Corticoides en Urgencia

1. Introducción

Definición

Los corticoides o también llamados, corticoesteroides o glucocorticoides, son fármacos antiinflamatorios, antialérgicos e inmunosupresores derivados del cortisol o hidrocortisona, hormona producida en la corteza suprarrenal que participa en la respuesta al estrés físico o emocional^1-3.

El cortisol y la cortisona (pro hormona), son los glucocorticoides humanos naturales⁴. Su secreción está bajo el control del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, el que tiene un ritmo circadiano, con una actividad máxima durante la mañana (7:00 horas, hrs.) y una mínima durante la noche (22:00 hrs.), fluctuando las concentraciones plasmáticas entre 200^2,5. En el adulto normal se secretan 10-20 mg de cortisol al día en ausencia de estrés, y de esto sólo un 5-10% se encuentra libre en el plasma, debido a que casi todo circula unido a la transcortina (CBG)⁶. En condiciones de estrés, la secreción puede aumentar hasta 10-15 veces (reserva adrenal)².

Usos más frecuentes

Los corticoides naturales (cortisol o hidrocortisona) y los corticoides sintéticos (ejemplo, prednisona, metilprednisolona) son usados tanto en patologías endocrinas como no endocrinas. En la práctica endocrinológica, los corticoides son usados tanto con fines diagnósticos (para establecer el diagnóstico y causa del Síndrome de Cushing), como terapéuticos (tratamiento de la insuficiencia adrenal^7,8, hiperplasia suprarrenal congénita⁹, hiperandrogenismo¹⁰ y oftalmopatía tiroidea^11,12, entre otros usos). En cuanto a los usos no endocrinos, el objetivo es aprovechar los efectos antiinflamatorios, antialérgicos, inmunosupresores y antineoplásicos de estas drogas. Dentro de las indicaciones se encuentran: enfermedades reumáticas y colagenopatías (lupus, artritis reumatoide, vasculitis); enfermedades alérgicas y picaduras de insectos; shock (anafiláctico y séptico); enfermedades respiratorias (crisis asmática severa, laringitis y EPOC); dermatopatías de variada etiología (eczemas, urticarias, prurigos, psoriasis); afecciones oculares (uveítis, corioretinitis, iridociclitis, conjuntivitis alérgica); inmunosupresión en trasplantes; síndrome nefrótico; enfermedades neurológicas con componente autoinmune; hipercalcemia; como antineoplásico en leucemias; tratamiento coadyuvante de infecciones, procesos neoplásicos, traumatismos craneoencefálicos, ACV y edema cerebral; prevención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRI)^{13,14,15,16,17}.

Tipos de presentación.

Existen variadas formas de presentación y para clasificarlas podemos dividirlas según administración sistémica o local. Aquellos corticoides de administración sistémica, los podemos encontrar en forma de comprimidos (vía oral) o soluciones (vía endovenosa e intramuscular); mientras que los corticoides de administración local, se pueden presentar en forma de cremas, ungüentos o colirios (vía tópica), soluciones (vía intraarticular), o en forma de aerosoles (vía inhalatoria).

2.- Farmacocinética y Farmacodinámica.

Farmacocinética

Los corticoides sintéticos suelen fabricarse a partir del ácido cólico obtenido del ganado o de sapogeninas de esteroides vegetales (18). A pesar de su similitud con los corticoides naturales en el transporte y metabolismo, existen grandes diferencias en cuanto a la afinidad por los receptores (glucocorticoides y mineralocorticoides), unión a proteínas plasmáticas, estabilidad de la cadena lateral, tasas de eliminación y productos metabólicos. Lo anterior se debe a modificaciones moleculares de los corticoides sintéticos. Por ejemplo, para corticoesteroides de administración no oral, se han desarrollado ésteres que modifican la liposolubilidad favoreciendo o anulando su depósito. Por ello, la farmacocinética depende de la vía de administración y de la modificación molecular^{13, 14, 19, 20-24}.

Vía sistémica:

En cuanto a la vía sistémica, por vía oral, los corticoides se absorben casi completamente, pero algunos como hidrocortisona y triamcinolona sufren metabolismo presistémico variable que reduce su eficacia. Los tiempos a la concentración máxima (tmax), por la misma vía, se alcanzan alrededor de los 90 minutos.

Por vía intramuscular o endovenosa, en tanto, los ésteres solubles (fosfato) se hidrolizan rápidamente mediante esterasas tisulares o plasmáticas, liberando al esteroide con una vida media (t½) de aproximadamente 10 min; por vía IM el tmax se obtiene entre 15 y 30 min. Por el contrario, los ésteres de depósito (dipropionato) liberan droga activa con una persistencia de acción de alrededor de 20 días.

Las vidas medias (t½) de los glucocorticoides sintéticos son generalmente más largas que la del cortisol, que es de unos 80 minutos a concentraciones dentro de la capacidad de unión de CBG (es decir, aproximadamente 25 mcg/dL)^25,26. Éstas van desde una hora para prednisolona a más de 4 horas para la dexametasona, con gran variabilidad entre individuos^27,28. Especial atención se debe tener en pacientes adultos mayores, ya que, la metabolización puede ser más lenta y con ello la aparición de efectos adversos²⁸.

En relación al transporte plasmático, los glucocorticoides se hallan ampliamente unidos a las proteínas plasmáticas. La hidrocortisona se une a la CBG (75-80%), a la albúmina (10-15%) y a los eritrocitos (5%). El resto se une más a la albúmina y mientras conserven su éster hidrosoluble se encuentran libres.

Los glucocorticoides se distribuyen ampliamente y pasan la barrera hematoencefálica y la placenta (excepto la hidrocortisona y la prednisona que son metabolizadas allí). Algunos se excretan por leche materna (concentración aproximada 30% de la plasmática).

Su eliminación se realiza por metabolismo hepático, por lo que la fracción de excreción urinaria de droga activa es inferior al 20%, excepto para la dexametasona. La hidrocortisona sigue la vía natural para dar los hexahidroderivados inactivos, cortol y cortolona. Los corticoides sintéticos sin sustituyentes en C6 sufren la oxidación al 6-hidroxiderivado inactivo. Algunos como la prednisolona o los derivados 9-fluorados son también inactivados por la 11β-HSD-II. Todos los metabolitos resultantes se conjugan con ácido glucurónico o con sulfato y se eliminan por vía renal o biliar. Las t½ son menores que las respectivas duraciones de acción, y aumentan en la insuficiencia hepática y renal (Tabla 1).

Ciertos fármacos como fenobarbital, fenitoína y rifampicina, incrementan el metabolismo de los glucocorticoides naturales y sintéticos de forma similar, particularmente por el incremento de la actividad hepática de la 6-beta-hidroxilasa, de la enzima CYP3A4^29-33.

Tabla 1. Características farmacocinéticas de los glucocorticoides de uso sistémico (modificado de 14,19, 22, 23).

Fármaco	+Bd oral (%)	Cmax (ug/L)	Tmax (h)	~Vd (l/kg)	Unión a proteínas (%)	t1/2 (h)	Excreción urinaria (%)
Betametasona	90	80-115 (6)*	1,5-2	1,2	64	6	5
Deflazacort	>80	132	2	1.5	40	2	18
Dexametasona	86	100-170 (12)	2	2	66-70	3-5	30-40
Hidrocortisona	26-96	300 (20)	1	0,5	90	1-2	1
Metilprednisolona	80-99	300 (70)	1-2	1,5	77	2-3	1
Prednisolona	82	460 (50)	1,5	0,6	95	3	15-26
Prednisona	80	7 y 200 (50)	2,5	0,9	75 y 95	3.5	15
Triamcinolona	23	10-20 (4)	1-2	1.5	<50	2-5	15

*Entre paréntesis es la dosis en mg tras la que se mide el valor de Cmax. + Bd: biodisponibilidad. ~ Vd: Volumen de distribución.

Vía local:

Las vías locales son de amplio uso ya sea en forma de soluciones, cremas, aerosoles e inyectables. Por vía tópica (piel y mucosas) se utilizan clobetasol, triamcinolona acetonida y ésteres de la betametasona, entre otros. Por vía inhalatoria se emplean, budesonida y fluticasona. Para aplicación intraarticular se utilizan los ésteres de depósito de triamcinolona, betametasona o dexametasona.

Si bien la vía tópica tiene escasa absorción sistémica, ésta aumenta por varios factores, cronicidad, uso de vendajes oclusivos, tamaño de la lesión y estado de la piel. Por ello, el corticoide aplicado bajo estas condiciones puede alterar el eje HHA y determinar insuficiencia adrenal. Por vía inhalatoria, entre un 25-60% de la dosis alcanza el tracto respiratorio, dependiendo de la técnica empleada y del uso de dispositivos espaciadores. La porción deglutida presenta gran metabolismo hepático determinando menores efectos sistémicos; estos corticoides suelen ser llamados «esteroides blandos»³⁴.

Farmacodinámica

Tanto los corticoides sintéticos como naturales tienen mecanismos de acción y efectos similares, pero poseen diferentes razones de potencia glucocorticoide y mineralocorticoide.

Tabla 2. Algunos corticoesteroides naturales y sintéticos de uso general. Modificado de (14)

Fármaco	Potencia		Dosis equivalente (mg)	Presentaciones disponibles
	Glucocorticoide	Mineralocorticoide
Hidrocortisona	1	1	20	Oral, inyectable, tópica
Cortisona	0,8	0,8	25	Oral
Prednisona	4	0,8	5	Oral, inyectable
Metilprednisolona	5	0,5	4	Oral, inyectable
Triamcinolona	5	0	4	Oral, inyectable, tópica
Dexametasona	30	0	0,75	Oral, inyectable, tópica
Betametasona	35	0	0,6	Oral, inyectable, tópica

A los corticoides suelen atribuírseles dos mecanismos de acción^{4, 13, 14, 20, 35, 36}: uno genómico, lento con persistencia del efecto por horas-meses, y otro no genómico, rápido, de inicio y permanencia fugaces. El primero se debe a proteínas modificadoras de la transcripción génica pertenecientes a la superfamilia de receptores nucleares; el segundo a moléculas diferentes poco caracterizadas.

Mecanismos genómicos: Los dos receptores principales son el glucocorticoide (GR) y el mineralocorticoide (MR), que muestran gran homología estructural pero diferente distribución en los tejidos y afinidad por las drogas ^37,38.

En cuanto a afinidad por el receptor, el cortisol exhibe mayor afinidad por el MR que la aldosterona, por lo que se esperaría que tuviese efectos mineralocorticoides en ciertos tejidos. Sin embargo, esto no ocurre debido a la expresión de la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que produce la transformación de cortisol en cortisona, inactivándolo, permitiendo que la aldosterona actúe.

La estructura primaria de GR y MR muestra tres dominio^{37, 38, 39}: el extremo N-terminal (NTD), la región intermedia o dominio de unión al DNA (DBD) y el extremo C-terminal o dominio de unión al ligando (LBD). En ausencia del ligando hormonal, los receptores de glucocorticoides ubicados en el citoplasma se encuentran formando complejos oligoméricos con las proteínas de choque térmico (hsp, heat shock proteins) o proteínas chaperonas. Las más importantes son las dos moléculas de hsp90, si bien participan otras proteinas. La hormona plasmática libre y la que se encuentra en el líquido intersticial entra a las células y se une al receptor e induce cambios conformacionales que permiten que se disocie de las proteinas chaperonas. El complejo de receptor unido al ligando se transporta entonces en forma activa hacia el núcleo, donde interactúa con el DNA y las proteinas nucleares. Como homodímero se une a los elementos del receptor de glucocorticoides (GRE, glucocorticoid receptor elements) en los promotores de los genes de respuesta, e inicia la modulación génica.

Se estima, que los glucocorticoides son capaces de modificar la actividad de más de 2500 genes en células de estirpe hepática y linfocitaria⁴⁰, pero solo 70 son blanco directo al portar secuencias GRE⁴¹ y unos 100 sufren modificación circadiana⁴².

Con el tiempo, los dímeros pierden espontáneamente su estructura y ello finaliza el efecto porque determina su disociación del ADN y de los ligandos. Las chaperonas devuelven al receptor la estructura terciaria funcional, y lo reposicionan en el citoplasma con gasto de ATP³⁶.

Mecanismos no genómicos: Los efectos rápidos, como la supresión inicial de la retroalimentación de la ACTH hipofisiaria, aparecen en minutos y son tan rápidos que no pueden explicarse con base en la transcripción génica y síntesis de proteínas. Ejemplo de esto, es el impedimento de la secreción de ACTH preformada, tras su administración.

Los glucocorticoides, como otras hormonas esteroidales⁴³, muestran actividad no genómica¹⁴:

• En tejido nervioso se ha descrito una glicoproteína ácida receptora citosólica que modularía la velocidad de descarga neuronal (proteína G) o modificaría la recaptación extraneuronal de neurotransmisores (transportador de cationes). Este mecanismo explicaría los cambios conductuales agudos inducidos por corticoides.
• En tejido linfocitario y hepático, un GR monomérico ubicado en la membrana plasmática interactuaría con la maquinaria apoptótica y según la línea celular promovería muerte (linfocitos) o sobrevida (hepatocitos y neuronas dañadas).

Efectos farmacológicos

Los glucocorticoides tienen amplios efectos debido a que influyen en la función de casi todas las células del organismo.

Efectos endocrino-metabólicos^{2, 13, 14, 20, 21, 41}: La mayoría son tiempo dependientes pues surgen y aumentan su intensidad ante exposición prolongada. Se debe evitar el desarrollo de los efectos adversos ya que estos son previsibles.

• Efectos neuroendocrinos: Frente a un eje HHA funcional, la administración de glucocorticoides inhibe (por retroalimentación) el eje tanto a nivel hipofisiario (secreción de ACTH), como hipotalámico (secreción de hormona liberadora de corticotrofina, CRH). Esto tiene efectos inmediatos: represión del gen de proopiomelanocortina e inhibición de la secreción de ACTH preformada (por mecanismos no genómicos). Si la inhibición se prolonga por más de 10 días, la carencia de ACTH desencadena la atrofia de la corteza adrenal. Es por lo anterior que frente a la suspensión brusca de la terapia corticoidal crónica, desencadena una insuficiencia adrenal secundaria aguda pues la corteza atrofiada no puede responder al aumento de ACTH sérica. Además, suprimen la secreción de somatotrofina a través de CRH que estimula la secreción hipofisiaria de somatostatina. Especial importancia tiene este efecto en la población pediátrica, debido a que pueden presentan retraso ponderal, por lo que la indicación de terapias crónicas con corticoides, sólo debe hacerse en condiciones clínicas específicas y por el menor tiempo posible. Los corticoides también inhiben por mecanismos similares a los ejes hipotálamo-hipófisis-gónada e hipotálamo-hipófisis-tiroides.
• Metabolismo glicémico-proteico-lipídico: Los glucocorticoides tienen efecto hiperglicemiante a través de la inhibición de la utilización periférica de la glucosa y la estimulación de la gluconeogénesis. Uno de los principales sustratos para la gluconeogénesis son los aminoácidos, por lo que se activa el catabolismo proteico, cuya consecuencia es la aparición de estrías atróficas en la piel, retardo en la cicatrización y pérdida de masa muscular con adelgazamiento de los miembros (todos estos efectos en tratamientos a largo plazo). El uso continuo y prolongado provoca hiperglicemia, disminución de la tolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia con insulino-resistencia, y en ciertos casos, puede desencadenar una diabetes latente.
  Los glucocorticoides facilitan el efecto lipolítico de las catecolaminas, con el consiguiente aumento de los ácidos grasos libres en plasma. Además la hiperglicemia, estimula la secreción de insulina y ésta a su vez la estimula la lipogénesis y en menor grado inhibe la lipólisis; lo que lleva a un incremento neto del depósito de grasas combinado con una mayor secreción de ácidos grasos libres y glicerol a la circulación. Esta acción explica por qué, en tratamientos prolongados, se produce obesidad centrípeta con acumulación adiposa en espalda, abdomen y cara (aspecto cushingoide).
• Metabolismo hidroelectrolítico: Los glucocorticoides pueden exhibir un efecto aldosterona-símil con pérdida de K+ y retención de Na+ y agua. Esta situación aumenta la eliminación de H+, así dosis elevadas pueden desencadenar alcalosis hipokalémica. La modificaciones químicas reducen notablemente la potencia mineralocorticoide (Tabla 2); aun así, dosis altas y prolongadas de cualquier derivado sintético pueden presentar efectos mineralocorticoides⁴⁴.

Efectos antiinflamatorio, antialérgico e inmunosupresor ^{2, 4, 13, 14, 45-47}: Los glucocorticoides reducen de manera notoria las manifestaciones de la inflamación, lo cual se debe a sus profundos efectos sobre la concentración, distribución y función de los leucocitos periféricos, y a aquellos sobre la supresión de las citokinas y quimokinas inflamatorias, así como sobre otros mediadores de la inflamación. Cualquiera que sea su causa, la inflamación se caracteriza por la extravasación de leucocitos e infiltración de los tejidos afectados. Estos sucesos tienen la mediación de una serie compleja de interacciones de moléculas de adhesión de leucocitos con moléculas sobre las superficies endoteliales, que son inhibidas por los glucocorticoides. Así se produce una disminución de la acumulación de neutrófilos en los focos inflamatorios, inhibiendo su salida desde el plasma.

Los glucocorticoides también inhiben la función de los macrófagos hísticos y otras células presentadoras de antígenos. Decrece la capacidad de estas celulas de responder a los antígenos y los mitógenos. El efecto sobre los macrófagos es en particular notorio y limita su capacidad de fagocitosis y eliminación de microorganismos, así como la producción de factor α de necrosis tumoral, interleucina 1, metaloproteinasas y activador del plasminógeno. Tanto macrófagos como linfocitos producen menos interleucina 12 e interferón γ, importantes inductores de la actividad de las celulas Th1 y de la inmunidad celular.

Otros efectos a destacar:

• Inhibición de la síntesis y liberación de autacoides y de enzimas lisosomales en las reacciones de fase aguda.
• Inhibición de la degranulación y respuesta de los mastocitos a la IgE.
• Inhibición de la expansión clonal y citotoxicidad espontánea mediada por células T.

Efectos hematológicos^{2, 14, 41, 45}: El tratamiento con corticoides produce alteraciones características en el hemograma, incluso desde la primera dosis:

En la serie roja, en tratamientos crónicos se observa aumento tanto del hematocrito como de la hemoglobina, por menor hemocatéresis. En algunos casos pueden producirse complicaciones por hiperviscosidad sanguínea.

En la serie blanca, después de una sola dosis de un glucocorticoide de acción breve, la concentración de neutrófilos en la circulación aumenta, mientras que las de linfocitos (celulas T y B), monocitos, eosinófilos y basófilos disminuyen. Los cambios son máximos a las 6 hrs. y se disipan en 24 hrs. El aumento de los neutrófilos se debe a su mayor paso desde la medula ósea hacia la sangre y por la migración disminuida desde los vasos sanguíneos, lo que lleva a una disminución del número de celulas en el sitio de inflamación. La reducción de los linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos circulantes es resultado en primer lugar de su desplazamiento desde el lecho vascular hasta el tejido linfoide.

Efectos óseos^{20, 21, 48-50}: Los corticoides son hipocalcemiantes, ya que disminuyen la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio, estimulando indirectamente la resorción ósea mediada por la paratohormona (PTH). Además los glucocorticoides inhiben la actividad de los osteoblastos e inducen su apoptosis, favoreciendo en usos prolongados, la aparición de osteoporosis u osteonecrosis (según gravedad). Asimismo, los glucocorticoides tienen efectos sobre el cartílago, favoreciendo el cierre prematuro del cartílago de crecimiento, que junto con la inhibición de la secreción de somatotrofina, contribuyen al retardo ponderal en niños tratados con estos fármacos.

Efectos gastrointestinales¹⁸: Las dosis grandes de glucocorticoides se han vinculado con la aparición de ulcera péptica, tal vez por supresión de la respuesta inmunitaria local contra Helicobacter pylori.

Efectos cardiovasculares^14,20: La administración prolongada de estos fármacos produce hipertensión arterial explicable por los efectos mineralocorticoides, la inhibición de la recaptación de catecolaminas y el incremento de la producción hepática de angiotensinógeno.

Efectos autonómicos^{14, 51}: Los corticoides producen potenciación adrenérgica. Uno de los mecanismos es a través del efecto genómico, que resulta en la síntesis de receptores adrenérgico B2 en el músculo liso bronquial.

Efectos sobre Sistema Nervioso Central^{2, 4, 52, 53}: Estos efectos muestran gran variabilidad entre los distintos pacientes. Generalmente son estimulantes, provocando insomnio y excitación, y muy raramente confusión y alucinaciones (psicosis corticoide). Sin embargo, ciertos pacientes responden con depresión tras el uso crónico, sin conocerse con certeza los mecanismos involucrados; algunas evidencias apuntan a la atrofia de zonas cerebrales como el hipocampo. Estas manifestaciones serían reversibles al disminuir el hipercortisolismo.

Otros efectos: Los glucocorticoides ejercen importantes efectos sobre el desarrollo de los pulmones fetales. En realidad, los cambios estructurales y funcionales en los pulmones cerca del término de la gestación, incluida la producción del material tensioactivo necesario para la respiración (surfactante), son estimulados por los glucocorticoides⁵⁴.

3.- Criterios para inicio de terapia en emergencia

Antes de iniciar una terapia con corticoides a un paciente, se debe evaluar cuáles son los objetivos del tratamiento. Estos pueden ser principalmente dos: 1) terapia de reemplazo hormonal, como en la insuficiencia suprarrenal aguda primaria; y 2) administrar corticoides con un fin terapéutico.

Los corticoides en altas dosis se pueden administrar por unos pocos días, con un bajo riesgo. Por lo tanto, se justifica su uso en situaciones de emergencia, en las cuales no se ha demostrado su beneficio terapéutico (pero este podría anticiparse), por un período corto de días. La indicación de corticoides no debe sustituir o retrasar terapias primarias más específicas, como los antibióticos en el shock séptico o epinefrina y antihistamínicos en la anafilaxia. (55)

Los pulsos de megadosis (bolo endovenoso de 1-2 gr de metilprednisolona), se utilizan en varias emergencias médicas: shock anafiláctico, complicación aguda de lupus (nefritis lúpica aguda), rechazo agudo de trasplante, etc. Sin embargo, no se conoce el mecanismo de acción de estas megadosis y deben restringirse a situaciones médicas específicas, sopesando los riesgos, ya que se ha descrito la aparición de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte súbita (56).

4.- Elección del corticoide, su dosis y vía de administración.

Así como se exponía en los apartados anteriores, todos los glucocorticoides producen el mismo efecto, sin embargo existen grandes diferencias entre los diversos preparados de corticoides artificiales. Cada uno tiene diferente potencia, latencia y duración de acción (14, 20, 44, 57); características que junto a la decisión de la vía de administración y dosis y pauta a utilizar se deben tener en consideración a la hora de indicar uno en lugar de otro.

En cuanto a potencia, son las modificaciones químicas, fundamentalmente la halogenación, las que reducen la potencia mineralocorticoide y aumentan la glucocorticoide, por ejemplo.

De acuerdo al efecto terapéutico se clasifican como de acción:

• Corta, duración entre 6-12 horas, ejemplo de esto es la hidrocortisona.
• Intermedia, duración entre 12-36 horas, aquí se encuentran: prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona y deflazacort.
• Prolongada, duración entre 36-72 horas: dexametasona y betametasona.

Vía de administración:

Administración sistémica

• Oral: Al igual, como se adelantada en el ítem “Farmacocinética”, la mayoría de los corticoides se absorben bien a través del tracto gastrointestinal y generalmente tardan unos 30 minutos en ser detectados en la sangre. Esta vía suele ser la de elección para algunas condiciones graves como por ejemplo crisis asmática severa, pero sin falla respiratoria y con buena tolerancia oral; y para tratamientos crónicos. Los corticoides así administrados pasan por el hígado, de modo que aquellos que lo precisan son reducidos en este órgano para lograr ser biológicamente activos. Por ejemplo, la prednisona es transformada en prednisolona por la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1, que es el metabolito biológicamente activo.
• Endovenosa: Esta el vía de elección en las emergencias médicas (asma, shock séptico), o para la administración de pulsos de megadosis. Se alcanza rápidamente la Cmax plasmática.
• Intramuscular: La vía intramuscular está limitada por la falta de capacidad del músculo para metabolizar los corticoides. Así se entiende que tras la inyección intramuscular de acetato de cortisona se alcancen valores plasmáticos de cortisol mucho menores que cuando se administra hidrocortisona por la misma vía. También se debe conocer la velocidad de absorción si se busca un efecto sistémico. El acetato de triamcinolona por ejemplo, administrado intramuscularmente, se absorbe muy lentamente y su efecto puede perdurar durante semanas. Por el contrario las preparaciones solubles (fosfato de hidrocortisona o hemisuccinato de hidrocortisona) son de absorción rápida (minutos). Los ésteres menos solubles se absorben en una hora (56).

Administración local.

En situaciones de emergencia las vía de administración intraarticular, tópica e inhalada, no tienen indicación.

A continuación se presenta una tabla resumen (Tabla 3) de las principales indicaciones de corticoides en el servicio de urgencia.

Tabla 3. Elección del tipo de corticoide, dosis, pauta y vía de administración para algunas condiciones clínicas.

Condición clínica	Corticoide de elección / Dosis /Pauta / Vía de administración
Crisis asmática severa (con pobre o sin respuesta a la terapia inicial)	Adulto: Sin falla respiratoria y con buena tolerancia oral: – Prednisona / 0,5-1 mg/kg / 1 vez al día o 2 veces al día en dosis dividida / vía oral58 Si paro cardiorrespiratorio o intolerancia a los glucocorticoides: – Metilprednisolona / 60-80 mg cada 6-12 hrs (si requiere unidad de cuidados intensivos UCI) o 40-60 mg cada 12-24 hrs (si no requiere UCI) / vía endovenosa59
	Niño: Metilprednisolona / 1-2 mg/kg, máximo 125 mg/día / vía endovenosa60
Laringitis aguda	Dexametasona / 0,6 mg/kg, máximo 10 mg/día / vía oral (si tolerancia oral conservada) o intramuscular61
EPOC exacerbado	Si paciente no en shock o con tolerancia oral – Prednisona / 30-60 mg /día / vía oral62-64 Si paciente en shock o intolerante a la ingesta oral – Metilprednisolona / 60 – 240 mg / 1 a 4 veces al día (máximo 240 mg/día) / vía endovenosa65
Rechazo agudo de órgano trasplantado	Metilprednisolona / 3-5 mg/kg (500-1000 mg) / una vez al día por 3-5 días / en bolo endovenoso66, 67
Colitis ulcerosa severa	Prednisolona / 30 mg / cada 12 hrs / vía endovenosa o Metilprednisolona / 16-20 mg / cada 8 hrs / vía endovenosa68
Shock anafiláctico	Hidrocortisona / 5-10 mg/kg / cada 6 hrs por 48 hrs / vía endovenosa
Shock séptico	Hidrocortisona / 50 mg cada 6 hrs o 100 mg cada 8 hrs / por día / vía endovenosa69

5.- Complicaciones del uso de corticoides en urgencia.

La aparición de efectos adversos con el uso de corticoides, está en relación a la vía de administración, dosis administrada y al tiempo de uso. Los corticoides afectan casi todo el organismo, por ello las reacciones adversas especialmente tras la terapia sistémica son múltiples y variadas, desde aquellas no serias pero sí molestas a otras que ponen en peligro la vida. Muchos de estos efectos son manejables^{13, 14, 20, 34, 52, 70-73}.

En general las principales complicaciones del uso de corticoides se describen con las terapias crónicas, secundario al hipercortisolismo iatrogénico (Síndrome de Cushing). Sin embargo, aunque en menor frecuencia, también se describen efectos adversos agudos. Uno de ellos es la reacción de hipersensibilidad inmediata, complicación potencialmente mortal⁷⁴.

Cuando se administran glucocorticoides sistémicos durante periodos breves (menos de dos semanas) no suelen observarse efectos adversos graves, incluso con dosis moderadamente grandes. Sin embargo, en ocasiones se observan insomnio y cambios conductuales (cuadros psicóticos). Este último fenómeno no está bien comprendido y presenta un fuerte componente idiosincrático⁷⁵.

La aparición de ulceras pépticas agudas después de solo unos cuantos días de tratamiento, también es una complicación descrita. La pancreatitis aguda es un efecto adverso agudo raro pero grave de las dosis altas de glucocorticoides.

Es importante la vigilancia de la aparición de alteraciones tales como, hiperglicemia, glucosuria, hipokalemia, edema e hipertensión (retención de sodio); sobre todo en pacientes que tienen condiciones predisponentes (cardiopatías, diabetes)¹⁸.

Megadosis de corticoides sintéticos, se ha asociado a la aparición toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte súbita.

Otra reacción relevante e importante de conocer, es la insuficiencia suprarrenal aguda por supresión brusca de la terapia corticoidal crónica, situación que puede ser mortal pues provoca disbalance autonómico⁷⁵.

6.- Monitorización de pacientes usuarios de corticoides en Urgencia.

Per se, la indicación de corticoides en el servicio de urgencia (SU) no requiere de monitorización especial, excepto en pacientes con comorbilidades (cardiopatía, diabetes) y aquellos que reciben megadosis. En estos se deben controlar signos vitales (presión arterial) y glicemia capilar. Cabe destacar que los pacientes que tienen indicación de corticoides en el SU son en general pacientes graves, y que demandan monitorización por su patología de base

7.- Conclusión y Conceptos Fundamentales.

• La terapia con corticoides en el SU es de gran ayuda en condiciones clínicas graves que amenazan la vida del paciente. Corresponde a un tratamiento adyuvante y es por esto que su indicación, no debe demorar el inicio del tratamiento de la causa específica.
• Los factores que influyen tanto en los efectos terapéuticos como adversos de los glucocorticoides incluyen, la potencia biológica, las propiedades farmacocinéticas del glucocorticoide, dosis diaria, la pauta de administración, las diferencias individuales en el metabolismo de esteroides, y la duración del tratamiento.
• Los glucocorticoides tienen diversos efectos farmacológicos, pero sus efectos antiinflamatorio, antialérgico e inmunosupresor conformar su principal indicación clínica.
• Es importante conocer y prever sus efectos adversos, ya que el tiempo necesario para desarrollar estas complicaciones depende de la dosis y duración del tratamiento y varía entre los pacientes. Por lo tanto, la dosis necesaria de corticoides, siempre es la mínima para lograr el mismo efecto y por el menor tiempo posible.

8.- Bibliografía.

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