Trauma Maxilofacial
24/11/2016
Trauma se define como el daño que sufren los tejidos y órganos por acción de una energía que puede actuar en forma aguda o crónica. El trauma maxilofacial es aquél que compromete tanto partes blandas como óseas de la región facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados
Anatomia
– El esqueleto cráneo-máxilo-facial está diseñado para proteger estructuras blandas vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vías respiratorias y digestivas.
– La cabeza está constituida por la bóveda craneana y por el macizo maxilofacial. Este último a su vez está formado por vigas y pilares.
– Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirán reconstruir el esqueleto y fijar las osteosíntesis. La reducción y estabilización de éstos son la garantía de una perfecta recuperación de los volúmenes de la cara.
– Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior, arco cigomático, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular.
– Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios lateral y medial (apófisis ascendente del maxilar), unión cigomático maxilar, unión pterigo-maxilar, rama mandibular.
Estas zonas tienen importante para el tratamiento y la posición de las placas de reparación:
PUNTOS FACIALES:
– Puntos pilar: partes resistentes donde deben ponerse las placas.
Para la reparación es insertar en las partes firmes de la cara (las vigas y los pilares del macizo maxilofacial): cuerpo mandibular, reborde alveolar diente, cuerpo malar, apófisis ascendente del maxilar, apófisis frontal malar, arcada supraciliar, etc. (Los pilares son los verticales y las vigas los horizontales). En estos puntos firmes es donde se colocan las placas en la reparación.
– Puntos débiles: cuello condilar, apófisis coronoide, ángulos, emergencia del nervio, línea media.
Según la energía, los traumatismos se clasifican en:
– Baja energía: determina fracturas más simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.
– Alta energía: determina fracturas más complejas, con mayor desplazamiento, extensión y conminución, y con gran compromiso de partes blandas.
Luego de una fractura, el hueso debe cicatrizar, por lo que existen dos tipos:
Primaria: objetivo principal del tratamiento
– Sin formación de callo óseo, proceso se acorta en una etapa.
– Requiere perfecta reducción, buen aporte sanguíneo, estabilización rígida y ausencia de micro movimientos.
– Importante la compresión ínter fragmentaria.
Secundaria:
– Reparación clásica con callo óseo, cuando la fractura se reduce solo ortopédicamente.
– Requiere la separación entre los fragmentos, daño vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresión.
– Por la movilidad ínter fragmentaria se ve cascada de diferenciación celular desde tejido de granulación, tejido conectivo, fibrocartílago y cartílago, para formar hueso.
CLASIFICACIÓN: determina la conducta
– Según tipo Fractura: abierta/cerrada, simple/conminuta, desplazada/no desplazada, estable/inestable.
– Según elementos afectados y localización: Trauma partes blandas- Trauma esqueleto facial:
o Tercio superior (sobre reborde orbitario superior: Fx fronto orbitarias)
o Tercio medio (entre reborde orbitario superior y línea interdentaria: Fx naso-orbito-etmoidales, Fx zigomático-maxilar)
o Tercio inferior (bajo línea interdentaria: Fx mandibular)
Manejo
El traumatismo maxilofacial es la última prioridad de la cadena de ABC, ya que no reviste riesgo vital por sí solo, sin embargo, a menudo se acompaña de lesiones asociadas de diversa severidad. Entonces: DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS DE RIESGO VITAL Y DIFERIR EL TRAAMIENTO DE LAS LESIONES A UNA INSTANCIA POSTERIOR.
Importante descartar:
– Obstrucción de vía aérea superior por piezas dentales, coágulos sanguíneos, piedras, vidrios, caída de la lengua, fractura bilateral de la mandibula, por TEC asociado
– Hemorragias externas importantes
– Trauma torácico
– Trauma abdominal
– Fracturas
1) Primero: ABCDE- ATLS:
a) Manejo vía aérea: traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de obstrucción vía aéreo superior por los mecanismos nombrados anteriormente.
b) Obtención de vía aérea artificial es mandataria si hay clara obstrucción, imposibilidad de limpiar secreción o inconciencia. La más utilizada es la intubación orotraqueal, cuidado en lesión de columna cervical y fx de base de cráneo.
c) Control de la hemorragia: Hemorragia masiva por trauma maxilofacial es poco frecuente. Mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia en pabellón
Algunas causas:
– Lesión masiva de cuero cabelludo
– Herida penetrante partes blandas
– Fx del tercio medio: son complicadas por ser menos accesibles. En esos casos hay que hacer taponamiento nasal anterior y posterior, fijación intermaxilar, angiografía y embolización selectiva, ligadura de carótida externa y temporal superficial).
d) Lesiones traumáticas asociadas:
– Lesión grave de columna cervical (2-4%)
– TEC (50%)
– Lesión intracraneal (5-10%)
– Fx de base de cráneo (25%)
– Lesión ocular: 25-29%, ceguera (2-6%), muy importante intervención oportuna del oftalmólogo.
e) Evaluación de partes blandas y tejidos nobles: importantes ya que de ellos depende la cicatriz que quedara en la lesión y la funcionalidad.
– Lesiones abrasivas:
i. Son producidas por fricción y de carácter erosivo. La piel circundante tiene un aspecto “mortificado”.
ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo curación exenta de humedad y vendaje suelto. Cambiar la curación cada 2 o 3 días.
– Heridas netas:
i. Regulares y los bordes al ser afrontados coinciden
ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo y sutura desde el plano profundo a superficial con material fino y reabsorbible. Esto debe ser con: puntos finos, cerca de los bordes de la lesión y retirarse en forma precoz. Luego cubrir con un vendaje para inmovilizar la zona.
– Heridas en bisel:
i. Corte oblicuo de distinto espesor, por lo tanto, no coinciden al afrontarlos.
ii. CONDUCTA: Transformarla en una herida neta y tratarla como tal.
-Heridas a colgajo:
i. Solución de continuida
ii. Cara: por la mayor irrigación, es posible realizar el tratamiento definito inmediato, pero evaluando la posible necrosis del colgajo.
iii. CONDUCTA: Aseo quirúrgico prolijo, cobertura con material que evite la humedad local.
– Heridas complejas:
i. Son aquellas que comprometen estructuras profundas como tendones, nervioso o huesos.
ii. CONDUCTA: Urgencia diferida, a excepción de la lesiones vasculares que deben resolverse de inmediato.
– Herida mutilante:
i. Destrucción completa
ii. CONDUCTA: regularizar el segmento afectado “economía es la regla” y cobertura cutánea.
2) Evaluación maxilofacial:
a) Anamnesis: mecanismo lesional y tiempo de evolución (hacerse una idea de la magnitud y posibles lesiones). Patología asociada, etilismo, alergia, medicamentos, Fx faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, mal oclusión, tratamientos previos recibidos.
Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusion, diplopia. En general la cara se sutura, aunque hayan pasado más de 6 horas, por lo tanto, es mejor esperado y derivar que hacer una mala sutura apurado o sin las mejores condiciones.
b) Examen físico:
i.Dividir en 3 tercios
– Superior: entre la línea de implantación del pelo y los arcos supraciliares.
– Medio: por los arcos supraciliares por posterior y el reborde dentoalveolar por inferior.
– Inferior: mandibular o maxilar
ii. Comparar hemicaras, buscar asimetrías, aplanamientos, humdimientos.
iii. Rigurosa inspección a la cavidad oral, buscando alteraciones de los movimientos.
iv. Tener claro que solo la musculatura mandibular puede presentar mayores desplazamientos, por esto se acompañan de escaso o nulo dolor
Palpación sistemática y ordenada de cefálico a caudal, bilateral y simetrica en prominencias óseas, escalones fracturarios, dolor localizados, movilidad patológica, crepitación ósea, hipoestesia.
i. Oftalmológico: agudeza visual, campos, motilidad ocular, parpados, conjuntivas, córnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.
ii. Auditivo: hemotimpano, perdida LCR (fx de base de cráneo), signo de Battle (equimosis mastoidea).
iii. Nasal: epistaxis, especuloscopia anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR.
iv. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusion dental y apertura bucal.
c) Evaluación radiológica:
Permite confirmar el diagnóstico, ver detalles de él (tipo, rasgo de fx, etc), planificar el tratamiento y también es útil en evaluación de resultados. Tiene implicancias medico legales.
– Rx simple es muy importante, aunque TAC es más exacto y permite reconstrucciones 3D.
– Con evaluación clínica y Rx simples (cráneo AP, lateral y Waters) se pueden diagnosticar el 80-90% de las Fx maxilo faciales como screening.
– Permite al médico general clasificar fractura y solicitar evaluación con especialista.
– En general se piden: H. nasales propios, cráneo AP y lateral, Waters
Tratamiento y Manejo General
-Tratamiento en una fase, de tejidos blandos y duros.
-Exposición amplia de todos los focos de Fx, se aborda por las partes blandas comprometida
-Reducción anatómica de vigas y pilares
-Preservar al máxima vascularidad ósea y de otros elementos nobles.
-Fijación rígida, neutralizando las fuerzas funcionales.
-Recuperación temprana de la función. Para disminuir secuelas estéticas y funcionales.
Para lograr esos objetivos hay que tener en cuenta que los diferentes tercios de la cara tiene diferencias biomecánicas
Manejo herida aguda: Examen completo (físico e imágenes)
– Vías de abordaje: deben proveer acceso adecuado, sin alterar funcional ni estéticamente, 1º opción, heridas del paciente, elección en cada caso.
– Osteosíntesis maxilofacial: su objetivo es permitir fijación de la Fx y cicatrización. La fijación puede ser:
– Externa: reducción ortopédica, son quirúrgicas y cicatrización ósea secundaria
– Interna: con material de osteosíntesis como placas y tornillos de titanio, permite cicatrización primaria
– Organización: Hay diferentes sistemas de osteosíntesis, la elección dependerá del caso. Lo mismo con los materiales, el más utilizado actualmente es el titanio.
Según tipo de carga, la osteosíntesis se clasifica en:
– Carga compensada: carga funcional se comparte entre hueso y placa. Se usa en Fx simples
– Carga soportada: toda la carga en la placa, en fx complejas, con gran fragmentación, etc.
– Compresión: Presionar fragmentos óseos entre si para evitar movilidad y promover cicatrización primaria. No es indispensable, contraindicada en tercio superior y medio y no debe usarse en osteosíntesis de carga soportada. Puede ser por placas de compresión o tornillos tirafondos.
Tratamiento y manejo específico
LESIONES OSEAS
FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL:
Epidemiologia: una de las fracturas más frecuentes en el ser humano, por lo que es importante que sea diagnosticada por un médico general.
Puede comprometer: apófisis frontal del maxilar, cartílago nasal o tabique.
Cuadro clínico:
– Fx maxilofaciales más frecuentes, según magnitud trauma, cual sea la lesión.
– Dolor (variable), latero desviación o aplanamiento del dorso de la nariz, edema y epistaxis (que no implica necesariamente fx)
– Obstrucción respiratoria, resaltes y especulas óseas, laterorrinia, depresiones.
– MUY IMPORTANTE: siempre realizar especulo copia. Porque la única urgencia de la fx nasal es el drenaje del hematoma del tabique si lo tuviera, porque si no este se necrosa y luego se perfora.
Diagnostico:
– Busco crepitación y/o movilidad patológica
– Rx Waters y huesos nasales propios, no cambian conducta pero son importantes por un tema médico legal.
Tratamiento:
– 50% de las fx nasales requiere tratamiento y solo 15% tienen lesión aguda del tabique.
– Se operan solo si es desplazada: se reduce anatómicamente en pabellón con anestesia local en el sitio de la fractura o en nervio supra e infraorbitarios. Luego se tapona por 24 a 48hrs y en forma auxiliar se instala una férula externa 7 a 10 días. Puede diferirse hasta 2 semanas y debe ser hecha por alguien entrenado porque la deformidad post trauma nasal: 15-45%.
– Las no desplazadas: no se hace nada (aparte de ver si hay hematoma del tabique) y se trata con analgesia y control.
– HEMATOMA DEL TABIQUE: drenaje por incisión retrocolumenar y poner taponamiento anterior.
FRACTURA DEL ARCO-CIGOMÁTICO:
Cuadro clínico:
– Complejo cigomatico maxilar tiene funciones estéticas y funcionales.
– Equimosis y edema periorbitario, apalanmiento del pómulo, hundimiento del arco zigomático, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apretura piriforme, trismos (dolor a la apertura bucal), hipostesia infraorbitaria que da un hormigueo en la región, enfisema subcutáneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteraciones pupilares, diplopía, enoftalmo.
Diagnóstico: la clínica suele se evidente, pero puede complementarse con una des proyección tangencial del arco cigomático.
Clasificación: no desplazadas (10%) y desplazadas (90%). De estas últimas, un 10% son del arco y un 80% son del cuerpo
Tratamiento: Indicación quirúrgico según repercusión estética y funcional. Reducción bajo anestesia general, mediante un abordaje por la fosa temporal, donde se inserta un elemento que eleva los segmentos. En algunos casos puede ser necesario el uso de placas.
FRACTURA MALAR:
Cuadro clínico: edema, equimosis periorbitaria, hematoma local y equimosis subconjuntival.
Hay anestesia infraorbitaria y una vez reabsorbido el edema hay ptosis palpebral, con posible descenso de la pupila y hundimiento. Al examen físico tenemos una palpación lateral de punto doloroso y escalono seo en el reborde infraorbitario y la unión cigomatomalar y al examen oral hay una menor profundidad del vestíbulo oral superior
Diagnóstico: se complementa con una proyección de Waters
Tratamiento: reducción percutánea y contención con osteosíntesis
FRACTURA ORBITARIA:
Orbita: 7 huesos, protección globo ocular (permite que ceda primero el hueso que el ojo.
Paredes más débiles: piso y pared medial.
Cuadro clínico:
– Fractura de orbita aislada, es por impacto directo de alta Eº que produce un aumento brusco de la presión infraorbitaria (entallamiento, Blow-out),
-Puede presentar edema, equimosis peri orbitaria, hemorragia subconjuntival.
Diagnóstico: Mejor examen para evaluación de orbita: TAC. Rx menos útiles.
Clasificación:
– Estallamiento puro: solo se afectan paredes, sin el reborde.
– Estallamiento impuro: compromiso reborde, por fractura de huesos faciales adyacentes.
Tratamiento: indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento mm. Reconstrucción del reborde y paredes y partes blandas, quirurgico y con material sintetico. Al terminar cirugía, realizar prueba de dicción forzada del ojo para determinar correcta movilidad ocular.
SIEMPRE EVALUAR:
– Hematoma retrobulbar (grave porque comprime el nervio óptico puede dar ceguera. Se ve protrusión del ojo, exoftalmos)
– Desprendimiento de retina.
FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL:
Cuadro clínico:
– Fractura centro de la cara, etmoides, nasales propios y apófisis ascendentes de los maxilares. Es la zona de la cara con menor resistencia.
– Síntomas y signos de pares medial de la orbital y nasoseptal. El telecanto y la nariz aplanada son los síntomas cardinales.
Tratamiento: Reducción abierta y fijación interna, con acceso coronal. Lo más importante es dejar bien ubicado el canto interno. Manejo de fractura de orbita y tabique.
FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DE LA CARA:
- FRACTURA DEL SENO FRONTAL:
Cuadro clínico: depresión ósea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitación, rinorraquia
Diagnóstico: Clínico + radiografía simple. Aunque el TAC es más preciso y se usa si la lesión es mayor.
Tratamiento:
– Pared anterior: solo se tratan las desplazadas 2-3 mm (defecto estético)
– Pared posterior: todas se tratan
– Pared inferior: es más difícil dg y tratamiento , si drenaje sinusal es bueno evolucionan bien, si no se pueden complicar (sinusitis mucoceles, etc).
FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA
- FRACTURA MAXILAR: En la actualidad es raro ver este tipo de fracturas en forma aislada ya que la energía involucrada en el trauma es mucho mayor.
– Le Fort I: Transverso. Sobre las raíces dentarias en el maxilar superior. Se inicia en la espina nasal dirigiéndose hacia atrás comprometiendo palatino y apófisis pterigoides. Paciente no puede ocluir dientes, compromete movilidad.
– Le Fort II: Intermedia o piramidal. Asciende por maxilar superior y se separa nariz y maxilar sup de la cara. Es raro que se produzcan tal cual. Sube como “V” invertida. Hay aplastamiento y alargamiento del tercio medio, mordida abierta anterior, movilidad patológica de huesos propios nariz, escalón y dolor infraorbitario.
– Le Fort III: Separa cara y cráneo (por cordones malar-frontal, maxilar-esfenoides). Generalmente asociado a TEC en traumas de gran energía, por lo que es frecuente que sea fatal. Se examina afirmándole la frente al paciente y se le mueve la cara por el mentón. Se ven signos de le fort II + gran edema de la cara que impide separar parpados para explorar el globo ocular, movilidad de toda la cara, hipertelorismo, obstrucción de las vías respiratorias por descenso del maxilar y por lo tanto del paladar blando.
Tratamiento:
– Tipo I: reducción adecuada y buena oclusión.
– Tipo II y III se suma a la importancia de la oclusión la reconstrucción del marco facial externo, devolver dimensiones correctas a la cara.
- FRACTURA PANFACIAL:
Cuadro clínico: comprometen 3 tercios faciales, muy conminutas.
Tienen una mezcla de los signos y síntomas de las distintas fx, gran lesión de partes blandas, por lo general paciente grave, con múltiples otras lesiones. Cara de plato, se pierde totalmente la arquitectura.
Tratamiento: planificación minuciosa, caso a caso. Manejo multidisciplinario. Principios generales: múltiples y variados abordajes para tener visión de conjunto, reducción anatómica de los fragmentos, estabilización con fijación interna rígida en vigas y pilares, reconstrucción con injertos óseos las zonas multifragmentarias. Seguir secuencia ordenada y lógica en la reconstrucción de cefálico a caudal o al revés o de afuera hacia adentro. Cada maniobra debe ser la base de la siguiente.
Dato. Suturas en cara: se sacan tempranamente (como a los 5 días), subdérmico se ocupan reabsorbibles, y dérmico no reabsorbibles lo más delgados posible (10-0 por ej).
Bibliografía:
