua y el tratamiento.
  • Los pacientes con toxicidad significativa deben ser ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
  • Todos los pacientes con sobredosis intencional requieren una evaluación psiquiátrica antes del alta.

Un estudio retrospectivo de 209 pacientes con sobredosis de drogas sugiere que la evaluación clínica en el servicio de urgencias podría identificar pacientes que están en alto riesgo de complicaciones y requieren atención de la UCI. La presencia de cualquiera de los ocho criterios clínicos predice una evolución hospitalaria complicada que podría ser mejor administrado en una UCI:

  • PaCO2 > 45 mmHg
  • Necesidad de intubación de emergencia
  • Convulsiones post-ingestión
  • Sin respuesta al estímulo verbal
  • Ritmo cardíaco no sinusal
  • Bloqueo AV 2º-3º grado
  • Presión arterial sistólica < 80 mmHg
  • Duración del QRS ≥ 0,12 segundos

Se puede agregar, además, como indicaciones de hospitalizar en UCI, Glasgow < 12, la necesidad de diálisis de urgencia, acidosis progresiva, hiperkalemia severa, las alteraciones de temperatura y la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, con signos de cardiotoxicidad anticolinérgica.

Algoritmo diagnóstico:

toxi1
Imagen 1. Algoritmo de diagnóstico.

Manejo

El manejo adecuado del paciente intoxicado depende del agente tóxico específico(s) que participan, la presentación y la gravedad de la enfermedad, y el tiempo transcurrido entre la exposición y presentación clínica.

Tratamiento farmacológico:

Cuidado de soporte = Los cuidados de soporte son el aspecto más importante del tratamiento y con frecuencia es suficiente para la recuperación completa del paciente. Los cuidados de soporte para el paciente intoxicado son generalmente similares a los usados para otros pacientes en estado crítico.

Descontaminación = Seguida de la estabilización del paciente, se puede hacer la descontaminación si está indicado. Mientras más pronto se lleve a cabo la descontaminación, es más efectiva en prevenir la absorción del agente tóxico.

  • Para la exposición tópica (zonas dérmicas y oculares), se prefiere la irrigación abundante con suero fisiológico, y eliminación de la ropa que pudiese actuar como reservorio.
  • La mayoría de las intoxicaciones son por ingestiones, donde se prefiere la administración del carbón activado. El carbón activado es un subproducto de la combustión de varios compuestos orgánicos, como madera, hueso y almidón. Es una sustancia inerte, no tóxica, potente e inespecífica, que forma enlaces irreversibles con muchos tóxicos en el espacio intraluminal, interfiriendo con su absorción. Se usa en dosis de 1g/kg, pero requiere de estado de conciencia conservado y/o protección de la vía área, ya que tiene riesgos de emesis, aspiración y neumonitis. Cabe destacar que no todos los
  • En ciertas circunstancias, otros métodos de descontaminación gastrointestinal pueden ser necesarios, tales como el lavado gástrico, irrigación del intestino completo, endoscopía, la cirugía, la dilución, y catárticos.

Antídotos = «Tratar al paciente, no la sustancia» es el principio de la toxicología médica. Sin embargo, hay casos en los que la administración inmediata de un antídoto específico potencialmente salva vidas. La administración antídoto es apropiada cuando existe un antídoto para una intoxicación, la gravedad real o prevista de intoxicación justifica su uso, los beneficios esperados de la terapia son mayores que sus riesgos asociados, y no hay contraindicaciones. Los antídotos reducen drásticamente la morbilidad y mortalidad en ciertas intoxicaciones, pero no están disponibles para la mayoría de los agentes tóxicos y por lo tanto se utilizan en sólo una pequeña fracción de los casos.

Técnicas para favorecer la eliminación = Son procedimientos para aumentar la eliminación de toxinas, donde se incluyen la diuresis forzada, manipulación del pH urinario, hemodiálisis, hemoperfusión, hemofiltración y la exanguinotransfusión. Son medidas útiles en circunstancias seleccionadas. En la tabla 4 se muestra un resumen de algunos de los distintos tipos de técnicas mencionadas.

Diuresis forzadaSe hace una carga de volumen hasta obtener 3-6 ml7kg/h, y que inhiba la reabsorción tubular.
Alcalinización de la orinaInyección IV de bicarbonato de sodio 3-4 meg/kg cada 4 horas (2 ampollas de bicarbonato al 8,4%, de 50 ml por litro de dextrosa al 5%, infundido a 250 ml/h)
Diálisis gastrointestinalDosis repetidas de carbón, son efectivas interrumpiendo la circulación enterohepática y enterogástrica de tóxicos (además de absorber las cantidades de tóxicos que difunden al lumen intestinal).
HemodiálisisEfectiva en drogas de bajo peso molecular y volumen de distribución, y solubles en agua.
HemoperfusiónConsiste poner en contacto el tóxico con material adsorbente. Requiere que estén presentes en el compartimiento central, con poca utilidad en intoxicantes lipofílicos que tienen gran unión a tejidos.
Hemofiltración AV o VVRemueve drogas y toxinas por convección a través de un filtro poroso. Es útil para sustancias de gran peso molecular (usualmente hasta 6000 d., pero puede llegar hasta 20000), muy lipofílicas o de gran volumen de distribución.
Tabla 4: Técnicas para favorecer la eliminación

Monitorización

La monitorización de los pacientes intoxicados dependerá tanto de las manifestaciones clínicas que presente el paciente (su severidad y su evolución a lo largo del tiempo), como de la identificación del agente tóxico; esto es debido a que cada droga específica puede provocar alteraciones distintivas en distintos sistemas (toxindromes).

A modo general, los pacientes se monitorizarán de acuerdo al grado de intoxicación:

  • Para los pacientes con toxicidad leve se recomienda principalmente observación en el servicio de urgencia de 4-6 horas, hasta que el paciente se encuentre asintomático. Además de la toma de exámenes discutidos anteriormente, debe haber un seguimiento seriado de los signos vitales y examen físico, vigilando de manera estricta cualquier cambio que se presente, y que pueda predecir el agravamiento de la condición del paciente. Si el paciente evoluciona de manera desfavorable, debe hospitalizarse inmediatamente para su manejo y estabilización.
  • En pacientes con toxicidad moderada (o en riesgo) deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intermedios, las cuales cuentan con el equipo necesario para lograr una buena estabilización hemodinámica (si es requerida), continua monitorización de ECG, presión arterial y saturación de oxígeno, además de contar con la presencia del personal de salud permanente y capacitado para responder ante cualquier descompensación.
  • Ante pacientes con toxicidad severa o que cumplan los criterios clínicos de admisión a unidad de cuidados intensivos, deben ser ingresados a ésta. La UCI cuenta con técnicas y monitorización invasiva.

Conclusión

  • Si bien la mayor parte de los pacientes intoxicados sufre mínima morbilidad y recuperación completa, la intoxicación puede ser fatal. Por ello es de suma importancia evaluar los riesgos que presenta un paciente intoxicado al llegar al servicio de urgencia.
  • Como primera intervención el ABC es fundamental para lograr la estabilización en pacientes que llegan con compromiso de la vía aérea, y/o inestabilidad hemodinámica.
  • Una vez asegurada la estabilización, la historia y examen físico son elementos indispensables para la correcta identificación de los agentes tóxicos, y para poder obtener una valoración inicial del estado de severidad de la intoxicación, y el posterior manejo en las distintas unidades hospitalarias.
  • Según la gravedad del paciente, y la sospecha de sustancias, se deben realizar exámenes de laboratorio, como mínimo, electrolitos plasmáticos, función renal, glicemia, y análisis de orina. También debe solicitarse un screening toxicológico de primer nivel en pacientes con sintomatología severa o toxicidad inexplicada. Los exámenes de segundo nivel están reservados para pacientes con persistencia del compromiso de conciencia u otros signos de intoxicación.
  • Los pilares de tratamiento son los cuidados de soporte y la descontaminación, procedimientos que suelen ser suficientes para el manejo de la mayoría de los pacientes intoxicados. La decisión de admitir a un paciente intoxicado a una UCI, debe basarse en criterios clínicos que se relacionan con la estabilidad de las vías respiratorias, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, y el nivel de conciencia del paciente.

Obstrucción Intestinal

Definición

La obstrucción intestinal (OI) corresponde a la detención del tránsito del contenido intestinal debido a una causa mecánica (también llamada íleo mecánico).

La importancia de este cuadro radica en la urgencia de su tratamiento.

Epidemiología

La OI es uno de los trastornos quirúrgicos más comunes del intestino delgado. Representa el 20% de las admisiones quirúrgicas agudas.

Aumenta su incidencia a mayor edad.

85-90% son a nivel de intestino delgado y 10-12% a nivel de intestino grueso.

En los países industrializados la principal causa de OI de intestino delgado corresponde a adherencias postoperatorias o bridas (60%), seguido por tumores malignos, hernias, y la enfermedad de Crohn.

Las operaciones que más se asocian a las bridas son: cirugía colorrectal > cirugías ginecológicas > reparación de hernias > apendicitis.

Fisiopatología

Etiología

  • Adherencias: son la causa más común de obstrucción mecánica del intestino delgado. En adultos es frecuente observar adherencias adquiridas secundarias a operaciones abdominales o procesos inflamatorios. En niños se ven bandas congénitas.
  • Neoplasias: las neoplasias intrínsecas del intestino delgado pueden ocluir progresivamente el lumen intestinal o servir como punto de origen en la intususcepción.
  • Hernias: incarceración de una hernia externa.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstrucción cuando el lumen se estrecha por la inflamación o la fibrosis de la pared.
  • Vólvulo: corresponde a la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo, a menudo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
  • Intususcepción intestinal: corresponde a la invaginación de un asa de intestino dentro de sí misma. Se presenta generalmente en niños.
  • Cuerpos extraños: bezoares y cuerpos extraños ingeridos pueden pasar al intestino y bloquear su lumen.
  • Íleo biliar: es el paso de un cálculo biliar grande hacia el intestino a través de una fístula colecisto-entérica.
  • Estenosis: estenosis del lumen intestinal debida a una lesión por isquemia, daño por radiación o trauma quirúrgico.
  • Hematoma: espontáneo o también secundario a un trauma abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal.
  • Fibrosis quística: provoca una obstrucción crónica parcial del íleon distal y del colon derecho en adolescentes y adultos.

Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico se caracteriza por: Dolor + Vómitos + Cese de eliminación de gases y heces por ano + Distensión abdominal.

Síntomas:

  • Dolor: de tipo cólico periumbilical o difuso, poco localizado. Un dolor que recurre cada 3-4 minutos orienta a obstrucción en intestino delgado proximal, mientras que un dolor que recurre cada 15-20 minutos orienta a obstrucción en intestino delgado distal o colon.
  • Vómitos: casi invariables. Inicialmente contienen bilis, moco y secreciones intestinales, pero pueden convertirse en vómitos fecaloídeos.
  • Singultus: el hipo es común en estos pacientes.
  • Sensación de distensión abdominal.
  • Ausencia de eliminación de gases y heces.

Signos:

  • Deshidratación.
  • Distensión abdominal.
  • Aumento de la frecuencia y del tono de los ruidos hidroaéreos.
  • Bazuqueo.
  • Masa abdominal palpable: en obstrucción estrangulante en asa cerrada de intestino delgado.

Estudio Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y debe ser confirmado por imagen.

Exámenes de laboratorio

Inespecíficos para fines diagnósticos. Una leucocitosis > 15.000 puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica. Puede observarse falla renal secundaria a la deshidratación y acidosis metabólica que sugiere compromiso vascular. También pueden elevarse los niveles de amilasa sérica.

Imágenes

  • Radiografía simple de abdomen: es el examen más importante cuando no está disponible la TAC. Debe ser tomada en decúbito y en posición de pies para ver el intestino distendido. Muestra distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas.
  • Tomografía axial computarizada (TAC): debe solicitarse como primera línea, muestra ubicación de la OI, causa, complicaciones y diagnósticos diferenciales.

Procedimientos diagnósticos

  • Colonoscopía o rectosigmoidoscopía: puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. Terapéutica en vólvulo de sigmoides.

Diagnóstico Diferencial

  • Íleo prolongado:
    • Neurogénico: lesión medular, proceso retroperitoneal, cólico ureteral.
    • Metabólico: hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, hipotiroidismo, cetoacidosis.
    • Fármacos: vincristina, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, psicotrópicos, antihistamínicos, opioides, antagonistas de canales de calcio.
    • Postquirúrgico: colecistectomía (más de 48 horas), resección colónica (5-7 días), gastrectomías, pancreatoduodenectomías.
    • Infeccioso/inflamatorio: sepsis, neumonía, peritonitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, herpes zóster, tétano, etc.
  • Disección o rotura de grandes vasos sanguíneos.
  • Accidente vascular mesentérico.
  • Pseudoobstrucción intestinal primaria: trastorno de la motilidad crónico que a menudo imita una obstrucción mecánica.
  • Síndrome de Ogilvie (seudoobstrucción colónica aguda): corresponde a una distensión colónica masiva en ausencia de obstrucción mecánica. Se caracteriza por dilatación masiva del ciego (diámetro > 10 cm) y de colon derecho en la radiografía abdominal. Es un tipo de megacolon, a veces referido como «megacolon agudo», para distinguirla de megacolon tóxico.

Tratamiento

En general es quirúrgico y de urgencia.

  • Hidratación: con abundante suero fisiológico endovenoso por vías periféricas.
  • Sonda vesical: para calcular balance hídrico en forma estricta.
  • Antibióticos de amplio espectro: indicados en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal.
  • Reposo digestivo.
  • Descompresión gastrointestinal: intubación nasogástrica.
  • Cirugía: el procedimiento quirúrgico a realizar varía de acuerdo a la etiología de la obstrucción. Además, se debe examinar el intestino afectado y resecar el tejido no viable independiente de la causa de la obstrucción

La terapia conservadora es recomendada inicialmente para:

  • OI parcial (incompleta) del intestino delgado.
  • OI que ocurre en el período postoperatorio temprano.
  • OI debida a enfermedad de Crohn.
  • OI debida a carcinomatosis.
  • OI complicada.
  • OI en asa ciega.
  • OI de colon.
  • OI por neoplasia.
  • OI por hernia incarcerada.

En OI de intestino delgado:

  • Si es una obstrucción intestinal simple por bridas o secundaria a un proceso inflamatorio (diverticulitis aguda) o íleos a repetición, sin compromiso hemodinámico/vascular (OI no complicada), se puede realizar un tratamiento médico conservador en espera por 12-24 horas.
  • Si es una obstrucción intestinal complicada por hernia atascada o compromiso vascular, se debe realizar una cirugía de urgencia.
  • Tratamiento quirúrgico:
    • Obstrucción intestinal simple > 12-24 horas
    • Compromiso vascular y gangrena intestinal

En OI de colon:

  • Siempre cirugía

Bibliografía

Chomalí, P. (2015). Obstrucción Intestinal. En F. Crovari, Manual de Patología Quirúrgica (pags. 141-150). Santiago de Chile: Ediciones UC.

Estructura y Función de la Piel

La piel es el órgano más grande en el humano (1.5-2 m2) y su integridad es fundamental para la supervivencia. Se constituye principalmente de tres capas:

  • Epidermis
  • Dermis
  • Hipodermis o Tejido Celular Subcutáneo

ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN

1.  Epidermis: Es la capa más externa, formada principalmente por queratinocitos. Constituye el 5% del espesor de la piel y mide 0.04 – 1.5 mm (mayor en palmas y plantas).

CAPAS O ESTRATOS (de profundidad a superficie):

  • Capa basal: una sola hilera de células, donde se producen los queratinocitos.
  • Capa espinosa: varias hileras de células que se van aplanando.
  • Capa granulosa: dos o tres hileras de células, más aplanadas. Estas células producen queratina, proteína que conforma la principal estructura de la epidermis.
  • Capa córnea: es la capa más externa, compuesta por células muertas, aplanadas y apiladas, las cuales se desprenden regularmente.
  • Estrato lúcido: una sola capa de células homogéneas y transparentes, sólo se ve en la piel gruesa de las palmas y plantas por debajo de la capa córnea.

TIPOS CELULARES:

  • Queratinocitos: Su principal función es producir queratina. Además sintetizan otras sustancias químicas, como alfa interferón, prostaglandinas, factores estimulantes de colonias granulocíticas-monocíticas, factor activador de los timocitos, derivado de las células epidérmicas (ETAF).
  • Melanocitos: Continen melanosomas, organelo especial donde se sintetiza el pigmento melánico o melanina, responsable del color de la piel y de la acción fotoprotectora. Se encuentran entre los queratinocitos de la capa basal.
  • Células de Langerhans: Función inmunológica. Son capaces de captar, procesar y presentar antígenos que llegan a la epidermis. Se encuentran en las capas suprabasales.
  • Células de Merkel: Forman complejos con terminaciones nerviosas y son responsables de la sensibilidad táctil. Se encuentran en la capa basal.

2. Dermis: Constituye el 95% del espesor total de la piel. Formada por tejido conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apéndices cutáneos.

La dermis tiene tres componentes:

  • Células: El fibroblasto es la célula más numerosa e importante, fabrica las fibras y la sustancia fundamental. Además hay otras células como linfocitos, células de Langerhans y mastocitos.
  • Fibras:
    • Fibras de colágeno: Representan el 70-80% del peso seco de la dermis, y le aportan su firmeza mecánica. Colágeno tipo I y III.
    • Fibras elásticas: representan el 2 % del peso seco de la dermis. Son finas, muy ramificadas y plegadas y se entremezclan con las fibras colágenas, configuración que otorga elasticidad a la piel, de este modo puede retornar a su estado original después de haber sido deformada mecánicamente.
  • Sustancia fundamental amorfa: ésta se interpone entre las fibras y les sirve de lubricante, para facilitar el movimiento de la piel. Consiste fundamentalmente de dos glicosaminoglicanos: dermatán sulfato y ácido hialurónico. Es capaz de almacenar gran cantidad de agua (hasta 1.000 veces su propio volumen).

* Existe una zona denominada Zona de la Membrana Basal (unión dermoepidérmica), que representa una capa muy compleja de unión entre la epidermis y la dermis. Ésta mantiene la función, la estructura y la homeostasis en condiciones fisiológicas; pero también tiene la función de regeneración y curación de las heridas cuando se produce un daño.

3. Celular Subcutáneo o Hipodermis: Capa más interna, compuesta por adipocitos separados por tabiques fibrosos.

4.  Anexos cutáneos: se originan de la epidermis y están contenidos en la dermis.

  • Complejo pilosebáceo
  • Glándulas apócrinas
  • Glándulas ecrinas (o sudoríparas)
  • Uñas

FUNCIONES

Dentro de las funciones más importantes de la piel destacan:

    • Es una barrera selectiva, que mantiene un balance de líquidos y electrolitos, e impide la penetración de agentes tóxicos, radiaciones ultravioletas y microorganismos; además de mantener el equilibrio hidrosalino y ácido-base.
    • Regula la temperatura corporal, a través de la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos, la grasa hipodérmica y la evaporación del sudor.
    • Participa en la síntesis de vitamina D.
    • Es un órgano de percepción múltiple, a través de millones de terminaciones nerviosas distribuidas en toda su superficie.
    • Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas.
    • Producción de melanina, la cual da pigmentación a la piel y cumple función fotoprotectora.
    • Reparación de heridas a través de los procesos de cicatrización.
    • Identificación personal a través de huella dactilar.

 

BIBLIOGRAFÍA

Cirugía Plástica Esencial. Dr. Patricio Andrades. Dr. Sergio Sepúlveda. Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005.

Cordero A, Estructura y funciones de la piel. Woscoff A, Kamisnky A, Marini M, Allevato M. Dermatología en medicina interna. 2nd ed. Buenos Aires: Artes Gráficas El Fe-nix S.R.L; 2006. 1-10.

Yamamoto M. Fisiología de la piel. Revista Peruana de Dermatología Vol. 11 (2). 2001

Cáncer de ovario

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

  • El cáncer de ovario más frecuente es el de origen epitelial (95%).
  • La mayoría se presenta en mujeres mayores de 65 años.
  • En etapas iniciales es poco sintomático, dando sintomas abdominales inespecíficos.
  • En etapas avanzadas puede presentar derrame pleural, ascitis, trombosis venosa profunda, o masa pelvica, entre otros.

Caso clínico tipo

Mujer de 68 años, consulta por aumento de volumen abdominal de más de un año de evolución, asociado a inapetencia y malestar abdominal inespecífico. Al examen físico destaca ascitis ++/+++, y en región hipogástrica y fosa iliaca izquierda se palpa masa de 15-20 cm firme, nodular, adherida, indolora.

 

Definición

El cáncer de ovario (CaO) Corresponde a una neoplasia maligna del ovario, el cual es clasificable según su tejido de origen según si es epitelial (o celómico), germinal, estromal gonadal específico, o estromal gonadal inespecífico. El cáncer de ovario de origen epitelial, también llamado celómico, dado que comparte un origen embriológico común con el peritoneo y tejido de la tuba uterina es manejado y clasificado de igual forma para cualquier de estos órganos.

 

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

El CaO es la 9na causa de muerte en mujeres chilenas. Tiene una incidencia de 6,4/100,000 mujeres al año. El 50% de estos es diagnosticado en mujeres mayores a 65 años, con una edad promedio de 55 años. El 20% se presenta en etapa I, mientras que la gran mayoría son diagnosticados en etapa III y IV cambiando significativamente el pronóstico de estas pacientes.

Presenta una recurrencia a 5 años de un 20% en etapa inicial, aumentando a mayor estadío.

Como es mencionado previamente, este cáncer tiene múltiples tipos histológicos, siendo el CaO epitelial causante de cerca del 95% de los casos. Dentro de los tipos histológicos del CaO epitelial se encuentran el adenocarcinoma seroso (cerca del 50% de todos los CaO), mucinoso y endometroide, además del de células claras, y los de bajo potencial maligno ya sea seroso o mucinoso.

Dentro de los tumores germinales destaca el teratoma inmaduro. Aquellos de origen estromal gonadal especifico desta el tumor de la granulosa. Los sarcomas son más raros y se clasifican como de origen estromal gonadal inespecífico.

Dentro de los factores de riesgo asociados se encuentran: mayor edad, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, endometriosis, alteración del gen BRCA 1 y/o 2, síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no poliposo), antecedente familiar de CaO y/o mama, consumo de tabaco, obesidad, entre otros.

Son factores protectores principalmente el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), multiparidad, salpingo-ooforectomía, histerectomía, y la lactancia materna.

 

Presentación

Tradicionalmente el CaO era conocido como un “asesino silencioso” dada la ausencia de sintomatología de este hasta etapas avanzadas. Sin embargo, hoy en día se han identificado síntomas precoces de esta patología como lo son el dolor abdominal o pélvico o más bien una sensación de malestar inespecífica en el abdomen, además de estar asociado a disteción abdominal, saciedad precoz, e incluso síntomas urinarios como de aumento de frecuencia urinaria y/o urgencia miccional.

En estadíos más avanzados este suele tener una presentación aguda o subaguda. En casos agudos se presentan como derrame pleural con sintomatología respiratoria, ascitis, un cuadro de obstrucción intestinal, o una trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. En los casos subagudos es posible que la paciente consulte por una masa anexial, sangrado uterino anormal, rectorragia, o un síndrome paraneoplásico.

Cabe a lugar mencionar que es posible que sean identificados como un hallazgo intraoperatorio o imagenológico.

 

Diagnóstico

Ante la sospecha de un CaO se deben solicitar marcadores tumorales como el Ca-125, siendo este el marcador tumoral del CaO epitelial. Otros marcadores son LDH que se encuentra elevado en el disgerminoma y teratoma inmaduro, B-HCG elevado en disgerminoma y coriocarcinoma, alfa-fetoproteina elevado en tumores del seno endodérmico, teratoma inmaduro y carcinoma embrionario.

Evaluar otros sistemas mediante un hemograma y una orina completa es útil para evaluar la repercusión además de diagnósticos diferenciales. Ante la sospecha del compromiso del sistema digestivo, ya sea por invasión de este o que de este sea la neoplasia primaria es posible realizar un test de sangre oculta en deposiciones, aunque su negatividad no excluye un tumor gastrointestinal.

El diagnóstico de certeza se realiza de forma quirúrgica mediante una laparotomía exploradora mediante la visualización directa del tumor y su biopsia. Por otra parte, este procedimiento permite realizar la etapificación. También es posible realizar el diagnóstico mediante una paracentesis o toracocentesis observando células malignas en el análisis citológico.

El uso de imágenes como una resonancia nuclear magnética (RNM) o una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis es útil para programar la intervención quirúrgica.

 

Etapificación

La etapificación utilizado hoy en día corresponde a la realizada por la FIGO (federación internacional de ginecología y obstetricia) del año 2017 la cual se muestra de forma abreviada a continuación:

  • Etapa I. Limitado a uno o ambos ovarios.
  • Etapa II. Involucra uno o ambos ovarios, y extiende a órgonas o estructuras de la pélvis.

                           IIA. Compromete útero y/o tubas.

                           IIB. Compromete otros tejidos pélvicos distintos al útero y/o tubas.

  • Etapa III. Involucra uno o ambos ovarios, y compromete peritoneo extrapélvico y/o linfonodos retroperitoneales.
  • Etapa IV. Presenta metástasis a distancia que incluye: bazo, hígado, intestino transmural, extensión extraabdominal y/o derrame pleural.

Es considerado un estadío precoz aquellos en etapa IA hasta IIA. Aquellos estadíos avanzados corresponden a etapas IIB hasta IV.

 

Tratamiento

Es principalmente mediante cirugía la cual permite obtener muestra para el análisis anatomopatológico y conseguir el diagnóstico de certeza. Se debe resecar una gran cantidad de tejido para lograr la etapificación, por lo que se debe realizar lo siguiente:

Salpingooforectomía bilateral, histerectomía total, linfadenectomía pelviana y paraaórtica, omentectomía infracólica, resección de implantes peritoneales (ante la ausencia de implantes macroscópicos se tomarán muestra de forma aleatoria del peritoneo como biopsias). En caso de líquido ascítico se recomienda tomar una muestra para estudio citológico y bioquímico de este.

En el caso del CaO epitelial, el tratamiento inicial corresponde a la cirugía con la mayor citoreducción posible (resecar tejido maligno). Se plantea utilizar quimioterapia adjuvante en estadíos avanzados, histología de células claras, y alto grado de diferenciación.

La quimioterapia neo-adyuvante se reserva para paciente con malas condiciones generales, que no sean candidatos a citoreducción primaria y/o que requieran una eventual cirugía a intervalos.

 

Seguimiento

Es realizado por especialistas, valorando la condición clínica de la paciente, además de niveles de marcadores como elCa-125, y eventualmente la solicitud de imágenes según la sospecha de recidiva u otras complicaciones.

 

Factores pronósticos

Son factores pronóstico favorables una edad menor a 40 años, presentación en etapa I, alto grado de diferencaición, y un tumor residual menor a 1 cm. Por otra parte son desfavorable la presentación en edades avanzadas, diagnóstico en etapa III-IV, tumores poco diferenciados, residuo tumoral mayor a 2 cm, y la presencia de compromiso extra abdominal

 

Bibliografía

ACOG. Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016. Practice Bulletin No 174.

Muto M. Approach to the patient with adnexal mass. UpToDate 2016.

Hochberg L, Diferential diagnosis of the adnexal mass, UpToDate 2016

MINSAL. Cáncer ovario epitelial, Serie guías clínicas MINSAL 2013.

Chen L, Berek J. Overview of epitelial carcinoma of the ovary, fallopian tuve, and peritoneum. UpToDate 2017.

Chen L, Berek J. Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tuve, and peritoneum: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2016.

Cáncer de Páncreas y Otros Tumores Periampulares

Nivel de manejo del médico general: 

Diagnóstico: Sospecha Tratamiento:  Inicial Seguimiento: Derivar

 Aspectos esenciales

  • Baja incidencia (en aumento en el mundo occidental) y de alta mortalidad.
  • El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma ductal de cabeza del páncreas.
  • La principal forma de presentación es la ictericia obstructiva.
  • Triada clásica del cáncer de páncreas: ictericia, baja de peso y dolor abdominal.
  • Sospechar en pacientes con factores de riesgo mayores: edad avanzada, masculino, tabáquicos, antecedentes familiares, diabéticos y obesos.
  • Examen de elección: escáner o resonancia magnética abdominal o de páncreas.
  • Único tratamiento curativo es la cirugía (Cirugía de Whipple)
  • Solo un 10 a 20% de los pacientes son diagnosticados en etapas resecables.

Caso Clínico Tipo

Paciente de 70 años, sexo masculino, fumador de larga data, consulta por un cuadro de ictericia moderada, compromiso del estado general, pérdida de peso de 10 kilogramos en los últimos 3 meses. Al examen físico se palpa una masa abdominal indolora ubicada en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Definición

Los tumores periampulares corresponden a neoplasias malignas que se originan en íntima relación con la ampolla hepatopancreática, antiguamente llamada ampolla de Váter. En su mayoría son cáncer de páncreas, sin embargo, también pueden corresponder a un colangiocarcinoma distal, cáncer ampular, cáncer duodenal e incluso un cáncer de vesícula. La razón que hace agruparlos en un síndrome de tumores periampulares, no es meramente una agrupación anatómica, sino que se debe a que su presentación clínica es similar.

Epidemiología

El cáncer de páncreas es el más frecuente de los tumores periampulares. Tiene una incidencia aproximada de 8 a 12 personas por cada 100.000 habitantes por año, ocupando el cuarto lugar en mortalidad por cáncer en EE. UU.1, al igual que en Chile. Este cáncer es raro antes de los 45 años, la edad promedio de diagnóstico es entre los 70 y 90 años, afectando mayormente a hombres en una proporción de 1.3: 1 con respecto a las mujeres2.

El colangiocarcinoma distal es el segundo tumor periampular más frecuente. Se estima que, del total de los colangiocarcinomas, un 20-30% tienen ubicación distal (periampular), mientras que un 70% son hiliares (Tumor de Klatskin). Por otro lado, los tumores ampulares propiamente tal representan menos del 6% de este grupo, mientras que el cáncer duodenal y de vesícula una menor proporción.

Etiología

Se han asociado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas. Dentro de éstos encontramos3:

  • Edad avanzada
  • Tabaquismo (segundo cáncer más frecuente en tabáquicos)
  • Sexo masculino
  • Raza negra
  • Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
  • Pancreatitis hereditaria
  • Cáncer de colon y recto hereditario no poliposo (HNPCC)
  • Cáncer de mama familiar
  • Pancreatitis crónica (eleva el riesgo 20 veces)
  • Dieta rica en grasas y proteínas
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Obesidad
  • Sedentarismo
  • Diabetes y resistencia a la insulina
  • Neoplasia papilar mucinosa intraductal del páncreas o IPMN (Quiste pancreático más frecuente)
  • Exposición a carcinógenos (organoclorados, asbesto, níquel, nitrosaminas, etc.)

Existen otros factores de riesgo asociados al colangiocarcinoma distal: colangitis esclerosante primaria, enfermedad inflamatoria intestinal, colelitiasis, daño hepático crónico, entre otros. Por otro lado, el resto de los tumores periampulares comparten algunos de los factores de riesgo ya nombrados.

Fisiopatología

Del total de cánceres de páncreas, un 95% son de origen exocrino, de éstos, un 85% corresponden a adenocarcinomas, y de éstos, un 75% se ubica en la cabeza y/o cuello del páncreas1. La mayoría de los adenocarcinomas ductales de páncreas son masas arenosas, duras, gris-blancas que están poco circunscritas debido a la invasión del páncreas adyacente o de los tejidos cercanos. La designación “ductal” es nada más que histológica, ya que no implica que provenga del conducto pancreático principal o de sus ramas. Por último, se pueden clasificar en grados del 1 al 4 dependiendo de su grado de diferenciación (1: bien diferenciado, 2: moderadamente diferenciado, 3: poco diferenciado, 4 anaplásico).

Entre 80% y 90% son irresecables al diagnóstico, ya sea, por ser localmente avanzados (30%) o metastásicos (50%). La propagación local es bastante frecuente y afecta principalmente a estructuras adyacentes como duodeno, vena porta, vasos mesentéricos superiores, nervios y estómago4.

Diagnóstico

Para el diagnostico de tumores periampulares, existe una asociación entre los hallazgos clínicos (sospecha diagnóstica), de laboratorio (buscando colestasis y marcadores tumorales principalmente) e imagenológicos (diagnóstico específico). En la práctica clínica el estudio histopatológico no se realiza frecuentemente, exceptuando los casos de duda diagnóstica, en donde se realiza un estudio previo a una intervención terapéutica.

  1. Clínica: en estadios iniciales es un cáncer mayoritariamente asintomático.

Dentro de los pacientes sintomáticos, lo más frecuente es que presenten5:

  • Astenia (86%)
  • Pérdida de peso (85%)
  • Anorexia (83%)
  • Dolor abdominal (79%)
  • Coluria (59%)
  • Ictericia (56%)
  • Esteatorrea (25%)

Dentro de los signos clínicos más frecuentes están5:

  • Ictericia (55%)
  • Hepatomegalia (39%)
  • Masa palpable (15%)
  • Caquexia (13%)
  • Signo de Courvoisier (13%)
  • Ascitis (5%)
  1. Laboratorio: las pruebas de función hepática pueden mostrar un patrón colestásico o bien infiltrativo por compromiso metastásico del hígado, aumentando los valores de bilirrubina total a raíz de un aumento de la bilirrubina directa. Las fosfatasas alcalinas y la GGT aumentan denotando el patrón colestásico.

Por otro lado, el Ca 19-9 es el marcador más útil en el Cáncer de Páncreas, sin embargo, es poco sensible y específico, ya que aumenta en otras patologías (cáncer de vesícula, adenocarcinoma pancreático, colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular, etc.), por lo que su mayor aplicación es en el ámbito de pronóstico y seguimiento.

  1. Imágenes: existen múltiples exámenes radiológicos que entregan información en relación con estos tumores. Los principales y sus beneficios y desventajas son:

Examen

Ventajas

Desventajas

Ecografía abdominal

Disponible, barato, no invasivo. Permite diferencia colestasia obstructiva de la no obstructiva. Identifica lesiones focales hepáticas.

Operador dependiente. Mal rendimiento para evaluar vía biliar distal. Mala calidad en obesos, ascitis y distensión abdominal.

TC de abdomen y pelvis

Gold Estándar. Mejor examen. Identifica de forma precisa el tamaño, grado de invasión, compromiso vascular, linfonodos, metástasis. Sensibilidad 100% en lesiones > 2cm.

Costo, disponibilidad, irradiación. Mal rendimiento para metástasis pequeñas.

Endosonografía

Mayor sensibilidad para lesiones periampulares. Evalúa eje porto-mesentérico, linfonodos. Permite punción guiada.

Disponibilidad, operador dependiente. Bajo rendimiento en lesiones lejanas al duodeno.

Colangio-RNM

No invasivo. No requiere contraste. Evalúa vía biliar completa. No es superior a TC.

Disponibilidad. Altísimo costo.

ERCP

Diagnostica y terapéutica. Paliación.

Invasiva. Costo. Medio de contraste. Complicaciones (pancreatitis, sepsis, hemorragia, etc.)

PET-CT

Identifica metástasis pequeñas y a distancia.

Disponibilidad. Altísimo costo.

Laparoscopía diagnóstica

Visualización directa. Evaluación de extensión local.

Muy invasivo, no identifica todas las lesiones.

Etapificación

Estadios del cáncer de páncreas según Etapificación TNM de la AJCC (7º Edición 2010)

Estadio

Criterios

Implicancia

I

Tumor limitado al páncreas

Resecable

II

Extensión extra pancreática sin compromiso arterial

Resecable

III

Compromiso del tronco celíaco, sus ramas o la arteria mesentérica superior

Borderline vs Irresecable

IV

Diseminación a distancia (principalmente hígado y peritoneo)

Resecable

Tratamiento

Tratamiento Curativo:

El tratamiento consiste fundamentalmente en la cirugía. Es el único tratamiento potencialmente curativo por si solo. Lamentablemente, la mayoría de los tumores periampulares, es decir cánceres de páncreas, son irresecables al momento del diagnóstico, por lo que, tan solo entre el 10 y 20% de ellos son potencialmente curables. La cirugía de elección es la Cirugía de Whipple, que consiste en una pancreatoduodenectomía + antrectomía + colecistectomía + resección de la vía biliar distal. Existen otras alternativas que consisten básicamente en la preservación del píloro, sin embargo, la elección está condicionada a cada paciente y equipo tratante. 

Figura 1. Cirugía de Whipple (Pancreatoduodenectomía convencional)6.

Figura 1. Cirugía de Whipple (Pancreatoduodenectomía convencional)6.

Otra alternativa es la quimioterapia, que puede ser utilizada como terapia coadyuvante para reducir la masa tumores previo y/o post cirugía. Es útil también, en tumores borderline, logrando darles resecabilidad entre un 40-70%. Además la quimioterapia mejora la sobrevida.

Tratamiento Paliativo:

Indicado en paciente con tumores irresecables, y está basado en 3 pilares:

  • Control del dolor: mediante AINES/Opioides o alcoholización del plexo celíaco.
  • Obstrucción intestinal: gastroyeyuno anastomosis o instalación de una prótesis endoscópica.
  • Alivio de la ictericia: resección/permeabilización quirúrgica, endoscópica o percutánea.

Seguimiento

Por especialista.

Referencias

  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018; 68: 7.
  2. Ries LA, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. National Cancer Institute, Bethesda, MD 2000.
  3. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Epidemiology and risk factors for pancreatic cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:197.
  4. Kamarajah SK, Burns WR, Frankel TL, et al. Validation of the American Joint Commission on Cancer (AJCC) 8th Edition Staging System for Patients with Pancreatic Adenocarcinoma: A Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Analysis. Ann Surg Oncol 2017; 24:2023.
  5. Porta M, Fabregat X, Malats N, et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol 2005; 7:189.
  6. Howard A Reber. Surgical resection of lesions of the head of the pancreas. Uptodate. Oct 09, 2017.

Artritis Septica

Nivel de manejo del médico general: 

Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

 Aspectos esenciales

  • Es una inflamación infecciosa de una o más articulaciones.
  • La mayoría es monoarticular y de origen bacteriano.
  • En más del 50% está comprometida la rodilla.
  • Es una urgencia médica debido al riesgo de secuelas funcionales asociadas, y es potencialmente mortal.
  • El diagnóstico es clínico asociado a estudio de líquido sinovial.
  • El agente causante más frecuentemente es Staphylococcus aureus.
  • El tratamiento es con antibióticos asociados a drenaje articular.

 

Caso Clínico Tipo

Un varón de 27 años acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios en la rodilla derecha iniciado hace menos de 24 horas. No presenta fiebre y resto de la exploración física es normal. Se practicó una artrocentesis. El análisis del líquido articular mostró: 52.000 células/mm3, 80% PMN, glucosa 27 mg/dL. En la tinción de Gram se observaron cocos gramnegativos. 

Definición

La Artritis Séptica se define como la inflamación de una o más articulaciones, debido a una causa infecciosa.

Epidemiología

Se estima que cerca del 90% de las artritis sépticas se presentan como monoartritis. La prevalencia varía de acuerdo con el grupo poblacional estudiado. En adultos, se estima que entre todas las articulaciones dolorosas agudas, entre un 8 a un 27% corresponderán a una artritis séptica de causa bacteriana (la causa más frecuente). Los valores más cercanos al 27%, fueron hallados en estudios que incluían pacientes con factores de riesgo para su desarrollo (prótesis articular, artritis no infecciosa previa, entre otros)1.

 Etiología

La mayor parte de las artritis sépticas son de causa bacteriana. Los agentes microbiológicos varían de acuerdo con el grupo etario estudiado y su ubicación geográfica, sin embargo, la bacteria mayormente aislada a nivel global es Staphylococcus aureus (incluyendo las cepas meticilino resistentes)2.

Si lo clasificamos de acuerdo con el contexto clínico, encontramos que los bacilos gram negativos se ven más frecuentemente en situaciones de trauma articular, recién nacidos, adultos mayores, inmunosuprimidos y usuarios de drogas intravenosas2. En adultos jóvenes sexualmente activos siempre sospechar artritis gonocócica. Las artritis que evolucionen en forma subaguda o crónica son frecuentemente causadas por mycobacterias y hongos. En las artritis con evolución en “brotes” inflamatorios, se debe sospecha Treponema pallidum (Sífilis) y Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme). Por último, cuando se presentan como poliartritis, las causas más frecuentes son Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, y también causas virales (hepatitis B, parvovirus B19).

Otros agentes: enterobacterias, Streptococcus pneumoniae.

Si lo clasificamos de acuerdo con el grupo etario, encontramos:

Grupo etario

Agentes más frecuentes

Lactantes (0 – 2 años)

S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B

Menores de 5 años

S. aureus, estreptococo grupo A, H. influenzae (si no ha sido vacunado)

16 a 40 años

S. aureus, gonococo (sexualmente activo)

Los factores de riesgo para desarrollar una artritis séptica son3:

  • Edad mayor a 80 años
  • Diabetes Mellitus
  • Artritis Reumatoide
  • Articulación protésica
  • Cirugía articular reciente
  • Infección cutánea
  • Uso de drogas endovenosas
  • Alcoholismo
  • Inyección articular de corticoides
  • Inmunosupresión – VIH
  • Uso de catéteres centrales

Fisiopatología

En la mayoría de las artritis sépticas de causa bacteriana, la vía de infección es por diseminación hematógena, siendo los factores causales más frecuentemente asociados, el uso de drogas intravenosas, presencia de catéteres permanentes, y pacientes con inmunosupresión. Es importante tener presente, que una artritis séptica bacteriana, puede ser la forma de presentación de una endocarditis infecciosa, e incluso de una meningitis bacteriana (mismo mecanismo de diseminación hematógena), sin embargo, existen también otros mecanismos de infección: inoculación directa (heridas, inyecciones intraarticulares o infección post quirúrgica) o por contigüidad (extensión de una osteomielitis, bursitis).

Con respecto a la patogenia, las bacterias ingresan a la membrana sinovial estimulando una respuesta inflamatoria en ésta. Luego, rápidamente son capaces de invadir el líquido sinovial, creando una inflamación purulenta articular. Después de esta etapa inicial se produce hiperplasia de las células de la membrana sinovial, mientras que, a la vez, las células inflamatorias, producen grandes cantidades de citocinas y proteasas que degradan el cartílago articular y el hueso. Grandes derrames podrían aumentar la destrucción de cartílago y hueso, debido a un mecanismo de compresión directa.

Dependiendo del agente y sus toxinas, influirá en la gravedad de cuadro. Las cepas de Staphylococcus aureus productoras de TSST-1 o enterotoxinas, pueden producir artritis sépticas mucho más severas.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica asociado a punción articular para el estudio de líquido sinovial (citoquímico, citológico, gram y cultivo)2,4.

Clínica2,4: en el 80% de los pacientes se presente como una artritis aguda monoarticular, es decir, presentan aumento de volumen articular, dolor, eritema, calor y movilidad restringida.

Parte de los pacientes presentará síntomas sistémicos (fiebre, calofríos, compromiso del estado general), más frecuentemente en pacientes con artritis bacteriana, infecciones sistémicas graves o condiciones que permitan un mayor daño por parte del agente microbiológico (ejemplo: inmunosuprimidos).

En aproximadamente el 50% de los casos la articulación comprometida es la rodilla. También se pueden ver afectadas: muñecas, tobillos, caderas, sínfisis del pubis, articulación esternoclavicular, entre otras.

La presentación oligo o poliarticular (2 o más articulaciones) se da en el 20% de los casos y es generalmente en contextos de pacientes con susceptibilidad y/o daño articular previo, como por ejemplo: pacientes con artritis reumatoide, enfermedades del tejido conectivo, sepsis severa, etc. 

Líquido sinovial: la muestra es mediante una punción articular, que, si no es satisfactoria mediante aguja cerrada, se debe realizar bajo radiología (ecografía, TC, u otro). Los resultados esperables en una artritis séptica son2,4:

  • Liquido de aspecto purulento, con recuento de leucocitos de entre 50.000 a 150.000 células / mm3, con un predominio de polimorfonucleares (PMN) (se habla de más del 90%). En los casos de infecciones por Mycobacterias y hongos, puede haber menos de 30.000 leucocitos por mm3, hasta con un 50% de mononucleares.
  • La tinción Gram es positiva en algunos casos. La sensibilidad es del 30 al 50%. Puede haber falsos positivos debido a que la tinción y la mucina del líquido sinovial pueden precipitar simulando cocos grampositivos.
  • Los cultivos por lo general dan positivo para el agente cuando se trata de una artritis séptica no gonocócica. Pueden ocurrir falsos negativos si hubo uso de antimicrobianos previamente a la obtención de la muestra, o si se trata de un agente fastidioso.
  • Otras técnicas utilizables para identificar el agente etiológico son la detección de ADN específico mediante PCR y técnicas inmunológicas.

Para identificar la etiología del cuadro (el foco infeccioso), se pueden utilizar métodos de apoyo como: hemocultivos, urocultivos, cultivos especiales (Thayer Martin), entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la artritis séptica se basa en dos pilares: antibioterapia y drenaje articular2,4.

Antibioterapia: Inicialmente debe ser empírica, de amplio espectro, y siempre con cobertura para S. aureus meticilino resistente (SAMR):

  • Si la tinción gram muestra cocos grampositivos, debe iniciarse un betalactámico (Cefazolina 2 gr c/8h EV) asociado a Vancomicina (15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas).
  • Si la tinción gram muestra bacilos gramnegativos, debe administrarse una cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 2 gr/día EV)
  • Si la tinción gram es negativa, debe administrarse tanto Vancomicina como una cefalosporina de tercera generación.

Por lo general el tratamiento antibiótico dura 14 días, sin embargo, deberá ser evaluado por el especialista que reciba al paciente. El antibiótico deberá ajustarse una vez obtenidos los cultivos con la susceptibilidad antibiótica asociada.

Drenaje articular: Se realiza siempre. Puede hacerse mediante punciones, artroscopia o artrotomía (drenaje quirúrgico abierto). La cantidad de drenajes dependerá de la evolución del paciente y del equipo tratante. En los casos de artritis séptica de rodilla pueden requerir drenajes diarios por 7 a 10 días.

Seguimiento

Por especialista. Una vez hecho el diagnóstico, punción articular e inicio de terapia antibiótica empírica, debe ser derivado a un traumatólogo y/o reumatólogo.

Referencias:

1 Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE. Synovial fluid tests. What should be ordered? JAMA 1990; 264:1009.

2 Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985; 312:764.

3 Borzio R, Mulchandani N, Pivec R, et al. Predictors of Septic Arthritis in the Adult Population. Orthopedics 2016; 39:e657.

4 Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:457.

Hipotiroidismo y patología tiroidea

Introducción

La glándula tiroides se encarga de un sinfín de funciones, pero dentro de las más destacables en pediatría están su rol dentro de la regulación del crecimiento, y su importancia en el desarrollo adecuado del sistema nervioso central, destacando de esta forma que el tratamiento oportuno del hipotiroidismo congénito logra evitar en gran medida déficits del desarrollo.

Embriología y anatomía

Como líneas generales, la glándula tiroides es la primera glándula endocrina que aparece durante el desarrollo, logrando identificarse en el humano cerca de los 16-17 días de gestación, avanzando durante su desarrollo embrionario por el conducto tirogloso hasta ubicarse en su sitio anatómico definitivo, ubicado anterior al cartílago cricoides, en la parte anterior del cuello.

Dentro de las anomalías del desarrollo nos encontramos con alteraciones durante la migración de la glándula por el conducto tirogloso, produciéndose remanentes hipofuncionantes que suelen llamarse tiroides ectópico, las cuales corresponden a un 55% de las causas de hipotiroidismo congénito, ubicándose en su mayoría en la zona sublingual.

Además, otra alteración frecuente, es cuando el conducto tirogloso no se oblitera de forma correcta, identificando de esta forma quistes tiroglosos, los cuales se caracterizan por estar ubicados en la línea media, ser de consistencia suave, de 1-2 cm de diámetro y que usualmente asciende con la deglución o con la protrusión de la lengua. En general tienden a ser benignos, sin embargo, existe el riesgo de abscedación, siendo esta una de las principales indicaciones quirúrgicas, junto con el riesgo de malignización que presenta.

Fisiología

La glándula tiroides está conformada por células tiroideas, las cuales se organizan formando folículos (unidad funcional encargada de producir hormonas tiroideas), de diversos tamaños y de forma esférica, los cuales, en su interior se forma una cavidad en donde se almacena la sustancia coloide, formada en un 75% por tiroglobulina. Además, entre los folículos se encuentran dispersos células parafoliculares, encargadas de producir calcitonina.

Para la producción de las hormonas tiroideas (T3 triyodotironina y T4 tiroxina) existe una regulación por parte de la hipófisis a través de la TSH, y a la vez está es regulada por la TRH que es producida en el área hipotalámica anterior. Todo este circuito se regula a través de un feedback negativo. De esta forma, cuando los niveles de hormonas tiroideas bajan, aumentan los niveles de TRH y TSH para compensar la alteración, y en caso de que aumenten los niveles de hormonas tiroideas, bajan los niveles de TRH y TSH.

Además de las hormonas ya mencionadas, también influyen en la producción de hormonas tiroideas la insulina, el yodo y los factores de crecimiento. Siendo este oligoelemento mencionado (yodo) fundamental en la producción.

De esta forma se produce T4 y T3, las cuales viajan unidas a distintas proteínas cuando se encuentran en el torrente sanguíneo, encontrándose cerca de un 99,5% unidas a proteínas, y solo la fracción restante libre por la sangre, donde esta última será la encargada de las distintas funciones.

Relación del yodo y la función tiroidea

El yodo es imprescindible para el funcionamiento normal de la glándula tiroidea, siendo esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, sin embargo, su exceso también actúa en la regulación de la función tiroidea. Es así como el exceso de este oligoelemento bloquea la función de la glándula durante el periodo neonatal, constituyendo esta una causa frecuente de hipotiroidismo neonatal congénito. Es debido a esto que en la obstetricia se encuentran prohibidos actualmente los compuestos yodados en las técnicas de antisepsia durante el trabajo de parto.

Además, los neonatos, particularmente los prematuros, absorben con mayor sensibilidad el yodo, y también, debido a la inmadurez de su sistema endocrino, el bloqueo de la funcionalidad de la glándula tiroidea es durante más tiempo que en comparación a la edad adulta, lo que puede generar grandes consecuencias a nivel del desarrollo del sistema nervioso central pese a ser “transitorio”. Es por esto por lo que hay que tener especial cuidado durante el embarazo de mujeres que requieren consumo de yodo, o que se realizan exámenes con elementos yodados de contraste, debido al riesgo de hipotiroidismo neonatal asociado.

Aproximación a la patología tiroidea

Debido a la fuerte asociación que existe entre el hipotiroidismo neonatal y el retraso en el desarrollo del sistema nervioso central, el cual es potencialmente evitable en caso que se detecte y se trate a tiempo, y también debido a la gran cantidad de patologías asociadas a alteraciones en los niveles de las hormonas tiroideas durante la edad pediátrica, tales como talla baja, obesidad o diabetes mellitus, es que los médicos deben tener un alto grado de sospecha diagnostica para identificar posibles alteraciones.

De esta forma, la presencia de alguno de los siguientes factores en la anamnesis, deberían hacer obligatoriamente necesario descartar algún tipo de patología tiroidea asociada:

  • Antecedentes familiares de tiroidopatía
  • Exposición a fármacos o a elementos asociados a tiroidopatía
  • Pertenecer a una zona con alta prevalencia de déficit de yodo, o zona con alta prevalencia de bocio endémico
  • Antecedente de patología cervical, irradiación cervical previa o actual, o antecedente quirúrgico cervical
  • Uso de elementos de contraste yodados durante el embarazo
  • Recién nacido con antecedente de madre con tiroidopatía (ya sea en tratamiento o no)
  • Cromosomopatías
  • Presencia de afectaciones sistémicas con compromiso tiroideo en el paciente pediátrico
  • Signos o síntomas sugerentes de tiroidopatía

Dentro de las principales patologías encontramos el hipotiroidismo, que se define como deficiencia de la secreción de la hormona tiroidea o reducción de la acción hormonal a nivel celular, el cual tiene múltiples formas de clasificarse:

  • Según el nivel de la alteración en el eje de regulación hormonal: primario en caso de que sea alteración de la misma glándula tiroides, secundario en caso de que la falla se encuentre a nivel de la hipófisis y terciario en caso de encontrarse en el hipotálamo.
  • Según forma de presentación: congénito en caso de estar presente desde la concepción, la gestación y en el momento del parto, o adquirido, que es cuando se presenta desde 6 meses post parto en adelante.
  • Según la localización de la alteración: tiroidea se es debido a alteraciones de la misma glándula, central en caso de que responda a alteraciones de la hipófisis o hipotálamo, o periférica, en caso de que responda a alteraciones de la funcionalidad de las hormonas tiroideas, ya sea por resistencia, por alteraciones en su transporte o en su metabolismo.

Hipotiroidismo congénito

Corresponde a la endocrinopatía más frecuente en el recién nacido, y dada su importancia como causa evitable de alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso central, su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales.

  1. Epidemiología:

Presenta una incidencia entre 1/3500 a 1/4000 nacidos vivos, siendo la mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito esporádicos. Su frecuencia aumenta en lugares deficientes de yodo, siendo además más frecuente en mujeres que en hombres (2:1), y más frecuente en población de origen hispana.

  1. Clasificación y etiologías:

Según la etiología y duración del hipotiroidismo en el paciente pediátrico, este puede clasificarse en hipotiroidismo congénito permanente (HCP) o en hipotiroidismo congénito transitorio (HCT), siendo alrededor de un 90% de los casos permanentes.

2.1  Hipotiroidismo congénito transitorio:

Entre las principales etiologías de hipotiroidismo congénito transitorio encontramos:

–          Asociado a la prematurez: Dentro de las primeras horas de vida, se produce un peak en la liberación de TSH y en los niveles de hormonas tiroideas, alcanzando cerca de 60-80 µU/ml en el caso de la TSH durante los primeros 30 minutos de vida, reduciéndose progresivamente hasta alcanzar a los 15 días de vida cerca de 10 µU/ml, los cuales van variando posteriormente con el paso de los años. Debido a la prematurez, algunos neonatos no presentan la maduración adecuada para producir este peak, produciéndose con ello menores niveles de hormonas tiroideas y así un hipotiroidismo asociado, identificándose en cerca de un 25% de todos los prematuros algún grado de hipotiroidismo asociado. Este suele ser transitorio y usualmente no requiere tratamiento ya que tiende a recuperarse rápidamente, recomendándose un seguimiento con TSH y T4 hasta confirmar la resolución de la alteración.

–          Asociado a uso de fármacos

–          Iatrogénico: debido principalmente al uso de sustancias yodadas durante el trabajo de parto, o al uso de drogas antitiroideas durante el embarazo

–          Inmunológico: En caso de que la madre presente alguna patología autoinmune asociada a la glándula tiroides, tales como tiroiditis de Hashimoto, por ejemplo, puede que parte de los anticuerpos pasen al neonato produciéndose un hipotiroidismo asociado.

–          Déficit de yodo

2.2  Hipotiroidismo congénito permanente:

Las principales etiologías asociadas son:

–          Disgenesia tiroidea: Responsable del 75% de las causas de HCP, clasificándose a la vez como debido a aplasia tiroidea, hipoplasia, ectopia (más frecuente, ubicándose frecuentemente sublingual), o de causa desconocida.

–          Dishormonogénesis tiroidea: responsable del 10%, producida por mutaciones genéticas que alteran la funcionalidad tiroidea

–          Insuficiencia hipotálamo hipofisiaria: cuando la alteración es debida a alteraciones del eje hipotálamo hipófisis

  1. Clínica

La cantidad de síntomas y signos que se pueden encontrar en caso de hipotiroidismo es muy variada, siendo pocos los casos en que se encuentren presentes, solo cercano al 5%. En general se encuentran presentes entre los antecedentes la macrosomía o el embarazo >40 semanas. Los síntomas y signos más frecuentes se encuentran en la siguiente tabla, destacándose aquellos que tienen mayor relevancia clínica.

Tabla 1. Síntomas y signos más frecuentes en hipotiroidismo congénito

Imágenes 1. Lactante de 3 meses con hipotiroidismo congénito no tratado 

tiroides Word 2

Otra forma de orientar la clínica hacia la sospecha de hipotiroidismo congénito e

s según la edad de presentación (Tabla 2)

tiroides Word 3

  1. Diagnostico:  

Para el diagnóstico oportuno de hipotiroidismo congénito, en Chile está implementado un programa de screening neonatal a todo recién nacido, realizándose mediciones de TSH, la cual, dependiendo de la edad gestacional del recién nacido, tiene distintos protocolos:

  • Recién nacidos de termino: se realiza entre las 40 horas y los 7 días de vida, usualmente antes de las 72 horas.
  • Recién nacidos de 35-36 semanas de edad gestacional: se realiza la medición a los 7 días.
  • Recién nacidos prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional: se realiza a los 7 días y se repite el examen de medición de TSH a los 15 días.

Se realiza la medición con un papel filtro, en donde en caso de que los niveles de TSH sean > 20 UI/ml se debe requiere realizar una confirmación con medición de TSH y T4 libre, confirmándose el diagnostico en caso de TSH >10 uUi/mL Y T4 libre <10 ug/dl. (es posible tener falsos negativos en caso de un Hipotiroidismo Hipofisiario con TSH Normal o Baja, lo cual debe sospecharse en caso de presencia de otras alteraciones asociadas)

Posteriormente a confirmado el diagnóstico se procede a realizar la derivación a nivel secundario a un endocrinólogo infantil o pediatra según quien sea la persona a cargo del programa, con el objetivo de realizar el estudio etiológico, para esto se realiza:

  • Cintigrafía con Tc99 → Determina presencia y ubicación del tejido tiroideo
  • Ecografía Tiroidea → Puede determinar presencia de tejido tiroideo ectópico o normotópico (en manos expertas)
  1. Tratamiento:

El tratamiento debe iniciarse apenas sale alterado el examen inicial en la medición de TSH con papel filtro, en caso de que no se pueda iniciar inmediatamente, debe controlarse con médico antes de 15 días de vida para iniciar tratamiento. Posteriormente, si los exámenes de confirmación diagnostica salen negativos, es posible descontinuar el tratamiento.

El tratamiento se realiza con levotiroxina, que presenta formulaciones en pastillas habitualmente (se debe moler la pastilla y mezclarla en un pequeño volumen de leche materna, fórmula láctea o agua. No mezclar con fórmulas de soya ya que se disminuye la absorción) y en algunos casos se cuenta con formulación en gotitas. La dosis/kg de peso a requerir para el tratamiento va ir disminuyendo progresivamente, estando indicado:

  • 10-15 ug/kg/día de los 0-1 mes
  • 7-12 ug/kg/día de los 1-2 meses
  • 4-7 ug/kg/día de los 3-5 meses
  • 4-6 ug/kg/día de los 6-12 meses
  • 4-6 ug/kg/día de los 1-2 años
  • 3-7 ug/kg/día de los 3-7 años
  • 3-4 ug/kg/día de los 7-10 años
  • 2-3 ug/kg/día de los 10-12 años
  • 2 ug/kg/día después de los 12 años

Debiendo aumentarse la dosis en caso de enfermedades malabsortivas, embarazo, uso de estrógenos o uso de ACO.

  1. Seguimiento:

El control de seguimiento debe hacerse habitualmente con T4 o T4 libre y TSH, realizándose además debe realizarse en cada evaluación un seguimiento del peso, talla, circunferencia cefálica y del desarrollo psicomotor, siendo las recomendaciones de periodicidad de los controles las siguientes:

  • 1° mes: Cada 2 semanas
  • 2 meses-1 año: Mensual
  • 2-3 años: cada 2-3 meses
  • >3 años: cada 6 meses.

 Además, se debe realizar evaluación de la edad ósea con una radiografía de rodilla a los 3, 6 y 12 meses, y posteriormente una radiografía de carpo una vez al año. Debiendo realizarse una reevaluación completa a los 3 años en donde se debe reconfirmar el diagnóstico para poder catalogar como hipotiroidismo permanente (en caso de disgenesias tiroideas no es necesario).

Si en alguno de los controles se realiza alguna modificación de dosis debido a dosis insuficiente o excesiva, el recontrol no puede ser antes de las 4 semanas de modificación del tratamiento, esto con el objetivo de que el cambio se vea reflejado en los exámenes de laboratorio.

Hipotiroidismo adquirido

Es menos frecuente que el hipotiroidismo congénito en edad pediátrica, siendo su principal etiología en Chile la tiroiditis crónica autoinmunitaria. El hipotiroidismo adquirido debe sospecharse fuertemente en caso de retraso del crecimiento, talla baja o cualquier tipo de problema endocrino asociado, o en caso de las adolescentes, en caso de alteraciones menstruales, caracterizándose por que mientras más precoz es su aparición, y más tardío su diagnóstico, más son las consecuencias a largo plazo.

  1. Epidemiología:

Se caracteriza por ser más frecuente después de los 6 años, especialmente en la adolescencia, en donde alcanza un 1-2% de prevalencia, presentando un predominio de afectación al sexo femenino (7-9:1), y también, una fuerte agregación familiar. Además, es más frecuente en pacientes con síndrome de Down o de Turner, y en individuos con otras enfermedades autoinmunes.

  1. Clasificación y etiologías:

 Puede clasificarse en relación si el compromiso es de la misma glándula (primario) o a nivel del eje hipotálamo-hipofisiario (central). Entre las principales etiologías primarias se encuentran:

  • Secundaria a déficit de yodo
  • Tiroiditis:
    • Autoinmune: llamada también tiroiditis de Hashimoto, es la causa más frecuente, se caracteriza por presentar un bocio de crecimiento lento, difuso, no doloroso, asociada a la clínica del hipotiroidismo.
    • Aguda: Se caracteriza por ser una forma poco frecuente, secundario a proceso infeccioso bacteriano, caracterizándose por un dolor cervical unilateral, irradiado a la mandíbula y asociado a fiebre y a compromiso del estado general. Confirmándose el diagnostico a través de una PAAF (punción con aguja fina), requiriendo tratamiento antibiótico.
    • Subaguda o enfermedad de Quervain: se caracteriza por presentarse posterior a un proceso viral de vía respiratoria, presentándose de forma menos intensa que la tiroiditis aguda, con poca fiebre, con una inflamación difusa de la glándula tiroides, con dolor irradiado a la mandíbula y muchas veces a los oídos, y que pasa por etapas de hipertiroidismo, eutiroidismo y posteriormente hipotiroidismo, donde la clínica puede durar varios meses, hasta posteriormente lograr nuevamente un estado eutiroideo. Para su diagnóstico no debería requerirse exámenes, y su tratamiento es a través de analgesia principalmente, y particularmente en caso de que los síntomas hipertiroideos sean muy intensos, puede hacerse uso de beta bloqueadores o hasta de corticoides.
    • Crónica
  • Enfermedades infiltrativas
  • Ablación de la glándula tiroides secundario a cirugía, radioterapia o yodo radioactivo.

Y entre las causas centrales destacan aquellas en donde el compromiso suele comprometer más de un eje endocrino, producido ya sea por procesos tumorales, infecciosos, cirugías o traumatismos.

  1. Clínica

 Pese a caracterizarse por presentar una clínica similar al hipotiroidismo congénito, está tiende a ser más tardía y menos intensa. En general dependiendo de la edad de presentación los síntomas más frecuentes son los mencionados en la tabla 3.

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  1.  Diagnostico:

La sospecha diagnostica inicia con la clínica y anamnesis, para posteriormente realizar la confirmación diagnostica a través de la medición de TSH y T4, donde una TSH elevada y T4 disminuida orientara a una causa primaria, y en caso de que tanto TSH y T4 estén disminuidas, orientara a una alteración a nivel central. Los niveles de normalidad de TSH varían dependiendo de la edad, pero la sospecha diagnostica es con niveles > 10ug/ml.

Posteriormente debe realizarse la derivación a endocrinología infantil o a pediatría dependiendo de la zona y debe iniciarse el estudio etiológico. Para esto es fundamental la realización de:

  • Niveles de anticuerpos: principalmente los anticuerpos anti tiroglobulina (anti Tg) y anti tiroperoxidasa (anti TPO), los cuales en caso de estar presentes orientan fuertemente el diagnóstico. Hay que destacar que cerca de un 4% de la población entre 12-18 años presenta anticuerpos positivos.
  • Ecografía tiroidea
  • Gammagrafía tiroidea
  1. Tratamiento:

El tratamiento es a través de levotiroxina, siendo la dosis por kg de peso dependiente de la edad del paciente pediátrico, tal y como se explicó en hipotiroidismo congénito.

Dependiendo de la etiología requiere otro tipo de tratamiento, tal es como en caso de tiroiditis aguda lo principal será el tratamiento antibiótico, mientras que en la tiroiditis subaguda lo principal será el uso de tratamiento sintomático con AINES.

  1. Seguimiento:

 El monitoreo del tratamiento debe realizarse no antes de 6 a 8 semanas después de iniciado. La periodicidad de los controles se realiza de forma similar al hipotiroidismo congénito, requiriendo en la adolescencia controles anuales. En pacientes con tiroiditis de Hashimoto, un aumento en los niveles de anticuerpos anti TPO sugieren una mayor severidad de la enfermedad.

En caso de pacientes con alto riesgo de hipotiroidismo, tales como personas con síndrome de Down o de Turner, se deben realizar pruebas tiroideas anuales para su seguimiento.

Hipotiroidismo subclínico

Se caracteriza por niveles de TSH elevados mientras que los niveles de T4 en rango de normalidad, sin presentar una clínica asociada. Después del mes de vida se considera que una TSH > 5 ug/ml se considera elevada, clasificándose como moderada en caso de presentar niveles entre 5-10 ug/ml, y severa en caso de niveles > a 10 ug/ml. La principal etiología responde a la presentación inicial de una tiroiditis autoinmune, en donde la glándula empieza a estar comprometida, pero a través de una sobreestimulación se logra mantener niveles de T4 en rangos de normalidad.

La indicación es repetir exámenes entre las 4-12 semanas en caso de un hipotiroidismo subclínico moderado, y en caso de presentar nuevamente una TSH entre 5-10 ug/ml o, en caso de que inicialmente presentaba un hipotiroidismo subclínico severo (>10 ug/ml), debe estudiarse en nivel secundario.

El tratamiento suele ser individualizado, pero la recomendación es tratar en caso de hipotiroidismos subclínicos severos, a través del uso de levotiroxina, en donde la dosis no está estandarizada, oscilando entre 0,25-4 mcg/kg

 

Bibliografía

  1. Ibáñez Toda L, Marcos Salas MV, (2017). Actualización en patología tiroidea. AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 161-74.
  2. Fernandez J. (1997). Patología tiroidea, 3er curso de formación de postgrado. Sevilla. Primera edición
  3. Sanz M., Rodriguez A, (2015). Patología tiroidea en el niño y el adolescente. Pediatr Integral XIX (7): 467–476
  4. Mayayo E, (2011). Hipotiroidismo y Bocio. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:150-65

Síndrome hemolítico urémico

Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos generales

El síndrome hemólitico urémico es una microangopatía trombótica frecuente en edades pediátricas. 

Se caracteriza por la triada de anemia hemolítica, trombocitopenia y daño renal agudo.

La etiología más frecuente es debido a la infección por E. Coli productora de toxina Shiga.

El diagnóstico es clínico, con apoyo de exámenes de laboratorio.

Debido a la mortalidad y secuelas de este cuadro, debe ser hospitalizado, y posteriormente realizar seguimiento por especialista. 

Introducción

Caso clínico

Paciente de 3 años, sexo masculino, con antecedente de cuadro disentérico hace 10 días, traido por su madre que consulta hoy por cuadro de 3 dias de evolución caracterizado por decaimiento y palidez. Se realizan exámenes de laboratorio generales que destacan Hb 10, plaquetas 100.000, bilirrubina total 2, con predominio indirecto, y LDH 650.

 

Definición, epidemiología y etiología

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una microangiopatía trombótica  frecuente entre las edades de 2-5 años (aunque también existente en adolescentes y adultos), caracterizada por la triada clásica de anemia hemolítica microangiopática, tombocitopenia y daño renal agudo, pudiendo afectar otros órganos como sistema nervioso central, corazón, hígado, entre otros.

En Chile existe una incidencia de 3,4 por 100.000 niños menores de 15 años, con una mortalidad del 2-5%, y causante del 12% de enfermedad renal crónica pediátrica y 7% de niños portadores  de trasplante renal. En USA y Europa la incidencia de SHU por E.Coli productora de toxina Shiga es de 2-3 por 100.000 niños menores de 5 años.

Clasificación

Tradicionalmente este síndrome se ha divido en diarrea positivo o típico, y diarrea negativo o atípico, siendo más frecuente el primero grupo, que describe la principal etiología: el daño causado por la toxina Shiga, producida primariamente por E.Coli productora de toxina Shiga, y que causa el 90% de los casos pediátricos. Por otro lado el SHU atípico, se refiere a toda causa distinta a la toxina Shiga. Debido a la frecuencia del primero, enfocaremos el artículo en este.

Otra clasificación es:

Primarias: mutaciones genéticas del complemento, anticuerpos antifactor H

Secundarias:

  • Infecciosas: E.Coli productora de toxina Shiga, S.Pneumoniae, VIH
  • Defecto de cobalamina
  • Daño por drogas
  • Trastornos autoinmunes
  • Otros

Fisiopatología

Como ya se mencionó, el 90% de los casos pediátricos son debido al daño producido por la toxina Shiga. Está compuesta por la subunidad aaa y 5 subunidades B. La primera produce muerte celular al inhibir la síntesis de proteínas, y las subunidades B se unen a receptores Gb3 en intestino, endotelio renal y cerebro, desencadenando edema, daño celular, liberación de sustancias vasoactivas y factores inflamatorios, estimulando a su vez, coagulación y liberación de plaquetas, llegando a microangiopatía trombótica.

La fisiopatología del SHU atípico va variando según la causa, por ejemplo mutaciones en genes reguladores del complemento, que equivalen al 60% de los pacientes con SHU atípico, y que alteran la modulación de la acción del complemento en los tejidos  responsables de su activación.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en demostrar la presencia de anemia hemolítica microangiopática, tombocitopenia y daño renal agudo.

Clinica

El cuadro clínico típico presenta un pródromo de 1 a 2 semanas, caracterizado por diarrea, frecuentemente disentérica, y otros síntomas como dolor abdominal, distensión, vómitos y /o fiebre. Posterior a esto se instala el cuadro caracterizado por:

  • Anemia hemolítica: astenia, palidez intensa, ictericia leve y coluria.
  • Trombocitopenia: petequias, equimosis o púrpura.
  • Disfunción renal: oligoanuria, hipertensión arterial (HTA), hematuria (sólo un 30% es macroscópica), proteinuria.
  • Gastrointestinal: esofagitis, aumento enzimas hepáticas, perforación intestinal, prolapso rectal.
  • Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, convulsiones.
  • Otros sistemas afectados: cardiovascular (CV), pulmonar, etc.

El cuadro atípico se debe sospechar con las siguientes características:

  • Ausencia de pródromo gastrointestinal.
  • De inicio más insidioso.
  • No respeta una estacionalidad del año.
  • Evolución prolongada previo a presentar la disfunción renal.
  • Falla renal progresiva y de difícil tratamiento.
  • HTA severa.
  • Presencia de recaídas.
  • Antecedentes familiares.

Laboratorio

  1. Hemograma: anemia con signos de hemólisis, anisocitosis, poiquilocitosis, policromatofilia, hematíes fragmentados o esquistocitos, trombocitopenia y leucocitosis variable.
  2. Perfil bioquímico: BUN y crea elevados, hiperbilirrubinemia, hiperglicemia, LDH elevada (hemólisis y necrosis celular), hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia.
  3. ELP: hiponatremia (por exceso de agua), hipercalcemia, acidosis metabólica con anión gap elevado, aumento del potasio
  4. OC: en no anúricos hay hematuria, proteinuria, cilindruria y/o leucocituria.
  5. Otros: TP y TTPK suelen ser normales, complemento normal o bajo, cultivo de heces, coprocultivo.

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE gravedad/ HOSPITALIZACIÓN

Debido a la mortalidad y secuelas que presenta este cuadro, siempre debe ser hospitalizado.

MANEJO

El tratamiento de este síndrome es de soporte, orientado a evitar las complicaciones de la insuficiencia renal aguda (IRA), los trastornos hidroelectrolíticos, la HTA, la anemia y afecciones extrarrenales.

  • Manejo de IRA y trastornos hidroelectrolíticos: si no responde el manejo conservador, se utiliza la diálisis peritoneal.
  • Manejo HTA: suele responder a manejo de la sobrecarga hídrica, pero en caso de no hacerlo se pueden utilizar antagonistas del calcio o hidralazina.
  • Manejo anemia: pacientes con Hb < 6 se debe transfundir 3-5 cc/kg de glóbulos rojos.
  • No se deben administrar fármacos antidiarreicos, ya que aumentan la posibilidad de complicaciones sistémicas, como el megacolon tóxico.
  • A pesar de que aún está en discusión el uso de antibióticos como factor de riesgo en la generación de este síndrome, actualmente hay consenso que la antibioterapia está contraindicada en la sospecha o confirmación de E.Coli productora de toxina Shiga.

Seguimiento

El seguimiento se enfoca principalmente en evaluar función renal y secuelas, por lo que se debe realizar derivación oportuna a especialista en caso de sospecha de insuficiencia renal.

REFERENCIAS

  1. Jean Grandy H. Síndrome hemolítico urémico. Guías de práctica clínica en pediatría HCSBA VII edición. 2013. p404-406
  2. Agustín Remesal Camba, Equipo CTO Chile. Síndrome Hemolítico urémico. Manual CTO de medicina y cirugía. 1° edición Chile Pediatría. 2015. P95-96
  3. Uptodate: Overview of hemolytic uremic syndrome in children, disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?search=hemolytic%20uremic%20syndrome&usage_type=default&source=search_result&selectedTitle=1~150&display_rank=1
  4. Josep M. Campistol a,∗ , Manuel Arias b , Gema Aricetac , Miguel Blasco a , Laura Espinosad , Mario Espinosae , Josep M. Grinyóf , Manuel Macíag , Santiago Mendizábal h , Manuel Pragai , Elena Románh , Roser Torraj , Francisco Valdés k , Ramón Vilaltac y Santiago Rodríguez de Córdobal. Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Revista de la sociedad española de nefrología. 2015;35(5):421–447
  5. Marta Lidia Monteverde. Síndrome urémico hemolítico. Nefrología, Diálisis y Trasplante 2014; 34 (1) Pág. 27- 41
  6. Romina j. Fernández-brando, leticia v. Bentancor, maria pilar mejías, analía c. Panek, gabriel g. Cabrera, ramón a. Exeni, marina s. Palermo. Actualización en el tratamiento del síndrome urémico hemolítico endémico. Patogénesis y tratamiento de la complicación sistémica más grave de las infecciones por escherichia coliproductor de toxina shiga. Medicina (b. Aires) vol.71 no.4 ciudad autónoma de buenos aires, 2011