Cefalea

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Ante un paciente con cefalea lo principal es diferenciar si se trata de una patología benigna o proceso neurológico grave.
• El diagnóstico de las cefaleas es fundamentalmente clínico, siendo los exámenes complementarios, en la mayoría de las ocasiones, innecesarios.
• El tratamiento analgésico es el tratamiento fundamental en las crisis, aunque en el caso de las migrañas en algunas ocasiones debemos plantearnos además el tratamiento profiláctico.

Caso clínico tipo

Nicolás, de 12 años, refiere que hace 3 meses presenta cefalea constante, que empeora en las mañanas, y últimamente despierta en la noche y ha ido empeorando en el tiempo. Además ha bajado sus notas en el colegio. No tiene antecedentes de cefaleas previas ni antecedentes familiares de migraña. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

1. Tranquilizar a la madre porque es por estrés.
2. Indicar analgesia y control SOS.
3. Indicar TC Cerebral y derivar.
4. Realizar Punción lumbar por sospecha de meningitis.

Definición

Dolor referido a la cabeza, cara y parte superior de la nuca.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Importante problema de salud en la infancia, encontrándose entre las causas más frecuente de ausencias escolares. Se clasifican en:

• Primarias (migraña, cefalea tensional, cefaleas autonómicas trigeminales y otras)
• Secundarias, atribuidas a infecciones (tanto de SNC como cavidades paranasales, órbitas, etc), hemorragias, hipertensión intracraneana y tumores o lesiones expansivas cerebrales.

Otra forma de clasificación es por su patrón evolutivo cronológico, lo que orienta a su posible etiología:

• Agudas (duración menor a 5 días, sin antecedentes de cefalea previo)
• Agudas recurrentes (crisis de cefalea que recurren, con intervalos libres de síntomas. Ej: migraña)
• Crónicas no progresivas (duración más de 15 a 30 días, estable con ausencia de signos neurológicos anormales. Ej: tensional)
• Crónicas progresivas (más de 15 a 30 días de intensidad creciente y signos neurológicos anormales), y mixtas (combinación de patrones de cefalea).

Diagnóstico

Caracterización de la cefalea: tipo (pulsátil, u opresiva), inicio y evolución, frecuencia, duración y horario, síntomas iniciales, aura y desencadenantes (chocolate, cafeína, estrés, alteración del sueño), síntomas asociados, especialmente neurológicos. Además preguntar por antecedentes familiares y pediátricos generales.

El examen físico debe ser completo, buscando dirigidamente signos de síndromes neurocutáneos (manchas café con leche, petequias, etc), medición del perímetro craneal (CC, en busca de macrocefalia), y examen neurológico, sin olvidar el fondo de ojo.

Signos de Alarma:

• Inicio reciente de cefalea
• Cefalea severa y súbita («el peor dolor de su vida»)
• Cefalea matinal o al despertar
• Asociación con síntomas neurológicos
• Cambios en el patrón de la cefalea
• Despertar nocturno
• Dolor occipital bilateral.
• Inmunocomprometidos y trauma reciente
• Falla escolar, anorexia, apatía o RDSM

La solicitud de neuroimágenes no está recomendado en niños con cefalea de larga data y examen neurológico normal. Se deben realizar imágenes (TC de cerebro o RM cerebral) en las siguientes situaciones: cefalea de presentación aguda o hiperaguda, cefalea cuya severidad aumenta progresivamente, cambio de patrón temporal de la cefalea, deterioro del rendimiento escolar, cambios de personalidad, aumento de la CC, examen neurológico anormal y niño menor a 5 años.

La migraña se caracteriza por ser una cefalea recurrente, episodios de 4 a 72 horas de duración, de localización unilateral, pulsátil, intensidad moderada a severa, agravación por actividad física ordinaria y que puede estar asociada a náuseas, y foto-fonofobia.

La cefalea tensional en cambio, se presenta con dolor menos severo, bitemporal o frontal, opresivo, sin aura, diarias o varias veces por semana, con síntomas asociados inespecíficos.

Tratamiento

El tratamiento es de la fase aguda de la cefalea: Analgésicos o AINE como paracetamol 10 – 15 mg/kg/dosis, ibuprofeno 5 – 10 mg/kg/dosis, o naproxeno 2,5 – 5 mg/kg/dosis asociado o no a antieméticos si existen náuseas y vómitos. Esto asociado a medidas generales como hidratación adecuada, alimentación saludable sin saltar comidas (evitar desencadenantes), ejercicio regular y horas de sueño adecuadas.

El tratamiento profiláctico se utiliza para migrañas frecuentes (2 – 5 crisis al mes), cuando existe resistencia al tratamiento, y cuando son muy intensas, duraderas e incapacitantes. Se utiliza propanolol (1 mg/kg/día cada 8 o 12 horas), ciproheptadina, flunarizina, antidepresivos tricíclicos, litio, ácido valproico y topiramato. Se debe mantener por 3-6 meses, viendo mejoría a las 2-6 semanas.

Seguimiento

En caso de ser una cefalea con signos de alarma, migraña frecuentes o mala respuesta al tratamiento, estas deben ser derivadas a neurología infantil para estudio y tratamiento específico.

Cefalea tensional o migraña episódica espaciada debe ser tratada en APS.