Interpretación del Hemograma

EL HEMOGRAMA ES EL ESTUDIO CUALITATIVO Y CUANTITATIVO DE LOS ELEMENTOS CORPUSCULARES DE LA SANGRE.

GENERALIDADES

Las células sanguíneas producidas en la médula ósea pasan a la circulación periférica para cumplir su función. La sangre periférica constituye el objeto del hemograma, análisis que reúne las mediciones, en valores absolutos y porcentuales y agrega el aspecto morfológico de las tres poblaciones celulares, leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La mayor parte de las alteraciones que encontramos en el hemograma no corresponden a enfermedades que tengan origen en la médula ósea, siendo consecuencia de modificaciones patológicas de diferente naturaleza. La lectura informada de este examen tradicional, permite en un número importante  de casos una orientación diagnóstica, pronostica y terapéutica. Nos referiremos  a cómo los diferentes componentes del hemograma nos pueden conducir a un posible diagnóstico. El hemograma bien informado debe incluir: el recuento de eritrocitos, dosificación de hemoglobina, hematocrito, índices hematimétricos, descripción de la morfología eritrocitaria. Además, debe  incorporar  el recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria, el recuento plaquetario y su morfología.  Cuando se requiera debe solicitarse el recuento de reticulocitos y la velocidad de eritrosedimentación.  Actualmente la tendencia de los clínicos es solicitar los parámetros que se desean controlar, sin necesidad de efectuar un “Hemograma completo”. Una buena interpretación del hemograma requiere el hábito de una lectura metódica ordenada y secuencial del  informe por separado de las diferentes series. En la Tabla N° 1 aparecen la mayoría de los parámetros hematológicos que se determinan actualmente mediante auto analizador. Y en la Tabla Nº 2 aparecen valores de referencia de algunos parámetros hematológicos

 

Tabla  1. Parámetros hematológicos determinados por autoanalizador
PARAMETRO	SIGLA	MEDIDAS Y OBSERVACIONES
Recuento de hematíes	RBC	Número de GR/l
Concentración de Hemoglobina	Hb	g/dl ó g/l
Hematocrito	Hto	1/1 ó  %
Hemoglobina Corpuscular Media	HCM	Picogramos (pg)
Concentración de Hb Corpuscular Media	CHCM	g/dl
Amplitud de distribución de eritrocitos	ADE	%
Recuento de Reticulocitos	RET	x109 % Analizador exclusivo
Índice de Producción Reticulocitaria	IPR	Analizador exclusivo
Recuento de Leucocitos	WBC	x109 /1 /mm3 Número de leucocitos/1
Recuento Diferencial Leucocitario	RDL	x109 /1 /mm3
Recuento de plaquetas	PLT	x109 /mm3 plaquetas/l
Velocidad de eritrosedimentación ó Velocidad de Sedimentación Globular	VHS/ VSG	mm/en 0, 30 y 60 minutos (primera y segunda hora) Analizador exclusivo

 

LECTURA DE LAS DIFERENTES SERIES

Para una adecuada interpretación del hemograma es necesario conocer de antemano las cifras de referencias en una población de sujetos sanos. Los  laboratorios que tienen la capacidad para hacerlo, realizan  en su zona geográfica, determinaciones en sujetos sanos de los rangos en que se mueven los distintos parámetros del hemograma.

SERIE ROJA

RECUENTO DE ERITROCITOS (Rcto.G.R): Es el número de Glóbulos Rojos en sangre y puede ser determinado con distintos métodos. El recuento manual de glóbulos rojos en cámara no se practica por un margen de error muy amplio.  El cálculo indirecto a través del valor de hematocrito  sólo tiene valor cuando el tamaño de los hematíes es normal. El recuento de eritrocitos en contadores electrónicos entrega cifras casi exactas.

VALORES DE REFERENCIA

Mujeres 4 – 4.8 millones/mm³

Varones: 4.5 -5.5 millones / mm³

RN: 5.6 millones / mm³

4 semanas: 4 millones/ mm³

6 semanas: 3.6 millones/ mm³

12 semanas: 3.8 millones/mm³

6 a 12 años: 4.5 millones / mm³

HEMOGLOBINA: La determinación se efectúa por el método de la cianometahemoglobina. Su valor es el que verdaderamente puede calificar si un sujeto es normal, anémico o policitémico.  Los valores de referencia de la hemoglobina (Tabla N° 3), experimentan variaciones con la edad, sexo y lugar geográfico donde habiten las personas.  La O.M.S. considera que existe anemia en los adultos cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 13 g/l (varones) y 12 g/l (mujeres).

Actualmente, los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos en forma directa por los autoanalizadores utilizando diferentes métodos como impedancia, difracción de luz, láser y otros, y sus sistemas de cálculo integrado permiten obtener los índices eritrocitarios en forma automática

Tabla 3. Valores críticos de concentración de  hemoglobina sanguínea propuesta para adultos blancos.

Grupo  y edad en años	Hemoglobina (g/dL)
Hombre Blanco
20-59	13.7
≥ 60	13.2
Mujer Blanca
20-49	12.2
≥ 50	12.2

HEMATOCRITO: Es el volumen de masa globular expresado como un porcentaje del volumen de sangre total. Este valor no define el diagnóstico positivo de anemia por las amplias variaciones que tiene este parámetro en relación con la edad, el sexo, embarazo y una gran variedad de situaciones clínicas.

INDICES CORPUSCULARES: Son valores que se obtienen al relacionar el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito.  Los más utilizados son el Volumen Corpuscular Medio (VCM) y la Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM). 

1. VCM (Volumen Corpuscular Medio): Es el Hematocrito multiplicado por 10 y dividido por el Recuento de eritrocitos, se expresa en femtolitros y corresponde al promedio del volumen de cada eritrocito. Permite identificar macrocitosis, microcitosis o normocitosis en la muestra. El VCM es un parámetro estable en el tiempo (si el laboratorio recibe muestra de control de un paciente que presenta variación no explicada en su VCM, existe sospecha de confusión de muestra).

2. CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media): Hemoglobina multiplicada por 100 y dividido por Hematocrito, se expresa en porcentaje, representa la concentración media de hemoglobina de cada eritrocito.

3. HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): Hemoglobina multiplicada por 10 divido por el Recuento  de eritrocitos, se expresa en picogramos, representa la carga media de hemoglobina de cada eritrocito. Permite identificar normo e hipocromía.

CORRELACION VCM, CHCM Y FROTIS

Debe buscarse la correlación entre tres parámetros: Hb, Hto y Rcto GR (Figura 1). El VCM disminuido casi siempre debe acompañarse por la descripción de microcitosis en el frotis y la CHCM  disminuida se acompañará de hipocromía. En algunos laboratorios las variaciones  en el tamaño, forma y coloración de los eritrocitos se informan en cruces. Una cruz significa alteración leve, dos cruces alteración moderada y tres cruces alteración marcada. En la Tabla N° 4 se muestran los rangos de referencia de los Índices Corpusculares de Wintrobe en las anemias normocíticas, microcíticas y macrocíticas.

Figura 1. Índices Corpusculares de los Eritrocitos (WINTROBE). La figura muestra los índices de Wintrobe (HCM, CHCM y VCM) y, además, los  parámetros a partir de los cuales se obtienen estos índices.

Tabla 4. Rangos de referencia de los Índices Corpusculares o eritrocitarios

Tipo de anemia	VCM (fl)	HCM (pg)	CHCM (g/dl)
Normocíticas	82-92	25-30	32-36
Microcíticas	50-80	12-25	25-30
Macrocíticas	95-150	30-50	32-36

VCM: Volumen Corpuscular Medio; (fl): femtolitros ; HCM: Hemoglobina Corpuscular Media; (pg ): picogramos; CHCM: Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media.

AMPLITUD DE DISTRIBUCION ERITROCITARIA (ADE)

La ADE o RDW (Red Blood Cell Distribution Width) se expresa en porcentaje, representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos, es reflejo de la anisocitosis o diferencia de tamaño de los glóbulos rojos. Puede ser útil en la discriminación inicial entre pacientes con deficiencia de hierro, con microcitosis heterogénea y talasemia con microcitosis homogénea. En el hemograma normal siempre existe un grado de anisocitosis, los glóbulos rojos más jóvenes tienen un volumen mayor que los glóbulos rojos más maduros, es así como el RDW permite observar de manera gráfica cuando coexisten en una muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaños (por ejemplo: en el caso de un paciente con anemia microcítica hipocrómica que ha recibido transfusión reciente, o el caso de paciente con anemia hemolítica con presencia de microesferocitos y reticulocitos elevados). Así también se pueden observar modificaciones en la RDW en el contexto evolutivo de una anemia en tratamiento. Como valores de referencia se pueden utilizar 11,5-14,5%.

ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS

La revisión del frotis de sangre al microscopio es cada vez menos frecuente, pero sigue siendo indispensable para detectar alteraciones morfológicas que los autoanalizadores no pueden detectar, por lo que actualmente la mayoría de los laboratorios ha incorporado criterios de revisión del frotis sanguíneo al microscopio. En la Tabla N° 4 se muestra la nomenclatura de eritrocitos anormales y enfermedades asociadas.  Hay que recordar que las variaciones de los  G.R. pueden expresarse en el tamaño  (anisocitosis), la forma (poiquilocitosis) y la coloración (hipocromía, policromatofilia).    

Tabla 4. Alteraciones morfológicas de los eritrocitos.

 

 ANALISIS DE LA SERIE BLANCA

Este análisis incluye el recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria y la observación en el frotis de las alteraciones cualitativas.  Hay que diferenciar  en la fórmula  el porcentaje relativo  y el recuento absoluto que debe ser considerado  cada vez que  existe un aumento o disminución de los diferentes elementos. En el Laboratorio del Hospital del Salvador se considera la “normalidad” en el rango  de 4.000-11.000 x mm^3.

LEUCOCITOS

Constituyen una población celular heterogénea, sus características morfológicas y funcionales permiten su diferenciación y es en base a estas características que los autoanalizadores de última generación son capaces de realizar recuentos de algunas poblaciones leucocitarias semejantes a los obtenidos por la lectura del frotis al microscopio. Al interpretar un hemograma, el médico no especialista está más habituado al uso de los porcentajes informados para cada una de las poblaciones leucocitarias que al valor absoluto de las mismas, que corresponde a la unidad de volumen (microlitro o litro). Considerar solamente los porcentajes de los diferentes leucocitos puede conducir a errores de interpretación. Si utilizamos como ejemplo los neutrófilos; no es igual 50% de neutrófilos en un recuento total de 10.000 leucocitos por mm3, que 50% de neutrófilos en un recuento total de 1.000 leucocitos. En el primer caso el recuento absoluto de neutrófilos es normal (5.000) y en el segundo caso hay una situación de neutropenia crítica (500) que requiere aviso e intervención de inmediato. De la misma forma, considerando el valor absoluto de la población linfocitaria es posible diferenciar linfocitosis relativa de linfocitosis absoluta. Con frecuencia vemos en el laboratorio que no se identifica en forma oportuna una condición de neutropenia o que solicitan exámenes complementarios para estudio de linfocitosis, al interpretar como linfocitosis absoluta una linfocitosis que es relativa. Otra forma válida de hacer la interpretación correcta es utilizar el porcentaje de una determinada población leucocitaria, con la cifra total de leucocitos. Ej.: 60% de linfocitos con 20.000 leucocitos totales. Los autoanalizadores de última generación han incorporado nueva metodología para diferenciar las principales poblaciones leucocitarias, sin embargo la observación del frotis sanguíneo al microscopio sigue siendo indispensable para evaluar aspectos morfológicos específicos de los leucocitos que no son detectados por los equipos automatizados y que son relevantes para algunos diagnósticos, tales como: aspecto de la cromatina nuclear, presencia de nucléolos, inclusiones citoplasmáticas, hemoparásitos, cambios displásticos, etc. Los autoanalizadores también presentan limitaciones para diferenciar la presencia en la sangre periférica de células propias de patologías hematológicas como: blastos, células inmaduras, prolinfocitos, linfocitos atípicos, células velludas, células plasmáticas, células de Sezary y otras, que deben ser reportadas de inmediato por el laboratorio al médico tratante. En la Tabla Nº5 se observan leucocitos característicos de patologías hematológicas.

La descripción morfológica entregada por el laboratorio es relevante para el clínico, en particular la descripción de células inmaduras o blastos, condición que requiere ser evaluada a la brevedad por el especialista, para descartar leucemias agudas. Se recomienda que cada laboratorio hematológico establezca sus propios criterios de revisión de láminas de acuerdo a la población de pacientes que atiende.

Neutrofilia

Aumento en el recuento absoluto de neutrófilos (neutrófilos > 8.000/ml), se observa con mayor frecuencia en procesos infecciosos bacterianos, puede acompañarse de aumento en la sangre periférica de formas menos maduras de leucocitos, como baciliformes y mielocitos, hallazgo más conocido como desviación a izquierda, si la cifra de leucocitos es más elevada y se observan células inmaduras en el frotis se denomina reacción leucemoide. Se puede observar neutrofilia en cuadros inflamatorios no infecciosos como colagenopatías, en condiciones de estrés, ejercicio intenso, hipoxia y asociada al uso de algunos medicamentos como corticoides, adrenalina, entre otros. La neutrofilia propia de patologías hematológicas como Síndromes Mieloproliferativos crónicos se acompaña de alteración en los recuentos de las otras series celulares y características morfológicas especiales.

Neutropenia

Disminución en el recuento absoluto de neutrófilos (RAN<1.500/ml), la causa más frecuente es la inducida por fármacos, de una lista muy extensa cabe destacar quimioterápicos, antiinflamatorios no esteroidales, antiepilépticos, psicofármacos. En algunas infecciones virales como hepatitis, influenza, HIV y también en sepsis graves se pueden observar neutropenias severas. El parámetro RAN (recuento absoluto de neutrófilos), ha sido incorporado de rutina en el hemograma, permitiendo visualizar de inmediato la condición de neutropenia. Se considera neutropenia severa un RAN < 500 x mm3.

Otras alteraciones en la fórmula diferencial de los leucocitos:

Eosinofilia: Aumento en el recuento absoluto de eosinófilos, (eosinófilos >800/ml). Alergias, parasitosis y algunos fármacos son sus causas más frecuentes.

Linfocitosis: Aumento en el recuento absoluto de linfocitos, (linfocitos >4000/ml). Con mayor frecuencia es producida por infecciones virales.

Monocitosis: Aumento en el recuento absoluto de monocitos, (monocitos>1000/ml). Es característica en el período de recuperación de neutropenias y en convalecencia de cuadros infecciosos.

En la Tabla N° 5 se señala la fórmula leucocitaria o recuento diferencial de los diversos tipos de leucocitos. 

Tabla 6. Fórmula leucocitaria según Schilling o RDL en adultos

TIPO MORFOLOGICO DE LEUCOCITO	% SEGÚN SCHILLING	% OTRAS MEDICIONES RDL
Basófilos	0-1	0 – 2
Eosinófilos	1-3	1-7
Mielocitos	0	0
Juveniles	0	0
Baciliformes	0-4	3-5
Segmentados	60-70	40-75
Linfocitos	20-30	20-45
Monocitos	4-6	3-9

Tabla 7. Causas de leucocitosis y leucopenia

Leucocitosis	Fisiológicas	Ejercicio intenso Embarazo Crisis convulsiva Adrenalina Trastornos emocionales
	Leucocitosis patológicas	Basofilia Eosinofilia Neutrofilia Linfocitosis Monocitosis
Leucopenia	Infecciones	Bacterianas: tifoidea, brucelosis, granulias, sepsis Virales: gripe, hepatitis
	Enfermedad hematológica	Anemia perniciosa Anemia aplástica Anemia mieloptísica Leucosis aleucémica Agranulocitosis Hemoglobinuria paroxística nocturna Leucopenia cíclica Leucopenia familiar Leucopenia transitoria neonatal
	Medicamentosa	CAF Benzol HIN,salicilatos Antineoplásicos Anticonvulsivante Sulfas Antitiroideos Fenotiazinas Hipoglicemiantes orales Fenilbutazona
	Causas varias	Cirrosis hepática LED Felty Hipertensión portal Shock anafiláctico Esprue Solventes Insecticidas

 

Tabla 8. Causas de basofilia y basopenia

Basofilia	Asociación más frecuente	Deficiencia de hierro, carcinoma pulmonar, anemia de causa no determinada,  primer signo de una crisis  blástica de una leucosis mieloide crónica, mielodisplasia, insuficiencia  renal crónica, leucemia aguda mielógena,  anemia sideroblástica con mielodisplasia, mieloma múltiple.
	Asociación también con	Policitemia vera, metaplasia mieloide, mielofibrosis, Enfermedad de Hodgkin, postesplenectomía, anemia hemolítica crónica, reacciones de hipersensibilidad,  sinusitis crónica,  colitis ulcerativa, TBC, carcinoma, mixedema, Diabetes Mellitus, teniasis, influenza, drogas, intoxicación alimentaria, enfermedades víricas inicio menstruación, eritrodermia,urticaria,artritis reumatoidea, mastocitosis, leucemia a basófilos, nefrosis, administración estrógenos, radiaciones ionizantes
Basopenia		-Hipertiroidismo -Embarazo -Post-tratamiento con hormonas tiroideas -Síndrome de Cushing -Stress -Terapia esteroidal prolongada -Terapia  prolongada con heparina -Postirradiación -Pos quimioterapia -Período inmediato reacciones alérgicas -Período agudo de infecciones -Neoplasia -Hemorragias

Tabla 9. Principales causas de eosinofília, eosinopenia y aneosinofilia

EOSINOFÍLIA	Alérgicas y autoinmunes	Asma bronquial, fiebre de heno,      urticaria, periarteritis nodosa, LES, AR, esclerodermia, dermatomiositis, colagenosis eosinofílica       diseminada (enfermedad de Churg-Strauss), Síndrome de Harkavy (asma hipereosinofílica maligna).
	Alergia a drogas	Tartrazina, colorantes aditivos de alimentos y medicinas, antibióticos, antibióticos anti TBC,     antimicoticos, fenotiazinas, anticonvulsivantes,            barbitúricos, difenilhidantoína, cloropropamida, tolbutamida, citotóxicos, aspirina, metildopa.
	Infecciosas	Fiebre reumática, eritema multiforme, brucelosis, enfermedades por micobacterias, clamidias, aspergilosis pulmonar,
	Infestaciones Parasitarias	Triquinosis, distomatosis, ascaridiasis, oxiuriasis, teniasis, hidatidosis, equinococosis, esquistosomiasis, estrongilosis, pneumocistis, amebiasis.
	Endocrinas	Addison, panhipopituitarismo, Enfermedad   linfomatosa intestinal, Enfermedad de Crohn, colitis    ulcerativa, gastroenteritis eosinofílica
	Dermatológica	Eccema, pénfigo, dermatitis herpetiforme, escabiosis, prurigo, angioedema, vasculitis, enfermedades granulomatosas, foliculitis a eosinófilos de Ofugi,        celulitis a eosinófilos, fasceitis a eosinófilos (síndrome de Schulman o pseudo esclerodermia a eosinófilos)
	Hematológicas	Síndromes mieloproliferativos, leucemia eosinofílica, enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, linfomas de células T, mieloma múltiple, remisión anemia perniciosa, postesplenectomía.
	Enfermedades por inmunodeficiencia	Enfermedad del injerto contra el huésped, neutropenia cíclica, déficit de IgA
	Malignas	Carcinoma ovárico, hepático, broncogénico, cabeza   de páncreas, colon, metástasis óseas y cerebrales,        mastocitosis sistémica, carcinoma epidermoide del       útero, carcinoma gástrico, vesical, tiroideo, linfoepiteliomas.
	Otras	Picaduras de insectos, picadura de la araña viuda negra y serpientes, Postirradiación, intoxicación por fósforo, hipersensibilidad a la aspirina, familiar,          adenomas bronquiales, convalescencia enfermedades   infecciosas, sarcoidosis, hipoxia, diálisis peritoneal, endomiocarditis fibroplástica de Loefler, neumonía crónica eosinofílica, granuloma eosinofílico de la vejiga, granuloma eosinofílico del tubo digestivo, parotiditis  alérgica del niño, síndrome hipereosinofílico idiopático.
EOSINOPENIA		Fiebre tifoidea, prueba de Thorn, post-stress (cirugía mayor, quemaduras severas, pérdida sanguínea, shock eléctrico, eclampsia, parto, infecciones severas, infarto agudo de miocardio), síndrome de Cushing, administración de corticoides y  ACTH.
ANEOSINOFILIA		Período agudo de enfermedades infecciosas. Período más grave de enfermedades hematológicas (anemia perniciosa). Período máximo de intoxicaciones; uremia, diabetes.

Tabla 10. Causas de neutrofilia y neutropenia

Causas	Neutrofília aguda	Neutrofília crónica	Neutropenia adultos
Enfermedades hematológicas y neoplasias	Hemólisis aguda.	-Recuperación agranulocitosis o terapia, por anemia megaloblástica; hemólisis crónica, hemorragia crónica, asplenia, leucemia mieloide crónica y –Otros trastornos mieloproliferativos–Mononucleosis infecciosa -Leuco aféresis continua – Leucocitosis idiopática crónica -Neoplasias: gástrica, broncogénica, mama, renal, hepática, pancreática, uterina, cánceres de células escamosas, tumores cerebrales, melanoma. -Rara vez: enfermedad de Hodgkin, otros linfomas, mieloma múltiple.	-Anemia megaloblástica, anemia aplásica, anemia mieloptísica,  neutropenia crónica hipoplástica,   -Neutropenia autoinmune -Neutropenia esplénica -Pseudoneutropenia -Reticulosis medular histiocítica -Síndrome mielodisplásico -Leucemia aleucémica -Neutropenias autoinmunes e isoinmunes -Hiperesplenismo
Inflamación, necrosis tisular, inmunológicas	Infarto agudo de miocardio, quemaduras, shock eléctrico, trauma, gota, anoxia, ovulación, complejos antígenos-anticuerpo, activación del complemento, vasculitis aguda, gangrena, necrosis bacteriana.		-Síndrome de Felty, -Lupus eritematoso sistémico( LES )
Trastornos metabólicos y endocrinos	Uremia, acidosis, eclampsia, gota aguda	Eclampsia, azoemia, necrosis hepática, acidosis, gota, embarazo, lactancia, tormenta tiroidea, sobreproducción de ACTH o glucocorticoides.
Trastornos hereditarios y congénitos		Síndrome de Down Trombocitopenia, Neutrofília-hereditaria familiar Urticaria por frío Familiar.

Intoxicaciones por drogas, acción hormonas y toxinas	intoxicación por sustancias químicas, fármacos, venenos, mercurio, adrenalina, epinefrina, etiocolanolona, endotoxina, corticoides, serotonina, histamina por vacuna tífica, caseína, peptona. veneno de la araña viuda negra.	heparina, benceno, plomo, mercurio, etilenglicol, cisteína, digitálicos, litio, cloropropamida.	inducida por fármacos, sulfonamidas, antibióticos, analgésicos, depresores de la MO, arsenicales, antitiroideos., etc.
Otras	estímulo físico y emocional: frío, calor, ejercicios, convulsiones, taquicardia, dolor, prurito, vómitos, anestesia, cirugía, trabajo de parto, pánico, stress severo, hemorragia aguda		radiacionesionizantes,  endotoxinas, diálisis ,inanición, deficiencia de cobre

 

 

Tabla 11. Causas de linfocitosis y de linfocitopenia

LINFOCITOSIS	Benignas* *En las personas sanas pueden observarse hasta un 12 % de linfocitos atípicos	-Virosis: Hepatitis, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, SIDA (síndrome retroviral agudo), hepatitis, neumonia viral, parotiditis -Bacterianas: brucelosis, tifoidea, infecciones crónicas,  TBC, convalecencia de una infección aguda. -Toxoplasmosis -Sífilis -Enfermedades autoinmunes: miastenia gravis y otras -Drogas y reacciones alérgicas -Vasculitis -Enfermedad del suero -Tirotoxicosis -Insuficiencia suprarrenal:  Enfermedad de Addison -Hipopituitarismo -Enfermedad de Crohn -Neutropenia con linfocitosis relativa -Colitis ulcerativa -Post-esplenectomía -Linfocitosis benigna monoclonal tipo B
	Malignas	Tipo B -Leucosis linfática crónica B. -Leucosis prolinfocítica tipo B -Tricoleucosis -Linfoma no Hodgkin Tipo T -Leucosis linfática crónica T -Leucosis prolinfocítica tipo T -Linfoma/leucemia adultos tipo T -Linfoma cutáneo T (Síndrome de Sezary). -Carcinoma.
LINFOCITOPENIA	Disminución de la producción linfocitaria	Anemia aplásica, neoplasias, enfermedad de Hodgkin avanzada, carcinoma terminal, infecciones, SIDA, Trastornos de inmunoglobulinas: Síndrome Wiskott-Aldrich, ataxia telangectasia, inmunodeficiencia combinada, linfopenia con disgamaglobulinemia
	Aumento de la destrucción linfocitaria	Irradiación, quimioterapia antineoplásica, administración globulina antilinfocítica, linfopenia episódica, aumento corticoides plasmáticos (administración ACTH o esteroides, stress), insuficiencia cardíaca congestiva, Síndrome de Cushing.
	Aumento de la pérdida intestinal de linfocitos	Drenaje ducto torácico, linfagiectasia intestinal, obstrucción del drenaje linfático (Enfermedad de Whipple, linfangitis intestinal, obstrucción linfática, tumoral, infiltrativa o por fibrosis), insuficiencia cardíaca derecha (insuficiencia tricuspídea, pericarditis constrictiva, cardiomiopatía).
	Miscelánea	Sarcoidosis, miastenia gravis, LES, TBC miliar, insuficiencia renal aguda o crónica, hemodiálisis crónica, terapia inmunosupresora, infecciones graves.

Tabla 12. Condiciones asociadas con monocitosis, monocitopenia y plasmocitosis

MONOCITOSIS	Enfermedades hematológicas	Preleucemia, leucemia mielomonocítica crónica, leucemia aguda mielomonocítica, policitemia vera, linfomas, mieloma múltiple, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática, neutropenias crónicas, histiocitosis maligna, post-esplenectomía.
	Cánceres no hematológicos
	Enfermedades Inflamatorias e inmunes	Conectivitis (Artritis reumatoide,  Lupus eritematoso sistémico), hepatopatía alcohólica, arteritis temporal, miositis, poliarteritis nodosa, colitis ulcerativa, enteritis regional, Esprue, sarcoidosis.
	Infecciones	TBC, EBSA, Sífilis, micobacterias, Fiebre de origen desconocido.
	Infestaciones  parasitarias	-Paludismo,
	Miscelánea	Envenenamiento por tetracloroetano,
MONOCITOPENIA	-Infecciones agudas -Tricoleucemia -Leucemias agudas -Efecto corticoides y citostáticos
PLASMOCITOSIS	-Virosis agudas: rubéola, mononucleosis infecciosa -TBC -Infecciones severas -Cirrosis hepática, -Nefropatía crónica -LES -Artritis reumatoide -Reacción alérgica al suero -Saturnismo -Anemia aplástica -Leucemia células plasmáticas -Mieloma múltiple -Enfermedad de Hodgkin    -Leucemia linfática crónica, -Malignidades: cáncer mama, próstata, riñón, hígado

Tabla 13. Causas de reacción leucoeritroblástica

Hipoxemia	Enfermedades respiratorias, cardiopatía congénita cianótica
Infiltración medular (mieloptosis)	-Carcinomatosis, mielofibrosis, enfermedades mieloproliferativas, síndrome de Down, síndromes mielodisplásticos, trastornos linfoproliferativos -TBC diseminada, toxoplasmosis, sífilis, citomegalovirus, herpes. -Sarcoidosis
Mieloproliferación anormal	-Pérdida aguda y crónica de sangre -Anemias hemolíticas graves -Anemias nutricionales graves
Miscelánea	Sepsis, insuficiencia cardíaca, uremia, enfermedades severas terminales, osteopetrosis, vasculitis.

ANALISIS DE LAS PLAQUETAS

Hay diferentes métodos para efectuar el recuento de plaquetas. El recuento en el frotis es aproximado y su rango normal es de aproximadamente 7-21 plaquetas x campo de inmersión. El conteo de plaquetas en cámara acepta como normal un rango de 140.000-440.000x mm 3.  El conteo de mayor precisión se efectúa con contadores electrónicos y el coeficiente de variación es de 3-4%.

La automatización de los recuentos hematológicos ha permitido incorporar el recuento plaquetario en forma habitual al informe del hemograma. El pequeño volumen de las plaquetas y su capacidad de agregación y adhesión representó por años una limitante para su recuento en cámara, de modo que la forma más frecuente utilizada para informar el recuento plaquetario consistía en una apreciación directa al frotis, lo que requería excelencia en la técnica de extensión y tinción del frotis y gran experiencia del observador. Con el perfeccionamiento de los sistemas automáticos de recuento, que incluyen impedancia y lectura óptica mediante láser (incluyendo algunos equipos la posibilidad de agregar método inmunológico para reconocer marcador CD61), se obtienen recuentos plaquetarios rápidos y confiables. Los índices plaquetarios desarrollados son cada vez más utilizados por los especialistas.

Trombocitopenia

Es la disminución del recuento plaquetario bajo el rango de referencia establecido por el laboratorio (recuento plaquetario <100 x109/l).

Puede ser originada por diversos mecanismos:

 – Inmunológico: por presencia de anticuerpos, como es el caso del Púrpura Trombocitopénico Inmune, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Evans, síndrome antifosfolípido y trombopenia isoinmune neonatal, entre otras patologías.

– Trombopoyesis ineficaz: se observa en la anemia perniciosa, mieloptisis, mielodisplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna, radiación, drogas antineoplásicas, entre otros.

– Destrucción no inmune, sobreconsumo: se observa en sepsis, CID, hemangioma cavernoso, infección por HIV. -Distribución anormal o secuestro: en hiperesplenismos de cualquier origen.

Pseudotrombocitopenia

El hallazgo de un recuento bajo de plaquetas, no sospechado e inesperado para el cuadro clínico del paciente, puede corresponder a una pseudotrombocitopenia. Algunos ejemplos de esta condición son: las punciones venosas difíciles (en niños pequeños, ancianos) que pueden originar activación plaquetaria con formación de microcoágulos, la agitación insuficiente del tubo para mezclar la muestra de sangre con el anticoagulante es otra causa de micro coágulos. También produce un recuento falsamente disminuido el efecto de agregación plaquetaria “in vitro” provocado por el anticoagulante EDTA, mediante activación de anticuerpos antifosfolí- pidos. Este efecto se reconoce fácilmente por la observación de las plaquetas agregadas al frotis y el laboratorio sugiere en estos casos análisis de una nueva muestra obtenida con otro anticoagulante como citrato o ACD.

Trombocitosis

Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de referencia establecido por el laboratorio (recuento plaquetario > 400 x 10˄9/l), se puede observar en diferentes patologías como: cuadros inflamatorios crónicos, recuperación de procesos infecciosos, hemorragia aguda, déficit de fierro, post esplenectomía, entre otros. Trombocitosis con alza progresiva y sostenida en el recuento plaquetario se asocia a síndromes mieloproliferativos crónicos: leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis y especialmente a trombocitosis esencial.

Tabla 14. Clasificación de las trombocitopenias

Púrpura trombocitopénico inmunológico,  síndrome de P.T.I.	Idiopático	PTI Agudo, crónico, recurrente
	Sintomático	-Drogas:heparina,quinidina,procainamida,quinina, penicilina, sulfonamidas -Sepsis -Anemia aplásica, LES, vasculitis inmune -Leucemia aguda síndrome  linfoproliferativo -Post-transfusional -Síndrome de  Evans
Púrpura trombocitopénico no inmune	Trombocitopoyesis ineficaz	-Anemia perniciosa y afines -Hemoglobinuria paroxística nocturna, -Mieloptisis -Síndrome mielodisplástico -Radiaciones ionizantes -Síndrome de Di Guglielmo -Fármacos:alcohol,agentes antineoplásicos
	Destrucción no inmune  de las plaquetas	-Septicemia,EBSA,TBC, SIDA,mononucleosis infecciosa -Coagulación intravascular diseminada, Síndrome de Moschowitz -Hemangioma cavernoso
	Aplasias medulares y mieloptisis	Ristocetina,defecto intracorpuscular de las plaquetas: síndrome de Wiskott Aldrich y otros

TABLA 15. CAUSAS DE RECUENTO PLAQUETARIO ELEVADO

Enfermedades Hereditarias	Asplenia, síndrome de Down.
Enfermedades mieloproliferativas	Trombocitosis esencial, policitemia vera, leucosis mieloide crónica, metaplasia mieloide agnogénica
Trombocitosis	Trastornos inflamatorios crónicos: artritis reumatoide, fiebre reumática, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, colitis ulcerativa, enteritis regional, TBC, cirrosis hepática, sarcoidosis, neumonitis crónica, osteomielitis, artritis gonorreica.
Otras enfermedades	Quemaduras, hipotermia, preeclampsia, recuperación de infección aguda, hemorragia aguda, deficiencia de hierro, anemia megaloblástica, deficiencia de vitamina E, anemia hemolítica, carcinoma, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, post-esplenectomía, otros procedimientos quirúrgicos. Respuesta a drogas (corticoides, vincristina, epinefrina), ejercicio. Síndrome de abstinencia de alcohol. Recuperación de trombocitopenia, osteoporosis, prematurez, enfermedad por rechazo injerto-huésped, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, trauma, tromboembolismo, tromboflebitis.

ANALISIS DE OTROS PARAMETROS

RETICULOCITOS

El recuento de reticulocitos mide la producción de glóbulos rojos. Los reticulocitos corresponden a los glóbulos rojos jóvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colorantes básicos de la tinción May Grunwald Giemsa, utilizada para la evaluación del frotis al microscopio, es esta afinidad la que da a los reticulocitos el característico color gris azulado que se denomina policromatofilia. El recuento no automatizado de reticulocitos se realiza en un frotis teñido con tinción de Azul Cresil brillante. El recuento automático de reticulocitos basado en citometría de flujo con colorantes específicos que se enlazan al RNA, es entregado por los autoanalizadores como recuento absoluto y porcentaje y ha sido incorporado en muchos laboratorios por su menor variabilidad inter observador y por disminuir el tiempo de informe del hemograma. El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido, permite clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas, constituyendo otra herramienta de gran utilidad para orientar el diagnóstico de anemia. Se observa recuento disminuido o ausencia de reticulocitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltración), y recuento de reticulocitos elevados asociado a las anemias secundarias a destrucción periférica (hemólisis).

El rango normal en adultos es de 0.2 a 2% (25-85x10⁹/l); El recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentajes con respecto a la cifra global de glóbulos rojos o en valor absoluto.  Si se expresa en porcentaje deberá corregirse cuando hay anemia multiplicando el porcentaje de reticulocitos del paciente por el producto de la división del hematocrito del paciente dividido por el hematocrito normal.

Valor absoluto o número de reticulocitos.

Es el número de reticulocitos presentes en un determinado volumen de sangre. La determinación de este valor exige conocer previamente el RBC de la muestra. Se calcula según la siguiente fórmula:

Los valores normales del número absoluto de reticulocitos van desde un 25 y un 90 x 10⁹/l de sangre, pero hay que considerar que el valor es algo más alto en niños y mujeres y más bajo en hombres y ancianos.

Su utilidad consiste en monitorizar la respuesta terapéutica al tratamiento de las anemias con hierro, vitamina B₁₂, folatos, y en la pérdida de sangre; respuesta al tratamiento  pos supresión y trasplante de Medula Ósea; respuesta a la eritropoyetina.

Causas de variación

• Reticulocitopenia: El porcentaje de reticulocitos está disminuido, inferior a 0,5 o cercano al 0 %. Se presenta en las anemias ferropénicas, megaloblásticas, anemias por mecanismos múltiples, anemias por insuficiencia medular, enfermedad hemolítica autoinmune grave, crisis arregenerativas, alcoholismo y mixedema.
• Reticulocitosis: El porcentaje de reticulocitos aumenta sobre el 2 %.Esta respuesta de aumento de la eritropoyesis se observa en los periodos pos hemorragias, en los tratamientos anti anémicos y en las anemias hemolíticas y otros procesos hematológicos como las poliglobulias, carcinomas metastásicos en la Medula Ósea, enfermedad de Di Guglielmo.

Corrección del  recuento de reticulocitos

Para poder realizar el recuento de reticulocitos en la estimación de la respuesta medular son necesarias dos correcciones. La primera corrección permite ajustar el recuento de reticulocitos según el número reducido de eritrocitos circulantes. En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones en su número absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el porcentaje de reticulocitos por el cociente entre la Hb o el Hto  del paciente y la Hb / Hto  esperados según la edad y el sexo del paciente. Esta corrección proporciona una estimación del recuento absoluto de reticulocitos. Estos cálculos matemáticos,  actualmente los hace el Citométro de Flujo.

1. Corrección número 1 de la anemia: Esta corrección da lugar al Recuento Absoluto de Reticulocitos.

En una persona, cuyo recuento de reticulocitos es de 12%, la Hb es de 7.1 g/dL, y el Hto del 22%, el Recuento Absoluto de Reticulocitos es: 12 x (22 / 45)  =  5,8 %

Índice de Producción de Reticulocitaria (IPR)

Para convertir el recuento de reticulocitos corregido en un índice de producción medular es necesaria una segunda corrección que depende de si algunos reticulocitos circulantes se han liberado prematuramente de la Medula Ósea.  Para esta segunda corrección se estudia el frotis de sangre periférica con el objetivo de comprobar sí existen macrocitos policromatófilos. Estas células, que son reticulocitos liberados de manera prematura, se denominan “células de desplazamiento”. En la Figura 3 se muestra la relación entre el grado de desplazamiento y el factor de corrección del mismo que es necesario. Esta corrección es imprescindible debido a que las células liberadas de forma prematura sobreviven como reticulocitos en la circulación durante más de 1 día, dando lugar de esta manera a una estimación falsamente elevada de la producción diaria de eritrocitos. Si está aumentada la policromatofilia, el recuento de reticulocitos, se debe dividir de nuevo por un factor de 2 para tener en cuenta el tiempo de maduración más prolongado de estas células. El segundo factor de corrección varía entre 1 y 3, según la gravedad de la anemia. En general, se usa una corrección de 2. En la Figura 3 se  muestra un  cuadro con los días de maduración en sangre periférica de los reticulocitos que están determinados según el Hto del paciente. Son valores obtenidos experimentalmente.

Cuando no se observan células policromatófilas en el frotis de sangre periférica, no es necesaria la segunda corrección. El recuento de reticulocitos con la doble corrección se denomina Índice de Producción de Reticulocitos (IPR), y proporciona una estimación de la producción de la MO con respecto a la normalidad.

2. Corrección número 2 respecto al mayor ciclo vital en la sangre de los reticulocitos liberados prematuramente. Esta corrección da lugar al Índice de Producción de Reticulocitos.

En el mismo ejemplo anterior, si la  persona tiene un 5.8  % correspondiente al % de reticulocitos corregido o  Recuento Absoluto de Reticulocitos,   el Índice de Producción de Reticulocitos es:

Figura 3

VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION (VHS)

Es el tiempo que tardan en decantar los eritrocitos en una columna de sangre de un volumen determinado. Técnica publicada por Westergreen en 1926, mide la longitud de la columna de sangre anticoagulada con citrato, que queda libre de eritrocitos luego de una hora de permanecer en posición vertical. La VHS depende: del potencial z (potencial electrostático negativo de la membrana de los eritrocitos que lleva a los eritrocitos a repelerse entre sí), del recuento de eritrocitos, de la viscosidad del plasma, las proteínas plasmáticas, fibrinógeno, entre otros. Los reactantes de fase aguda de la inflamación modifican el potencial z de los eritrocitos aumentando la VHS. En el último tiempo se ha discutido la utilidad de este examen por su baja especificidad, ya que puede verse afectada por una gran cantidad de condiciones, incluso fisiológicas como edad, sexo y embarazo. Se observa aumento moderado de la VHS asociado a patologías infecciosas, anemia, cuadros inflamatorios, neoplasias, etc. Sin emb argo, c uando la V HS e s t á elev ada por s obr e 100 mm/h, adquiere alta especificidad y es útil en diagnóstico y seguimiento de patologías como: mieloma múltiple, enfermedad de Waldestrom, cáncer metastásico, colagenopatías (polimialgia reumática y arteritis temporal) y linfomas. Por ser una técnica simple y de bajo costo, la VHS ha mantenido su vigencia, considerándose una herramienta práctica para el clínico, como un indicador de amplio espectro de enfermedad.

En la tabla N° 16 se enumeran las condiciones clínicas en las que la (VHS) es > 100 mm/hora, aumento moderado y VHS baja o cero.

Tabla 16.  CORRELACION CLINICA DE LA VHS

VHS > 100 mm/hora	Mieloma múltiple y Enfermedad de Waldenstrom Linfomas Leucemias Anemia severa Carcinoma y metástasis Sarcomas Infección bacteriana severa Conectivitis Cirrosis biliar o portal Colitis ulcerativa Nefropatía severa Neumonitis viral TBC Arteritis temporal
VHS  aumento moderado	Enfermedades infecciosas agudas o crónicas Infecciones agudas localizadas Reactivación de una infección clínica TBC Hepatitis aguda infecciosa Tumores malignos con necrosis Fiebre reumática Artritis reumatoide Infarto miocardio Síndrome post-comisurotomía Nefrosis Glomerulonefritis aguda Púrpura Schönlein Henoch Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hemorragia interna Embarazo ectópico después del tercer mes Edad avanzada Hiperlipidemia Ingestión oral de anticonceptivos Dextrán intravenoso Intoxicación por arsénico y plomo
VHS baja o cero	Policitemia vera Hipofibrinogenemia Drepanocitosi  Hemoglobinosis C  Esferocitosis

Tabla 17. CAUSAS DE PANCITOPENIA

INSUFICIENCIA DE LA MEDULA OSEA	Anemia aplásica adquirida Anemia aplásica hereditaria
SUSTITUCION DE LA MEDULA OSEA (Mieloptisis)	Leucemia aleucémica Mieloma múltiple Carcinoma metastático Mielofibrosis, mieloesclerosis, metaplasia mieloide gnogénica Leucemia aguda por megacariocitos (M7) Hairy cell leukemia Anemia refractaria normoblástica Síndrome de Di Guglielmo Síndrome mielodisplástico
ENFERMEDADES QUE COMPROMETEN EL BAZO (Hiperesplenismo)	Esplenomegalia congestiva Linfomas Enfermedades infiltrativas (Gaucher, Niemann-Pick, Letterer-Siwe) Sarcoidosis Pancitopenia primaria esplénica
INFECCIONES	Sepsis fulminante TBC miliar Sífilis Micosis diseminadas SIDA
ENFERMEDADES POR DEFICIENCIA DE VITAMINAS	Avitaminosis B12 o Ácido fólico Déficit de Piridoxina
OTRAS ENFERMEDADES	Coagulación  intravascular diseminada Hemoglobinuria  paroxística nocturna Timoma Insuficiencia renal crónica LES

OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS HEMATOLÓGICOS

Al interpretar los resultados informados en el hemograma el clínico debe tener en consideración algunas condiciones propias de su paciente que pueden afectar los recuentos celulares. Estas condiciones habitualmente no son informadas al laboratorio:

Muestra diluida: Muestra de sangre obtenida directamente de vías venosas y/o en sitio cercano a infusión de suero. La hemodilución afecta a todos los recuentos, disminuyendo hematocrito, leucocitos y plaquetas, conservando las características morfológicas, los índices eritrocitarios y la fórmula diferencial.

– Trabajo (permanencia) en altura – Tabaquismo severo: Aumenta el recuento de eritrocitos.      – Poliglobulia secundaria.

– Ejercicio intenso: Puede ser causa de leucocitosis y neutrofilia.

– Efecto de medicamentos: Con frecuencia el paciente olvida mencionar fármacos de uso permanente (generalmente asociados a patologías crónicas) en la información que entrega en el laboratorio. Muchos fármacos alteran los recuentos celulares, si este efecto no es conocido por el médico que solicitó el examen, un resultado esperable para la condición del paciente, puede confundir e inducir a solicitar exámenes complementarios innecesarios. En el laboratorio se obtienen a diario resultados fuera de rango de referencia por efecto de medicamentos, a modo de ejemplo cabe mencionar el efecto de:

Fármaco	Efecto
Corticoesteroides	Neutrofilia Ausencia de eosinófilos
Litio	Leocucitosis (neutrofilia)
AINES	Leucopenia Neutropenia
Ácido valproico	Trombocitopenia
Inmunosupresores (azathioprina, metotrexato)	Anemia macrocítica Pancitopenia
Isotrenitoína	Pancitopenia
Tratamientos quimioterapéuticos asociados a factores estimulantes de médula ósea	Leucocitosis intensa Reacciones de tipo leucemoide

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Una vez completado el análisis por separado de las distintas series, es necesario realizar una síntesis e integración de los hallazgos. La interpretación de una anomalía que compromete una sola serie corresponde a un problema periférico, por ejemplo anemia por hemorragia, leucocitosis por infección, etc. 

La asociación de anomalías a nivel de diferentes series es a menudo expresión de una etiología medular central.  En las anemias es frecuente la presencia de alteraciones asociadas de dos o tres series. Estas asociaciones permitirán formular una línea de investigación diagnóstica.

CONSIDERACIONES  FINALES

Otro punto importante a considerar en la interpretación del hemograma son las variaciones fisiológicas.  Su número es notable y puede explicar los cambios de un hemograma a otro en un mismo sujeto.

Por último es importante considerar que pueden existir errores en las determinaciones y además el clínico debe tener mucho cuidado con las falsas interpretaciones.  Por ejemplo definir una anemia por el recuento de glóbulos rojos aislado; no considerar las variaciones del volumen plasmático en las cuales se producen pseudoanemia por hemodilución (ej. embarazo, nefritis aguda, esplenomegalia gigante, cirrosis hepática).  También una anemia puede ser enmascarada por hemoconcentración (estrés, deshidratación, shock).  Se debe evitar el diagnóstico de poliglobulia cuando hay una disminución del volumen plasmático, como ocurre en la deshidratación grave, grandes quemaduras, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing.  Respecto a los leucocitos no es conveniente considerar como leucopenia un recuento de 4.5x10⁹/L.Tampoco se puede diagnosticar una leucemia ante un 1-3% de mielocitos o juveniles  Recordar que en el embarazo normal pueden aparecer mielocitos.

No está de más recordar que para garantizar la utilidad clínica del hemograma, los laboratorios clínicos deben velar por la calidad analítica de los resultados, mientras los médicos deben poner su esfuerzo en la mejor interpretación posible a la luz del contexto clínico de cada paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Dr. Guido Osorio Solís

Servicio de Medicina

Sección Hematología

Universidad de Chile

Hospital  del Salvador

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL

HEMOGRAMA DRA. MÓNICA TORRENS P. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2015; 26(6) 713-725]