Hipotiroidismo en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más.

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica.

Objetivo guía

• Entregar recomendaciones a los usuarios de esta guía en prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, diagnóstico y tratamiento del Hipotiroidismo primario.
• Mejorar la calidad de vida de las personas con hipotiroidismo (HT) y prevenir complicaciones asociadas.

RECOMENDACIONES

• El tamizaje y tto básico del HT primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. Por médico general.
• El tto del HT secundario debe ser realizado por especialista.
• Debe hacerse tamizaje de población en riesgo de desarrollar HT primario.
• La sospecha clínica del HT primario del adulto debe incluir manifestaciones clínicas típicas y atípicas de la enfermedad.
• La herramienta de laboratorio esencial para el dg es la medición de los niveles plasmáticos de TSH.
• El tto del HT primario, debe realizarse utilizando levotiroxina, con el objetivo de normalizar los niveles de hormonas tiroideas y TSH.
• El tto del HT subclínico es importante en el primer trimestre del embarazo, y controversial en el adulto y adulto mayor.
• La dosis de sustitución del adulto mayor es más baja y debe instaurarse gradualmente.
• La ingesta de levotiroxina deber ser en ayunas, distanciado de medicamentos que interfieren en su absorción (calcio, fierro, omeprazol).
• El monitoreo del tto debe realizarse no antes de 6 a 8 semanas, después de iniciar o modificar la dosis de levotiroxina.

Descripción y epidemiología del problema de salud

El hipotiroidismo se define como la enfermedad provocada por la disminución de las hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular. Puede ser por alteraciones en cualquier nivel del eje Hipotálamo–Hipófisis-Tiroides, clasificándose en:

1. § Subclínico: Niveles de T4 libre normales. §Clínico: Niveles de T4 libre bajo el rango normal. El hipotiroidismo es un Factor de Riesgo cardiovascular: Aumenta el riesgo de ateroesclerosis e HTA Prevalencia e incidencia: Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), realizada los años 2009 y 2010 la prevalencia global de hipotiroidismo detectada fue de un 19,4% (21,5% en mujeres y 17.3% en hombres). En mujeres, la cifra aumenta con la edad, llegando a un 31,3% en las mayores de 65 años. Las razones que explican la alta prevalencia detectada por la ENS son aún materia de estudio. Factores de Riesgo y Pronóstico: – Tiroiditis Crónica Autoinmune o Enfermedad de Hashimoto (es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario). – Edad avanzada’ – Sexo femenino – Ac antitiroperoxidasa (AcTPO), (asocian aumento del riesgo de progresión a HT clínico). – Embarazadas con tiroiditis autoinmune asintomática (se ha observado también un alto riesgo de progresión de la enfermedad). – Antecedente de cirugía tiroidea’ – Tratamiento con radioyodo o radioterapia cervical – Fármacos: Amiodarona (capaz de inducir la aparición de HT), Litio (inhibe la captación y secreción de hormona tiroidea). Interferón, bexaroteno.

Cuadro clínico

Los síntomas del hipotiroidismo se relacionan probablemente con la severidad de la enfermedad, duración de ésta y sensibilidad individual a la deficiencia de la hormona tiroidea. Los síntomas y signos también pueden ser mínimos o ausentes e inespecíficos en la gente joven y adulta. Cardiovascular: En pacientes con HT subclínico es la disfunción diastólica ventricular izquierda. A nivel de sistema vascular, el HT subclínico podría alterar la función vascular, induciendo aumento de la resistencia vascular sistémica, rigidez arterial y alterando la función endotelial, lo cual potencialmente incrementa el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad coronaria. Embarazadas: Un estudio nacional reciente mostró una prevalencia de 0,6% de HT clínico y un 35,3% de HT subclínico. Mujeres que tienen una enfermedad tiroidea de base son más susceptibles de presentar un hipotiroidismo durante el embarazo. Éste se asocia a numerosas complicaciones: aborto espontáneo, pre-eclampsia, mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto. Una función tiroidea normal en la madre es crítica para el desarrollo cerebral en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el niño. Durante el primer y segundo trimestre, período en el cual se produce mayoritariamente el desarrollo y maduración del SNC, las hormonas tiroideas derivan exclusivamente de la madre. Se ha demostrado que el CI de hijos de madres hipotiroideas es 7 puntos más bajo que la de los hijos de madre eutiroideas. Adulto Mayor: Dado la poca especificidad de los síntomas, hay un retardo en el diagnóstico. Síntomas como fatiga, constipación, intolerancia al frío, rigidez muscular y articular, enlentecimiento físico y mental podrían ser considerados como propios del envejecimiento. El adulto mayor puede presentar “signos atípicos” de hipotiroidismo tales como: ascitis, derrame pleural o pericárdico, disnea, apnea del sueño, HTA. Una de las manifestaciones que potencialmente más confunden es la demencia, la cual puede revertir, aún en casos muy severos, con la terapia de reemplazo.

Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica ¿Cuáles son los factores a considerar en la prevención primaria del Hipotiroidismo? En Chile existen programas de monitoreo de yodación de la sal por lo que la carencia de yodo ya no es una causa de HT, actualmente la etiología más frecuente corresponde a una enfermedad autoinmune de la tiroides. ¿A qué grupos se les debe realizar tamizaje? § Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o RT cervical. § Disfunción tiroidea previa conocida. § Presencia de Ac antitiroideos. § Hipercolesterolemia. § IMC > 30. § Infertilidad. § Embarazadas. § Hallazgo de bocio al examen físico. § Uso crónico de amiodarona o litio. § < de 65 años con Depresión confirmada. § ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos. § Sd. de Down. § Sd. de Turner. § Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes: – DM1, Sd. Sjögren, ESP, AR, enf.de Addison, enf. Celíaca, vitiligo. ¿Cuáles son los criterios para sospechar Hipotiroidismo? Las manifestaciones son variables, según de la edad del paciente y de la velocidad de progresión. Un porcentaje significativo de los pacientes afectados pueden ser asintomáticos. Síntomas sugerentes de hipotiroidismo:intolerancia al frío persistente, astenia orgánica, somnolencia persistente, bradipsiquia, mialgias, constipación, hipermenorrea, aumento de peso leve, depresión, síndrome túnel carpiano.

Confirmación diagnóstica

Anamnesis orientada a buscar síntomas que el paciente puede no referir en forma espontánea. El examen físico debe buscar signos: fascie vultuosa, piel (pálida, fría, reseca, infiltrada, vitiligo), perdida de cola de la ceja y caída de cabello, temperatura corporal baja, bradicardia e hipertensión diastólica. Es fundamental palpar la tiroides y consignar: tamaño, consistencia, modularidad. La detección de signos de infiltración por mixedema (edema palpebral, macroglosia, voz ronca, derrame pleural o pericárdico, ascitis, edema EEII), galactorrea y las alteraciones neurológicas (fase relajación reflejos enlentecida, síndrome del túnel carpiano). El examen físico puede ser completamente normal en pacientes con hipotiroidismo. Exámenes de laboratorio: §TSH como examen inicial; si los valores son elevados ≤ 10mIU/L se deberá agregar T4 libre (T4L); no es necesario medir T3. (Se debe tener en cuenta que en pacientes hospitalizados y en condiciones graves, rangos de TSH de 0.1-20 mIU/L pueden considerarse normales.) § Condiciones de toma de muestra: dado el ritmo circadiano de TSH, la muestra debe tomarse temprano en la mañana. Si el paciente está tomando levotiroxina, la muestra debe tomarse antes de la toma del medicamento.

 Diagnóstico diferencial:

• Depresión
• Demencia
• Sd fatiga crónica
• Síndrome nefrótico
• Anemia
• Amiloidosis
• Síndrome Ictérico
• Insuf cardíaca derecha
• Bradiarritmia
• Hiperprolactinemia

Criterios de derivación a especialista:

• Embarazo (con o sin tratamiento).
• Adulto mayor con alto riesgo CV.
• Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo.
• Uso de amiodarona o litio.
• Bocio persistente.
• Nódulo palpable.
• Cardiopatía coronaria conocida asociada.
• Insuficiencia cardíaca de base.
• Sospecha hipotiroidismo 2rio.
• TSH elevada en 2 controles pese a tto.

Tratamiento

Es con levotiroxina (LT4). No se recomienda el uso de triyodotironina (T3). Dosis L-T4 según TSH: § Elevada ≤ 10 * 25 – 50 ug/d § 10 – 20 50 -100ug/d § > 20 1,0 – 1,6 ug/kg/d según edad (*) En el adulto > 75 años, no se recomienda iniciar tto con estos niveles de TSH, ya que aumenta el riesgo de sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares.

Consideraciones:

• Ingesta en ayunas mínimo 30 min.
• Separar de otros fármacos (hidróxido aluminio, omeprazol, colestiramina, sulfato ferroso, carbonato de calcio) que alteran absorción o alteran el pH gástrico.
• Aumentar dosis en embarazo o estrógenos orales (ACO, THR).
• Evitar cambios de marca, en caso de cambio se debe controlar TSH para evaluar ajuste de dosis.
• Dosis menores y progresivas en adulto mayor.
• La dosis baja inicial se ajusta gradualmente con intervalos de 4-6 semanas hasta que los niveles de TSH retornen al rango normal.
• En embarazo debe aumentarse la dosis de sustitución en 30 – 50%, por los mayores requerimientos en esta etapa de la vida. Los niveles a alcanzar dependerán del trimestre (primer trimestre: TSH < 2.5 mIU/L, segundo y tercer trimestre: TSH < 3.0 mIU/L).

Seguimiento

En APS por médico general, con el objetivo de mejorar la sintomatología del paciente y lograr niveles de T4 libre normales con TSH entre 1-3 uUI/ml. Este rango de TSH debe ser ajustado en el adulto mayor en el rango entre 3-6 uUI/ml, para evitar la sobresustitución. Control clínico a las 6 a 8 semanas de iniciada la terapia con resultado de TSH y T4L. En el caso de no lograr una normalización clínica o de laboratorio, se recomienda su derivación al endocrinólogo. Si el paciente se mantiene con niveles normales de TSH y fisiológicamente estable, sus controles deben ser anuales. Ante embarazo, aumento o baja de peso importante, uso de estrógenos orales, anticonvulsivantes, rifampicina, debe medirse niveles de TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a endocrinólogo.Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto .