Introducción
En el contexto de un Servicio de Urgencias la exploración clínica básica debe ser la piedra angular del enfrentamiento de pacientes, y la solicitud de exámenes complementarios debe realizarse juiciosamente. El electrocardiograma puede ser particularmente útil en pacientes con patología cardiovascular conocida, en pacientes usuarios de dispositivos intracardíacos, en algunas intoxicaciones medicamentosas, entre otros. No obstante, debe tenerse presente que un resultado normal no descarta afección cardíaca, tal como se desprende del aforismo de Bayés de Luna: “El electrocardiograma puede ser un instrumento más peligroso que eficaz si confiamos excesivamente ante un trazado normal y valoramos demasiado un electrocardiograma patológico”.
El Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) es un examen complementario al examen físico en el que, a través de electrodos colocados sobre la superficie torácica, se registra la actividad eléctrica del corazón y permite orientar el proceso de hipótesis diagnóstica, a la luz de la anamnesis y examen físico.
La forma más precisa de registrarlo es a través de un ECG de 12 derivaciones, como sigue (Tabla 1):
| Derivaciones unipolares | aVR | Registra actividad usando brazo derecho como polo positivo (+) |
| aVL | Registra actividad usando brazo izquierdo como polo positivo (+) | |
| aVF | Registra actividad usando pierna izquierda como polo positivo (+) | |
| Derivaciones bipolares | DI | Registra actividad usando brazo derecho como polo negativo (-) y brazo izquierdo como polo positivo (+) |
| DII | Registra actividad usando brazo derecho como polo (-) y pierna izquierda como polo (+) | |
| DIII | Registra actividad usando brazo izquierdo como polo (-) y pierna izquierda como polo (+) | |
| Derivaciones precordiales | V1 | Ubicado en 4° EIC derecho borde esternal |
| V2 | Ubicado en 4° EIC izquierdo borde esternal | |
| V3 | Ubicado equidistantemente entre electrodo de V2 y V4 | |
| V4 | Ubicado en 5° EIC izquierdo línea medioclavicular | |
| V5 | Ubicado en 5° EIC izquierdo línea axilar anterior | |
| V6 | Ubicado en 5° EIC izquierdo línea medioaxilar |
Tabla 1. Derivaciones electrocardiográficas y su respectiva ubicación.
A partir del registro obtenido desde las derivaciones mencionadas, se obtiene un trazado como el mostrado en la Figura 1.
Dados los múltiples hallazgos que pueden pesquisarse en un electrocardiograma se recomienda que, ante todo, se realice un análisis sistemático y ordenado de cada uno de los siguientes ítems:
- Ritmo
- Frecuencia
- Eje eléctrico del complejo QRS
- Onda P
- Intervalo PR
- Complejo QRS
- Segmento ST
- Onda T y U si hubiera
- Intervalo QT
En la tabla 2 se indican los valores normales de los principales elementos de un trazado electrocardiográfico.
| Frecuencia cardíaca | 60 – 100 latidos por minuto |
| Eje eléctrico | En menores de 40 años, entre +0 y + 90°. En mayores de 40 años, entre -30° y +90°. |
| Intervalo PR | 0,12 – 0,20 ms |
| Complejo QRS | 0,08 – 0,12 ms |
| Intervalo QTc | Hombres: 424 ms – Mujeres: 440 ms |
Tabla 2. Valores normales de un ECG
Ritmo
Para poder asegurar que el corazón se encuentra en ritmo sinusal, esto es, que las despolarizaciones son comandadas por el nodo sinusal, debe cumplirse que:
- Exista una onda P precediendo a cada complejo QRS
- La morfología de la onda P en una misma derivación no cambie
- Intervalo RR regular
En relación al punto 3), debe tenerse en consideración que en personas jóvenes y/o sin patologías pulmonar o neurológica de base, puede producirse una duración del intervalo RR que varíe con los ciclos respiratorios: disminuye con la inspiración y aumenta con la espiración. Es la llamada arritmia sinusal, que nunca tiene una variación mayor a 160 ms entre el RR más corto y el más largo. En sí misma no constituye patología, por lo que no debe estudiarse ni ser tratada.
Frecuencia
Debe tenerse en cuenta que la frecuencia cardíaca observada en la clínica es menor que la frecuencia cardíaca intrínseca del nodo sinusal, ya que éste se encuentra permanentemente bajo un tono vagal que disminuye su frecuencia. La primera oscila entre 60 y 100 latidos por minuto y puede ser calculada al menos por dos métodos:
1. Considerando que el papel del electrocardiógrafo registra a 25 mm/s (o 25 cuadritos/s), entonces en un minuto el instrumento registra 1500 cuadritos del papel milimetrado. Así, una forma de calcular la frecuencia cardíaca sería:
2. Según el método de tripletas rápidas propuesto por Dubin, debe tomarse una onda R que coincida con una línea gruesa del papel milimetrado. A partir de ésta, se cuenta cuántas líneas gruesas la separan de la siguiente onda R y se asigna la frecuencia según la figura 2.
Eje eléctrico
La actividad eléctrica de despolarización y repolarización del miocardio puede representarse a través de vectores. Si bien los electrocardiógrafos entregan información sobre los ejes de las ondas P, T y complejo QRS, este último es el que se calcula manualmente en clínica y que entrega información importante sobre la posición intratorácica relativa del corazón.
Como se mencionó en la Tabla 2, el eje eléctrico varía entre -30°/0° y +90° según la edad sin que traduzca patología. Al intersectar los vectores de DI y aVF el plano frontal queda dividido en cuatro cuadrantes, originándose cuatro ubicaciones posibles para el vector resultante del eje eléctrico del complejo QRS (Figura 3).
De lo anterior, el análisis de la morfología del complejo QRS nos permitirá orientar grosso modo en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico del corazón, como se muestra en la tabla 3.
| QRS en DI | QRS en aVF | Cuadrante (grados) | Interpretación |
| Positivo | Positivo | I (0 y 90°) | Eje normal |
| Positivo | Negativo | II (0 y -90°) | Eje desviado hacia la izquierda |
| Negativo | Positivo | III (90 y 180°) | Eje desviado hacia la derecha |
| Negativo | Negativo | IV (-180 y -90°) | Eje opuesto al normal |
Tabla 3. Análisis del eje eléctrico según morfología del complejo QRS en derivadas DI y aVF.
Como se desprende, este método permite realizar una aproximación bastante rápida, pero imprecisa, del eje eléctrico del corazón.
Un método preciso para calcular el eje se detalla a continuación.
Paso 1. Dentro de las derivaciones uni- y bipolares (DI, DII, DII, aVR, aVL y aVF) se debe buscar aquel complejo QRS que sea isobifásico, esto es, que la deflexión positiva sea igual en magnitud a la deflexión negativa.
Paso 2. Buscar la derivación perpendicular a aquella en la que se registra el complejo QRS isobifásico, según el triángulo de Einthoven (Figura 4). Si el complejo QRS es positivo en esta derivada, implica que el eje de despolarización se acerca a esa derivada. Si es negativo, entonces se aleja de ella.
En la Figura 5 se aprecia un electrocardiograma de una paciente joven sana, que usaremos para aplicar el cálculo del eje eléctrico según los métodos explicados.
- Los complejos QRS en las derivadas DI y aVF son positivos, de modo que podemos afirmar que el eje se encuentra en 0 y 90° (normal.
- Si precisamos aún más, en las derivadas frontales observamos un complejo isobifásico en aVL (-30°). Si sumamos 90° a esta derivada (=60°) obtenemos la derivada DII. Al observarla, vemos que el complejo QRS es positivo en ella, por lo que podemos certificar que el eje eléctrico se encuentra en +60°.
Onda P
La onda P representa la despolarización auricular y su análisis debe realizarse en DII, ya que el vector de despolarización auricular tiene un ángulo aproximado de 60°.
En condiciones normales su altura y ancho no sobrepasan los 2,5 mm (0,25 mV y 0,1 s, respectivamente). En V1 puede observarse isobifásica, en aVR es siempre negativa y en V5, V6 y aVF siempre positiva.
En condiciones patológicas, sobre todo en aquellas crónicas, las aurículas pueden distenderse y crecer en respuesta a sobrecarga crónica de presión y/o volumen, produciéndose crecimiento auricular derecho y/o izquierdo. Los criterios más usados para documentar estos hallazgos se detallan en la tabla 4.
| Crecimiento auricular derecho | Onda P alta y picuda con altura >2,5 mm en DII, DII y aVF con duración normal (<0,10 s) |
| La parte positiva de la onda P en V1 es >1,5 mm en altura | |
| Crecimiento auricular izquierdo | Onda P en DII > 0,12 s de duración |
| Muescas en la onda P en cualquier derivada cuando los picos de las dos muescas están separadas por más de 0,04 s | |
| Crecimiento biauricular | Onda P > 2,5 mm de altura y >0,12 s en cualquier derivación de los miembros |
| Cualquier otra combinación de signos de crecimiento auricular derecho e izquierdo |
Tabla 4. Criterios electrocardiográficos de crecimiento auricular.
Intervalo PR
El intervalo PR, medido desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, representa el retraso fisiológico que sufre la conducción eléctrica del miocardio en el nodo AV, de modo que el intervalo PR es un reflejo de la conducción auriculoventricular. En condiciones normales mide entre 0,12 y 0,20 segundos.
Hablamos de bloqueo de la conducción auriculoventricular cuando existe un retraso mayor al fisiológico en la conducción entre ambas cámaras o bien cuando la despolarización no puede ser conducida por el nodo AV.
Bloqueo de Primer Grado: o Fenómeno de Wenckebach. Existe un retraso mayor al habitual en la conducción AV, por lo que el intervalo PR mide más de 0,2 segundos. Puede ser normal.
Bloqueo de Segundo Grado: se subdivide en Mobitz I y Mobitz II. En el Mobitz I se produce un prolongamiento progresivo del PR hasta que finalmente una onda P no logra despolarizar el ventrículo, por lo que no se registra complejo QRS. En el Mobitz II el bloqueo se produce intermitentemente sin necesidad de un prolongamiento previo del PR. El bloqueo Mobitz I, a diferencia del Mobitz II, puede ser normal.
Bloqueo de Tercer Grado: o completo. Corresponde a una disociación aurículoventricular, por lo que los ventrículos se despolarizan con total independencia de las aurículas. Dependiendo de la altura del bloqueo, el complejo QRS será angosto o ancho. Al ECG observaremos que la frecuencia auricular no se condice (es siempre mayor) con la ventricular.
Complejo QRS
El miocardio se despolariza gracias a la conducción que se produce a través de las ramas derecha e izquierda del Has de His hacia la red de Purkinje y finalmente al miocardio contráctil. Cuando este proceso ocurre sin alteraciones, el QRS tiene una duración que varía entre 0,08 y 0,12 segundos, de modo que este complejo es un reflejo de la conducción intraventricular.
El análisis del complejo QRS puede realizarse en función de su duración o de su magnitud.
Duración: cuando el complejo QRS dura > 0,12 segundos se puede afirmar que existe un trastorno de la conducción intraventricular. Según la morfología del complejo en las derivadas precordiales se podrá clasificar como bloqueo completo de la rama izquierda o derecha (Tabla 5).
Bloqueo de rama izquierda Si el QRS dura < 0,12 s, se clasificará como Bloqueo Incompleto de Rama Izquierda | Onda Q ausente y onda R ancha y empastada en derivadas izquierdas (DI, aVL, V5 y V6). En V1 y V2 hay una onda r pequeña seguida de onda S ancha y empastada |
| Depresión del ST e inversión de la onda T en precordiales V5 y V6 | |
| Puede haber desviación del eje a izquierda | |
Bloqueo de rama derecha Si el QRS dura < 0,12 s, se clasificará como Bloqueo Incompleto de Rama Derecha | Morfología rSR’ en precordiales derechas (V1 y V2). En derivadas izquierdas se observa onda S ancha y empastada |
| Depresión del segmento ST e inversión de onda T en V1 y V2 |
Tabla 5. Criterios electrocardiográficos de bloqueos de rama.
Magnitud: la utilidad de evaluar este parámetro es en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda y/o derecha (Tabla 6).
Hipertrofia ventricular izquierda Existe además depresión del ST e inversión de onda T en V5-V6 | Criterio de Sokolow-Lyon: la suma de la altura de la onda R en V5 ó V6 y de la profundidad de la onda S en V1 ó V6 es igual o mayor a 35 mm. Especificidad de 95% y sensibilidad de 50%, aplicable solo si QRS < 0,12 s. |
| La suma de la altura de R en DI y de la profundidad de la onda S en DII es mayor a 25 mm. | |
Hipertrofia ventricular derecha Existe además depresión del ST e inversión de onda T en V1-V2 | Cociente R/S igual o mayor a 1 en V1 |
| Cociente R/S igual o menor a 1 en V6 |
Tabla 6. Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular.
Segmento ST
Es un trazo isoeléctrico entre el QRS y la onda T que representa un período de inactividad eléctrica entre la despolarización y repolarización ventriculares. Su duración no tiene relevancia clínica, sino más bien su elevación o depresión con relación a la línea basal. Así, toda elevación desde 1 mm o depresión desde 0,5 mm debe considerarse anormal.
Cuando existe una inclinación ascendente o descendente del ST suele dificultarse la evaluación de la elevación/descenso del segmento ST, por lo que en este escenario suele utilizarse el punto J que corresponde a la unión entre el QRS y el segmento ST. Su utilidad clínica es homologable con la de dicho segmento.
Las alteraciones del ST traducen lesión miocárdica como se detallará más adelante, y no debe confundirse con el concepto de repolarización precoz, que puede verse en sujetos jóvenes atletas y en vagotonía. Se observa una discreta elevación de concavidad superior del ST seguido de una onda T positiva en DII, V1, V2, V3, V4, además de:
ü Supradesnivelación del punto J de 1 a 4 mm
ü Muesca o engrosamiento de la parte final de la onda R
ü Concavidad superior del segmento ST
ü Onda T de ramas simétricas y altas
Ondas T y U
La onda T corresponde a la representación de la repolarización ventricular. Es una onda lenta, de amplitud y duración mayor a las de la onda P y es asimétrica: la rama ascedente es más lenta que la descendente. Su duración tampoco tiene relevancia clínica. Es siempre negativa en aVR y positiva en DI, DII, aVF, V2-V6. Puede ser negativa en DIII, aVF y V1 en sujetos sanos.
La onda U es una deflexión positiva en todas las derivacioens excepto en aVR y puede observarse en electrocardiogramas normales. Sin embargo, se atribuye clásicamente a la presencia de hipokalemia.
Intervalo QT
El intervalo QT comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T, de modo que representa toda la actividad eléctrica del miocardio ventricular. Su duración varía entre 0,32-0,40 segundos o el 40% del intervalo RR precedente.
Dado que varía inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca, en la práctica clínica el intervalo se corrige por ésta a través de la fórmula de Bazett:
El rango de normalidad varía según sexo (hasta 0,424 s para hombres y 0,44 para mujeres), pero en la práctica se considera anormal si el QTc es mayor o igual a 0,44 segundos y si es menor a 0,32 s. Según Hampton, cualquier QT mayor a 0,44 s (440 ms) debe considerarse patológico independiente del valor de la frecuencia cardíaca.
En ambos casos el riesgo arritmogénico se encuentra elevado para la generación de taquicardias ventriculares polimorfas (tipo Torsades de pointes) y con ello de fibrilación ventricular.
Etiologías más comunes en un SU
Si bien el motivo de consulta en un servicio de urgencias puede variar enormemente, varios cuadros patológicos cursan con alteraciones electrocardiográficas que pueden ayudarnos a orientar el diagnóstico, siempre a la luz de la anamnesis y del examen físico. En la Tabla 7 se enlistan algunos de los cuadros de gran relevancia según forma de presentación clínica.
| Dolor torácico no traumático | Síndrome coronario agudo Síndrome aórtico agudo Taponamiento cardíaco Miocarditis y pericarditis Tromboembolismo pulmonar Neumotórax a tensión Neumonía Rotura espontánea de esófago Ansiedad |
| Palpitaciones rápidas | Taquicardia paroxística supraventricular Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Flutter auricular Taquicardia ventricular sin compromiso hemodinámico Anemia |
| Síncope | Vasovagal Bradicardia sinusal Enfermedad del nodo sinusal Bloqueo AV de segundo o tercer grado Taquiarritmia con compromiso hemodinámico Estenosis aórtica severa Tromboembolismo pulmonar masivo |
| Disnea | Insuficiencia cardíaca descompensada Edema pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar Valvulopatía descompensada Neumotórax |
Tabla 7. Causas importantes de consulta en Servicio de Urgencias. Nótese que están agrupadas según el síntoma cardinal, de modo que una misma patología puede incluirse en más de una categoría.
Diagnóstico y Diagnósticos Diferenciales
Como se ha mencionado previamente, la hipótesis diagnóstica a realizar en el enfrentamiento de un paciente de urgencias debe realizarse tras la anamnesis, el examen físico y el laboratorio complementario necesario según la sospecha. En algunas condiciones el electrocardiograma nos podrá orientar a precisar la sospecha diagnóstica.
En la tabla 8 se han agrupado, según sistemas, varias etiologías que podrían traducirse en manifestaciones electrocardiográficas sugerentes.
| CAUSAS CARDÍACAS | |
| Síndromes coronarios: IAM con SDST, IAM sin SDST, Angina inestable, Angina estable, e.o. | Inversión de la onda T, supradesnivel/infradesnivel del segmento ST, onda Q patológica Bloqueo de rama izquierda, trastorno de la conducción AV |
| Pericarditis | Elevación de concavidad superior del segmento ST, infradesnivel el PR |
| Derrame pericárdico | Disminución del voltaje: En las derivaciones de los miembros ninguna deflexión del complejo QRS excede los 5 mm o la suma de (RI + SI + RII + SII + RIII + SIII) no excede los 15 mm En las derivaciones precordiales, la suma de las ondas R y S en V2 es igual o inferior a 9 mm y a 7 mm en V6 |
| Miocarditis | Supradesnivel del segmento ST e inversión de ondas T |
| Bradiarritmias: Bloqueos AV de alto grado, enfermedad del nodo sinusal, e.o. | Disminución de la FC (aumento del intervalo RR), aumento del intervalo PR, alteración del complejo QRS (si hay escape/ritmo nodal) |
| Taquiarritmias: supraventriculares, ventriculares, e.o. | Aumento de la FC (disminución del intervalo RR), alteración/ausencia de la onda P, alteración del complejo QRS (en taquicardias ventriculares) |
| CAUSAS PULMONARES | |
| Hipertensión Pulmonar: Insuficiencia cardíaca izquierda, EPOC, Fibrosis quística, e.o. | Criterios de sobrecarga ventricular derecha (P alta o P pulmonale) Hipertrofia ventricular derecha e incluso desviación del eje eléctrico hacia la derecha |
| Tromboembolismo pulmonar | Criterios de sobrecarga ventricular derecha Onda S en DI, onda Q en DIII e inversión de onda T en DIII |
| CAUSAS HIDROELECTROLÍTICAS y RENALES | |
| Hiperkalemia | Onda T alta y picuda (K+ > 5,5 mEq/L), ensanchamiento del QRS (K+ > 6,5 mEq/L), disminución de amplitud de onda P (K+ > 7 mEq/L), ausencia de onda P (K+ > 8,8 mEq/L) Elevación del segmento ST Bradiarritmias, taquicardia y fibrilación ventriculares, bloqueos AV |
| Hipokalemia | Aumento de amplitud y duración de onda P, ensanchamiento del QRS, prolongación del QTc, descenso del segmento ST, disminución de amplitud de onda T, aparición de onda U prominente (> 1 mm o mayor a la onda T de la misma derivación) Taquicardia auricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación ventriculares y BAV |
| Hipercalcemia | Acortamiento del QTc con disminución del segmento ST BAV de segundo o tercer grado (raro) |
| Hipocalcemia | Prolongación del QTc |
| Insuficiencia renal | Criterios de bajo voltaje electrocardiográfico (ver “derrame pericárdico”) |
| CAUSAS HEMATO-ONCOLÓGICAS | |
| Anemia | Signos de isquemia miocárdica hasta criterios de síndrome coronario agudo e infarto agudo de miocardio. |
| Neoplasias y metástasis intracardíacas | Signos de isquemia, bloqueos de la conducción AV, trastornos del ritmo, signos de bajo voltaje si hay derrame asociado. |
| Toxicidad por quimioterapia | Signos de isquemia, alteraciones del ritmo y de la conducción AV, prolongamiento del QTc |
| CAUSAS MISCELÁNEAS | |
| Obesidad | Signos de bajo voltaje electrocardiográfico (ver “derrame pericárdico”) |
| Rabdomiolisis | Signos derivados de la hiperkalemia (ver “hiperkalemia”) |
| Intoxicación por digoxina | En casos leves, bradicardia sinusal, bloqueo AV de primer grado o de segundo grado Mobitz I En casos moderados, extrasístoles ventriculares multifocales, ritmo acelerado de la unión, taquicardia paroxística auricular con bloqueo AV 2:1 En casos graves, taquicardia de la unión, bloqueo sinoauricular y pausas sinusales > 3 s, bloqueo AV de alto grado (Mobitz II o completo), taquicardia ventricular |
| Intoxicación por antidepresivos tricíclicos | Alteraciones del ST y T, prolongamiento del QRS y QT, desviación del eje a derecha, bloqueos AV, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular |
Tabla 8. Patologías y sus respectivas manifestaciones electrocardiográficas posibles.
Manejo
Si bien dentro de los objetivos de este texto no está detallar el manejo de cada una de los cuadros clínicos arriba mencionados, sí se abordará de forma general el enfrentamiento general que debe realizarse y algunas recomendaciones sobre cuándo derivar.
Una de las primeras acciones consiste en evaluar el estado hemodinámico: si el paciente ingresa con compromiso de conciencia, compromiso hemodinámico/en shock o en paro cardiorrespiratorio, la acción instantánea será iniciar el protocolo y maniobras de reanimación. De lo contrario, se debe realizar anamnesis y examen físico con énfasis en los aspectos detallados en la entrevista clínica y en los signos vitales. Dependiendo de la sospecha, de la necesidad y de la disponibilidad del centro de atención, se puede solicitar exámenes complementarios y/o imágenes básicas para evaluación.
Tras lo anterior, se debe plantear la hipótesis diagnóstica y categorizar al paciente según gravedad para decidir si puede tratarse y controlarse ambulatoriamente o si requiere hospitalización. En este sentido es fundamental conocer las normas y guías clínicas nacionales que deben ser de conocimiento médico universal.
En la tabla 9 se agrupan algunos cuadros clínicos que han sido mencionados en las tablas 7 y 8 en función de la conducta que debiera tomarse, siempre en el contexto de la disponibilidad que tenga el centro asistencial.
| Evaluación urgente y manejo inicial | Síndrome coronario agudo Síndrome aórtico agudo Taquiarritmias y bradiarritmias con compromiso hemodinámico Edema pulmonar agudo Taponamiento cardíaco Contusión miocárdica Tromboembolismo pulmonar masivo Rotura esofágica Neumotórax a tensión Síndrome de vena cava superior Trastornos hidroelectrolíticos Intoxicaciones medicamentosas |
Evaluación no urgente La decisión de hospitalizar o dar de alta dependerá de cada situación clínica | Pericarditis y miocarditis si no hay complicación Taquiarrimias y bradiarritmias sin compromiso hemodinámico Insuficiencia cardíaca descompensada Derrame pericárdico no complicado Neumonía Tromboembolismo pulmonar segmentario Neumotórax no complicado Ansiedad sin complicaciones |
| Derivar a especialista | Todas aquellas patologías que requieren evaluación por cirugía: síndrome aórtico agudo, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, rotura esofágica, síndrome de vena cava superior. Todas aquellas patologías que requieran manejo en unidades especializadas o de pacientes críticos. Una vez resuelta la urgencia, derivar a especialista si es necesario para completar el estudio o a atención primaria para asegurar seguimiento |
Conclusiones
En el presente capítulo se abordó la interpretación del electrocardiograma en urgencias, algunas patologías que pueden manifestarse a través de él y el manejo inicial que debe tenerse en estos pacientes. Como se ha destacado previamente, hay cuatro grandes conclusiones que realizar.
ü En primer lugar, que la anamnesis y el examen físico acucioso son las herramientas clínicas básicas de todo proceso diagnóstico y no deben ser reemplazados bajo ninguna circunstancia por el laboratorio o la radiología. Muchas veces encontraremos hallazgos incidentales en los exámenes complementarios que pueden no tener ninguna relación con el motivo de consulta del paciente y puede llevarnos a confusiones desastrosas.
ü En segundo lugar, y no obstante lo anterior, que el electrocardiograma es un examen complementario básico que debería ser manejado por todo médico general, ya que, como hemos revisado someramente, muchas patologías pueden manifestarse a través de este examen, de modo que debemos conocer los aspectos básicos de un electrocardiograma normal y patológico según sexo y edad. Lo anterior no solo beneficia al paciente, sino que también colabora en descongestionar el sistema de salud, permitiendo mantener la resolutividad de la atención primaria y de los servicios de urgencias no hospitalarios.
ü En tercer lugar, que el enfrentamiento inicial en un servicio de urgencias debe estar determinado por el riesgo vital del paciente. El manejo inicial deberá ser agresivo e instantáneo si la vida está comprometida, como en el caso de pacientes con taquicardias ventriculares con compromiso hemodinámico, o puede diferirse tras la evaluación clínica, como en el caso de un paciente con pericarditis aguda no complicada. Todo esto en la medida de la disponibilidad que tenga nuestro recinto asistencial y del grado de resolución que podamos ofrecerles a nuestros pacientes en dicho recinto.
Y, en cuarto lugar, es menester de todo médico conocer las guías clínicas nacionales para poder dar cumplimiento eficiente y eficaz a las consultas que realizan los pacientes.
