Infecciones Recurrentes en la Infancia

Infecciones Recurrentes en la Infancia

I.Introducción

–          Pueden ser síntoma más destacado para sospechar una Inmunodeficiencia, pero también en niños inmunocompetentes.

–          Cantidad normal de infecciones por edad: No hay consenso:

• 6-10IRA Altas Virales por año: esperable en lactantes. Si están mezcladas con 1-2 infecciones bacterianas–> Puede haber inmunodeficiencia
• 2 Infecciones bacterianas sistémicas (Sepsis, Meningitis, Osteomielitis) o 3Infecciones respiratorias (Neumonias, sinusitis) o Infecciones Bacterianas (Celulitis, linfadenitis, otitis) al año–> ESTUDIAR

–          Aspectos a considerar:

• Alergias respiratorias pueden parecer infecciones sin serlo (SBO o Rinitis Alérgica)
• Una misma infección crónica que empeora al quitar tratamiento, puede parecer varias infecciones. (Sinusitis, Otitis o Infecciones cutáneas)

–          IRA: importante causa de morbimortalidad. IRA baja: principal causa de consulta pediátrica en todo el año, principalmente SBO. Neumonia: principal causa de mortalidad infantil tardía en Chile.

–          IRA  a repetición–> Buscar causa y factores predisponentes–> malformaciones, cuerpo extraño, enfermedades de base: fibrosis quística, enfermedades neuromusculares, cardiopatías o defectos inmunológicos.

II. Mecanismos de defensa:

a. Barreras Anatómicas:

–          Piel, mucosas, epitelios.

–          En aparato respiratorio: Transporte mucociliar, Filtración aerodinámica (expectoración, deglución), Reflejos (estornudos, tos, espasmo laríngeo y broncoconstricción), Factores químicos antimicrobianos (lisozima, lactoferrina), Interferencia bacteriana por flora comensal, Fenómeno de antiadherencia por fibronectina.

b. Respuesta Innata o Natural:

–          Mecanismos Humorales y Celulares–> Proceso inflamatorio, fagocitosis, Reactantes fase aguda, Citoquinas, Natural killers, Células que liberan mediadores (Mastocitos, eosinófilos)

c. Respuesta adaptativa:

–          Linfocitos T y B–> Especificidad, diversidad, memoria, perfeccionamiento, autolimitación, discriminación.

–          Humoral (Igs) y Celular (Linfocitos T y células accesorias)

III. Desarrollo de Respuesta Inmune en el niño

–          RN: sistema inmunológico: Anatomía intacta, Inmunológicamente inexperto, Funcionalmente disminuido.

–          Gracias al traspaso placentario, el niño nace con niveles de IgG en rangos de adulto, y leche materna proporciona IgA local con capacidad de migrar a mucosas, con células inmunes.

–          RN Prematuro: presenta varias alteraciones en mecanismos de inmunidad

–          Lactantes hasta 2 años: Existe normalmente una deficiente inmunidad celular. Respuesta inmune local incluido anticuerpos son deficitarios. Respuesta a antígenos polisacáridos no se ha desarrollado adecuadamente–> No usar vacunas polisacáridas en <2 años, deben ser conjugadas.

–          RN bajo peso: Fallas en fagocitosis, especialmente frente a infecciones graves.

–          Niveles de Ig séricas: se modifican a lo largo de los primeros años–> Desarrollo completo de los mecanismos de defensa se alcanza a los 7 años.

IV. Evaluación del niño con infecciones frecuentes:

–          Evaluación: debe comenzar con Historia clínica –>  Especial atención a:

• Edad, género,
• Antecedentes perinatales: prematurez, retraso caída cordón
• Frecuencia, localización, severidad y complicaciones de las infecciones.
• Presencia o ausencia de intervalo libre de síntomas
• Microbiología de cualquier aislamiento
• Respuesta o falta de respuesta a la terapéutica antimicrobiana

–          Además debe investigarse sobre:

• Enfermedad subyacente y consumo de fármacos inmunosupresores
• Manifestaciones clínicas de Enfermedad autoinmune
• Antecedentes de atopia
• Antecedentes quirúrgicos: tonsilectomía, esplenectomía, abscesos
• Reacciones adversas a medicamentos, vacunas y transfusiones

–          Antecedentes familiares:

• Casos de muerte precoz
• Infecciones severas
• Atopia, Enfermedades autoinmunes, Neoplasias linforeticulares
• Drogadicción

–          Examen Físico:

• Valorar peso y talla para identificar una alteración del crecimiento o una reciente pérdida de peso.
• Especial atención:
  • Presencia de Amígdalas y Nódulos linfáticos
  • Hepatoesplenomegalia
  • Lesiones de piel
  • Fascies dismórfica
  • Malformaciones asociadas (cardiacas, esqueléticas)

–          Se pueden plantear 4 tipos básicos de categorías diagnósticas:

a. Niño probablemente sano:

–          Crecimiento y desarrollo normales

–          Niño está bien entre episodios

–          Comienzo de infección reciente, sin historia de cronicidad

–          A menudo la situación ambiental es nueva (ingreso a sala cuna, más hermanos)

b. Niño alérgico:

–          El crecimiento y desarrollo son generalmente normales

–          Episodios de enfermedad NO son febriles, y NO responden a antimicrobianos

–          Cada IRA: se acompaña de tos irritativa

–          Estigmas: arruga nasal alérgica, respiración bucal, facies adenoidea, tos crónica.

c. Niño con Enfermedad crónica o Inmunosuprimido:

–          Retraso en el crecimiento

–          Infecciones continuas

–          Ex físico: distención abdominal, estertores, hipocratismo digital, dermatitis.

–          Causas más frecuentes de ID secundaria:

• Leucemias, Linfomas, Otras neoplasias
• Tratamientos con inmunosupresores, Corticoides
• Transplante
• Insuficiencia Renal Crónica
• Diabetes
• VIH/SIDA.

d. Niño inmunodeficiente primario:

–          Retraso en el crecimiento

–          Ganglios linfáticos o amígdalas pueden estar AUSENTES

–          Infecciones:

• en múltiples sitios y de diferente tipo
• Pueden aislarse y cultivarse agentes inhabituales u oportunistas
• Graves y a menudo con complicaciones

–          La mayor susceptibilidad a infecciones se puede expresar como:

• aumento de frecuencia, mayor severidad y/o duración de infecciones
• Mejoría incompletaentre episodios
• Evolución crónicaa pesar del tratamiento adecuado
• Dependencia de los antimicrobianos
• Complicación severa o inesperada
• Infecciones por agentes no habituales u oportunistas.

V. Evaluación con exámenes:

–          Primero: Descartar causa anatómica en enfermos con infecciones predominantes de 1 localización.

–          Segundo: Considerar la presencia de una causa de Inmunodeficiencia Secundaria-> Aplicar el Puntaje de Hosking: Pondera

• Gravedad
• Localización
• Etiología
• Frecuencia de los episodios infecciosos.

–          Grupo C: situaciones con alto puntaje que implican estudio rápido, por ser pacientes graves, con alta probabilidad de tener una inmunodeficiencia severa:

• Niños con Linfopenia
• Infecciones por
• Rasgos fenotípicos o síntomas que se asocian a ID congénitas
• Antecedentes familiares de una ID con patrón de herencia conocido.

–          Pacientes que suman igual o mas a 20 puntosà Exámenes de laboratorio.

–          Otra opción: Iniciar la evaluación con exámenes, considerando varios signos de alerta para la detección de ID Primarias

 

–          Una vez decidido el estudio en base a Historia, Examen físico, y Puntaje >20à Hacer Exámenes Generales:

• Hemograma Completo: Puede orientar sobre:
  • Alteraciones en serie roja o plaquetaria, que se asocian con ID.
  • Cantidad Neutrófilos y Linfocitosà Alteraciones pueden ser causa de falla defensiva.
  • Cultivos
  • Exámenes Microbiológicos pertinentes
  • Estudios Radiológicos o por imágenes complementarios: : de utilidad en evaluación inicial de la sombra tímica en enfermos con sospecha de deficiencia tímica.

–          Evaluación de Respuesta Innata y Adaptativa: Pruebas de todos los componentes: Anticuerpos, Inmunidad celular, Proceso fagocítico, y Complemento. En etapa inicial los estudios recomendables son:

• Estudio de inmunidad celular: Recuento absoluto Linfocitos, Subpoblaciones linfocitaria, Pruebas de transformación blástica.
• Estudio Inmunidad celular: cuantificación Igs, IgE total, Ig específicos
• Estudio fagocitosis: Prueba de Nitrobluetetrazolium (NBT), Estallido respiratorio
• Estudio del complemento: C3 y CH50 (complemento hemolítico)

VI. Factores que Influyen en Infecciones recurrentes en niños:

–          Exposición a agentes infecciosos: Salas cunas, Jardín infantil, Colegios, Hermanos

–          Contaminación tabáquica intradomiciliaria

–          Atopia o Asma

–          Factores anatómicos o defectos ciliares

–          Cuerpos extraños

–          RGE

–          FQ

–           

VII. Neumonia Recurrente:

–          2 o + Episodios de Dificultad Respiratoria con Condensación del parénquima pulmonar, verificado con Radiografía.

–          2 episodios en 1 año, o 3 episodios en cualquier periodo.

–          Condiciones asociadas a Neumonia Recurrente:

• Síndromes Aspirativos: Cuerpo extraño, RGE, Enfermedades del SNC
• Malformaciones Pulmonares y CV
• FQ
• Alteraciones Obstructivas: SBO, Asma bronquial, Compresión extrínseca
• Alteraciones secuelares: Daño crónico postviral
• ID Primarias y Adquiridas
• Alteraciones metabólicas y enzimáticas
• Enfermedad intersticiales Pulmonares
• Tumores.

–          SBO crónica o Recidivante: Causa muy frecuente de Neumonias Recurrentes–> Deben ser bien diagnosticados y tratados, de acuerdo a su enfermedad de base, antes de sospechar déficit inmunológico.

–          208 niños con historia de NR durante 5 años. 10 casos de IDP:

• 6 déficit IgA,
• 1 Agammaglobulinemia ligada al X,
• 1 ICV,
• 1 ,
• 1

–          Promedio de neumonías 5 (rango de 2 a 12)

–          Los pacientes con déficit de IgA tenían menos episodios de neumonía y menos hospitalizaciones que los pacientes con otros tipos de inmunodeficiencias

–          Tenían mayor frecuencia de infecciones, principalmente respiratorias, mayor severidad y/o duración, mala respuesta al tratamiento, complicaciones severas o inesperadas y secuelas graves

VIII. ID Primarias:

Deficiencia Celular	Deficiencia Humoral	Deficiencia Fagocitosis	Deficiencia Complemento
2-6 meses	>6 meses y adulto	Precoz	Cualquier edad
-Bacterias intracelulares -Mycobacteras -CMV, EBV -Varicela -P. jiroveci -Cándida	-Bacterias capsuladas -Enterovirus -Giardias -Criptosporidium	-Staphylococcus -Pseudomonas -Serratia -Klebsiella -Cándida -Nocardia -Aspergillus	Neisseria
-Alteración desarrollo Pondoestatural -Diarreas persistentes -Candidiasis mucocutánea	-Infecciones sinopulmonares recurrentes -Diarreas persistentes -Sd. Malabsorción -Artritis Meningoencefalitis por enterovirus	-Dermatitis -Impétigo -Celulitis -Adenitis supurada -Periodontitis -Abscesos -Osteomielitis	-Infecciones recurrentes por neisserias -Infecciones sinopumonares recurrentes -Vasculitis
-Injerto v/s huesped -Diseminación BCG -Polio post vaccinal	-Autoinmunidad -Tumores linforreticulares -Polio postvaccinal	-Retardo caída cordón -Mala cicatrización -Ausencia de pus en abscesos	-Enfermedades Reumáticas -Angioedema hereditario

Déficit de Anticuerpos específicos:

–          En grupo seleccionado de niños >2 años, con:

• Infecciones respiratorias repetidas
• Causadas por agentes encapsulados
• Requieren ttos antimicrobianos frecuentes
• No se ha enconstrado causa subyacente
• Niveles de Ig y subclases de IgG normales, sin otra ID

–          Se justifica el estudio de la respuesta a antígenos polisacáridosà por posible Deficiencia de Anticuerpos Específicos.

IX. Tratamiento:

è ID secundarias:

–          Intentar la corrección o suspensión de la causa, siempre que sea posible.

–          Enfatizar las medidas de prevención: Vacunación, Antimicrobianos cuando corresponda

è ID primaria:

–          Indicaciones bien establecidas para transplante de MO o de células progenitoras

–          Reposición de Ig EV

–          Uso de citoquinas: IFN, ILs, Factores estimulantes de colonias

*Inmunoestimulantes orales: pueden usarse en niños con infecciones a repetición, en los cuales se ha descartado una ID primaria, y tienen una ID secundaria o transitoria.