Farmacología dermatológica

En este capítulo se discutirá el arsenal terapéutico disponible en dermatología, que son de enorme utilidad en la resolución de los problemas cutáneos.
Solo por un fin académico, se agruparan los fármacos en las siguientes categorías:

1. Corticoides tópicos
2. Corticoides sistémicos
3. Antihistamínicos
4. Lubricantes
5. Queratolíticos
6. Anti acné
7. Dermatitis seborreica
8. Anti rosácea
9. Antimicóticos
10. Recetario magistral
11. Otros

1. Corticoides tópicos
Se clasifican según potencia, de acuerdo a un consenso, en cuanto a su capacidad de vasoconstrictor, lo que a la vez mide su potencia esteroidal.
Se clasifican en grupos (Ver Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de los glucocorticoides (Fuente: http://bit.ly/2k7j5CB).
Con fines prácticos para este capítulo, serán clasificados en sólo tres grupos: potencia alta, intermedia, y baja.

1.1 Corticoides de potencia alta
Clobetasol 0,05%
Su uso está aprobado solo para mayores de 12 años. En áreas limitadas, en general, hasta por 14 días. NUNCA deben utilizarse en cara, zonas de piel delgada ni en pliegues, por su alta capacidad de generar atrofia cutánea, también conocida como corticoestropeo.

1.2 Corticoides de potencia intermedia
Mometasona 0,1%
Fluticasona 0,05%
Betametasona valerato 0,1%

Su uso está aprobado para mayores de 1 año y en áreas limitadas y por no más de 14 días. Tampoco pueden utilizarse en pliegues ni piel delgada.
La betametasona está disponible en consultorios está en formulaciones de potencia intermedia o alta.
Mientras betametasona valerato 0,1% es de potencia intermedia, betametasona dipropionato 0,05% es de alta potencia.

Tabla 2: Edad desde la cual pueden utilizarse algunos corticoides (Fuente: http://bit.ly/2jV3mnp).

1.3 Corticoides de potencia baja
Hidrocortisona acetato 0,1%
Puede usarse por más de 14 días, evitar su uso en áreas extensas, pliegues y piel fina. No sirven en piel acral, pues es muy gruesa..
Es importante diferenciar la hidrocortisona butirato que es potencia media–alta (Pandel, Locoid). No usar hidrocortisona butirato en la cara, pliegues.
Las aplicaciones de corticoides puede ser de 1-2 veces al día, dependiendo la potencia, el tiempo de uso, la edad del paciente, la dermatosis tratada y el área corporal afectada.
Por ejemplo en las palmas y plantas, se preferirán los de mayor potencia. En cara y pliegues los de menor potencia.
En lesiones crónicas, hiperqueratósicas o liquenificadas se prefieren los corticoides potentes.
El vehículo en que se presenta, influye en su potencia, siendo esto en orden decreciente, ungüento>crema>loción.
Mientras que la crema se usa en lesiones húmedas o áreas intetriginosas y los geles y lociones en áreas pilosas.

Reacciones adversas a corticoides
Cuando se utilizan en áreas extensas y por tiempo prolongado:
– inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario.
-Atrofia cutánea. En general es un daño irreversible.
-Estrías
-Hipertricosis
-Telangiectasias
-Corticoadicción
-Rosácea esteroidal
-Acné
-Infecciones

Figura 1: Corticoestropeo, atrofia cutánea (Fuente: Propia).

2. Corticoides sistémicos
Deben ser usados siempre y cuando se tenga un diagnóstico claro, y en pacientes que tengan un perfil que les permita tolerarlos, por ejemplo, en general, no usar en diabéticos. Tener en cuenta que no debe suspenderse bruscamente. Muchas patologías cutáneas pueden hacer rebrotes severos que a veces son difíciles de manejar cuando el corticoide es suspendido de manera brusca. Es necesario suspender lentamente porque el eje hipotálamo hipofisiario se encuentra inhibido ya a partir de los 7-14 dias de uso, dependiendo de la dosis utilizada. 
Sus acciones mas destacadas son antiinflamatorias, inmunosupresoras, vasoconstrictoras y antimitóticas.
La dosis utilizada de prednisona es 0,5-1mg/kg/día. Es razonable utilizar la dosis única matinal (8am) que es la menos inhibitoria del eje. Usarlos por no más de 7 días. En caso de usarlos por más tiempo, recordar suspenderlos lentamente, existen varios esquemas publicados en la literatura que permiten hacerlo de manera segura para el paciente.
Si un paciente no responde al tratamiento, debe ser derivado, para reconsiderar diagnóstico y tratamiento.

Los corticoides sistémicos disponibles en Chile, son hidrocortisona 20mg, Deflazacort 6,5mg, prednisona 5mg, prednisolona 5mg, metilprednisolona 4mg, dexametasona y betametasona.

Tabla 3: Glucocorticoides sistémicos, dosis, actividad mineralocorticoidea y vida media (Fuente: Rang and Dale’s Pharmacology, 2008)

La prednisona es 4 veces menos potente que hidrocortisona.
Con respecto a la actividad mineralocorticoide de la hidrocortisona es media, la prednisona es baja y deflazacort es nulo, lo cual es importante conocer para elegir un corticoide dependiendo del tipo de patología de base del paciente.

3. Antihistamínicos
Se dividen en dos grupos según sus efectos sedantes. Considerar esto pues el rendimiento de un paciente durante el día puede verse mermado por el efecto sedante del antihistamínico, e incluso poner en riesgo su vida si realiza labores que exigen alerta.

3.1 Sedantes
Primera generación:
Hidroxicina 20mg cada 8 horas
Clorfenamina 4mg cada 8 horas
3.2 No sedantes
Segunda generación
Cetirizina 10mg al día
Levocetirizina 5-10 mg al día
Loratadina 10mg al día
Rupatadina 10mg al día

Tercera generación:
Desloratadina 5mg al día (es 5 veces más potente que loratadina)
Fexofenadina 60mg a 180mg al día

La Loratadina tiene mejor acción en patología rinosinusal, no asi en dermatologia, por lo que no se aconseja su uso.
En algunos casos, los antihistamínicos pueden combinarse. Por su seguridad farmacológica, uno puede subir las dosis plenas con cierta tranquilidad. Para optimizar y tener al paciente asintomático, pueden utilizarse un no sedante durante la mañana y un sedante en la noche.
Considerar que si se utilizan durante un tiempo prolongado, pueden perder eficacia, por lo que se recomienda su rotación cada 6 meses.

4. Lubricantes
Son muy importantes, porque gran parte de las dermatopatías responden favorablemente a la lubricación como medida básica, ya que es frecuente la alteración de barrera cutánea asociada, lo que aumenta la pérdida transepidérmica de agua y el prurito.

El mejor lubricante, ampliamente disponible, de costo reducido es la vaselina sólida. Sus únicos inconvenientes son su textura grasa y no debe usarse en cara ya que puede generar un acné secundariamente. Si debe usarse en cara hacerlo por muy poco tiempo o solo en párpados. En el resto del cuerpo es excelente.
Las lociones son más cómodas, pero menos lubricantes.
Evitar los emulsionados en los recién nacidos, pues tienen perfumes y químicos que pueden sensibilizarlo, y realmente no consiguen un rol humectante.

Una fórmula magistral que puede prepararse es urea 5-10% en novobase II, retiene agua y es buena alternativa al momento de humectar.

5. Queratolíticos

Útiles en todas las dermatosis que cursan con hiperqueratosis.
Ácido salicílico 2-5% (no en embarazo ni en menores de 6 meses).
Urea >10%
Considerar utilizarlos en piel sana, no erosionada y no utilizar en piel delgada

6. Antiacné
Antibióticos sistémico
Los antibióticos derivados de la tetraciclina, como doxiciclina 100mg/día, se utilizan por su efecto antiinflamatorio en las formas inflamatorias de acné por periodos de 2-3 meses. Están contraindicadas en el embarazo, lactancia y menores de 8 años, por la dentición. La tetraciclina tiene escasa acción terapéutica hoy en dia, debido a altos índices de resistencia de Propionebacterium acnes (P. acnes).

Antibióticos tópicos

Eritromicina 4% es muy segura, pero aumenta la resistencia bacteriana.
Peróxido de benzoilo 2-5% es un excelente antibiótico tópico con acción antiinflamatoria, no existe resistencia bacteriana importante reportada hasta el momento y si se utiliza tópicamente, junto a derivados de tetraciclina vía oral disminuiría la resistencia de P. acnes a tetraciclinas.
Si se utiliza un antibiótico por vía oral derivado de la tetraciclina, no puede utilizarse un antibiótico tópico diferente, excepto peróxido de benzoilo.
Por ejemplo, no usar de eritromicina o clindamicina tópicas más doxiciclina oral, por el alto desarrollo de resistencia antibiótica de P. acnes.

Retinoides tópicos

Herramienta fundamental en el tratamiento del acné. Actúa sobre la base de la patogenia del acné. Tiene rol sobre acné comedoniano e inflamatorio leve y moderado .
Adapaleno 0,1% – 0,3%
Tretinoína 0,025% – 0,05%
Ácido retinoico 0,025% – 0,05%

Son muy efectivos y pueden ocuparse por largos periodos de tiempo. El único inconveniente es que son muy irritantes al inicio y algunas pacientes no lo toleran.
NO pueden usarse durante el embarazo.

7. Dermatitis seborreica

En cuero cabelludo utilizar champú de ketoconazol 2%, por 2-3 minutos y luego enjuagar. La frecuencia depende de la severidad del cuadro. En general 1-2 veces por semana.

En cara se utiliza ketoconazol 2% en crema, tacrolimus y pipecrolimus. También puede usarse corticoides tópicos de baja potencia por menos de 5 días.

8. Anti rosácea

La piel afectada por rosácea es muy sensible, y cualquier tratamiento les puede irritan. Según el tipo de rosácea es el medicamento que se elige.

En rosácea eritemato-telangectásica, además de las medidas generales, se recomienda el uso de metronidazol 0,75% crema, dos veces al dia, humectación y fotoprotección.

En rosácea papulopustular, a lo anterior, se agregan tetraciclinas por 45 a 90 días.

Es importante derivar al oftalmólogo para búsqueda activa de rosácea ocular, pues la complicación más grave es la úlcera corneal. Se puede iniciar tratamiento con lágrimas artificiales y protección solar con lentes con filtro UV y sombrero, si el paciente presenta molestias.

9. Antimicóticos

Terbinafina 250 mg al día (2 a 12 sem)
Fluconazol 150 mg semanal (2 a 12 sem)
Itraconazol 100mg al día (2 a 12 sem)
Según la patología se usan entre 2 a 12 semanas. Por ejemplo, en onicomicosis en pies, se prefiere uso durante 12 semanas de terbinafina 250mg. En caso de tiña del cuerpo, por 2 semanas. Micosis de las manos, en general se tratan por 6 semanas.
Todos estos medicamentos tienen potencial hepatotóxico, por lo tanto al iniciar el tratamiento es necesario solicitar un perfil hepático, que debe ser controlado en el tiempo. También presentan varias interacciones medicamentosas que deben chequearse antes de indicarlos.

Griseofulvina: Uso exclusivo en Tiña capitis. Nunca usar en onicomicosis. Es mucho más hepatotóxico y es fotosensibilizante.

En niños:

Griseofulvina micronizada 20-25mg/kg/día
Griseofulvina ultramicronizada 10-15mg/kg/día
El tratamiento se deja por 6-12 semanas, de acuerdo a respuesta clínica.

En adultos:
Griseofulvina 500mg/ día por 4-6 semanas.

Azoles tópicos
Bifonazol 2% para tiñas localizadas
Ketoconazol 2% en crema, champú.

10. Recetario magistral

En la actualidad al formular una receta magistral, el preparado no puede ser igual a algún producto comercial. En caso de simular una fórmula ya existente, se debe variar la concentración de alguno de los componentes.
Al preparar una receta magistral, en caso de no saber que base utilizar, siempre preferir la base crema.
La receta magistral debe contener el principio activo, indicar su concentración, indicar la base, la cantidad a preparar. Cómo utilizarla, fecha, firma y timbre médico.

Bases dermatológicas: (Ver tabla 4)

Ungüentos: son bases oclusiva y protectoras de superficie. Impiden la pérdida de agua transcutánea. Muy útiles en lesiones como dermatitis crónica o placas gruesas de psoriasis.

Pastas: corresponde a un ungüento con la incorporación de polvo. Tiene rol protector, absorbente y oclusivo. Sirven en dermatosis húmedas.

Emulsiones: son las bases más utilizadas.
Corresponden a mezclas de:
Agua en aceite (w/o) : Cold cream (oclusiva) ideal para crema de manos.
Aceite en agua (o/w): Novobase I, Novobase II, crema base no comedogénica. Crema base no iónica.

Lociones: son preparaciones líquidas, ideales para uso en áreas pilosas.

Gel: no tiene grasa. Son ideales para pacientes con acné.

Tabla 4: Uso de bases dermatológica según área corporal (Fuente: Propia).

11. Otros
En dermatología existen además otras técnicas terapéuticas que se muestran a continuación.

Crioterapia
Se utiliza el nitrógeno líquido (-196ºC), para el manejo de patología benigna y maligna.
Útil en el tratamiento de: queratosis actínica, verruga vulgar, condilomas, molusco contagioso, queratosis seborreicas, acrocordones.
Es habitual la formación de una ampolla, incluso bulas de gran tamaño y serohemática posterior a la crioterapia, situación que debe ser advertida al paciente. Las bulas y ampollas nunca deben ser destechadas. La re epitelización es mejor cuando se mantiene el apósito biológico.

Figura 2: Bulas serosanguíneas post crioterapia (Fuente: http://bit.ly/2kwIUID).

Contraindicado en pacientes con crioglobulinemia.

Fototerapia

La emisión de radiación ultravioleta de manera protegida es una herramienta muy utilizada en dermatología, dependiendo la patología se usa UVA, UVB, UVB banda angosta, lo que se relaciona con la penetración que tiene la luz en la piel.
Tiene un rol antiinflamatorio. Se necesitan varias sesiones semanales por 2 a 3 meses. Se usa principalmente en psoriasis extensas, linfoma cutáneo en etapas iniciales, prurito crónico, liquen, dermatitis atópica y vitíligo.
El paciente permanece en la cabina hasta lograr eritema mínimo.

Terapia fotodinámica

Consiste en provocar una reacción tóxica a la luz, incrementada por el uso de un sensibilizante. Se generan radicales oxígeno libre que producen daño tisular.
Tiene utilidad en fotodaño, queratosis actínicas múltiples, carcinoma basocelular superficial, espinocelular in situ y fotoenvejecimiento.

Figura 3: Secuencia de resultado con terapia fotodinámica (Fuente http://bit.ly/2kwGaLA).

Peeling químicos

Se utilizan ácidos del tipo tricloroacético, glicólico, mandélico, pirúvico, salicílico, en concentraciones específicas y están indicados en: fotoenvejecimiento, melanosis faciales, arrugas, acné, cicatrices superficiales. Consiguen renovar la epidermis y aumentan el depósito de colágeno de la dermis, así logrando un efecto antienvejecimiento y sobre la pigmentación cutánea.

Toxina botulínica

Se utiliza en el tratamiento de arrugas dinámicas. La toxina botulínica produce una parálisis muscular y se inyecta en el espesor del músculo a tratar. La toxina llega al espacio sináptico y se deposita en la neurona, bloqueando la unión de la vesícula presináptica. El efecto dura 4-6 meses.

Figura 4: Resultado uso toxina botulínica (Fuente: Propia).

Terapia LASER
Según el tipo de laser y la longitud de onda utilizado es su acción. Hay laser cuya longitud de onda es específica a lesiones melanocíticas benignas, otros interactúan con cromóforos de la hemoglobina y se utiliza para tratar telangiectasias, y otros con diferentes pigmentos que logran remover tatuajes. Son ampliamente utilizados en dermatología médica y estética, fotoenvejecimiento, lesiones pigmentarias benignas, cicatrices y, lesiones vasculares. Su uso inapropiado puede generar daño irreversible en la piel.