Síndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA.

Garantías

– Garantía de acceso.

Todo beneficiario:

• Con sospecha clínica tendrá acceso a confirmación diagnóstica
• Con confirmación diagnóstica y/o indicación médica, tendrá acceso a exámenes, tratamiento y seguimiento
• Embarazada VIH (+) y Recién Nacido hijo de madre VIH (+), tendrán acceso a protocolo para Prevención de Transmisión Vertical.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los criterios de inicio o cambio de terapia antiretroviral vigente. 

– Garantía de oportunidad.

Diagnóstico:

• Dentro de 60 días desde la sospecha.

– Tratamiento.

• Inicio o cambio precoz, dentro de 7 días desde indicación médica, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.
• Inicio y cambio no precoz, dentro de 35 días desde indicación médica, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.

Tratamiento en embarazadas VIH (+) y recién nacido hijo de madre VIH (+):

• Embarazadas: Dentro de 7 días desde indicación médica, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.
• Recién nacido: Dentro de 24 horas de nacido (inmediato).
• Parto: Inicio de tratamiento antiretroviral desde indicación médica (inmediato).
• Suspensión de lactancia en puérperas: Dentro de 24 horas del nacimiento (inmediato) 

Objetivo guía

Detener la progresión de la enfermedad por VIH, disminuir la morbimortalidad por SIDA y enfermedades asociadas y mejorar la calidad de vida de los adultos que viven con VIH, mediante el acceso universal a tratamiento Disminuir la tasa de transmisión vertical del VIH, mediante la oferta universal del test VIH en la embarazada, y la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada en la reducción de la transmisión. Colaborar en el manejo integral de menores de 18 años viviendo con VIH/SIDA en Chile, mediante la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada al VIH, y la mejora de la calidad de vida de niños y adolescentes, restaurando y preservando la función inmune en forma duradera, suprimiendo la replicación viral en forma máxima y duradera.|

RECOMENDACIONES

– Oportunidad Tratamiento:

Tratamiento en personas de 18 años o más que presentan:

• Inicio Precoz: Pacientes con CD4 igual o menor de 100 cél/mm3, iniciará tratamiento con esquemas de primera línea dentro de 7 días desde indicación médica.
• Cambio Precoz: Pacientes que presentan Reacciones Adversas grado 4, cambiará el medicamento que la provoca, dentro de 7 días desde indicación médica.
• Inicio No Precoz: Pacientes con CD4 entre 101 y 350 cél/mm3, iniciará tratamiento antiretroviral con esquemas de primera línea, dentro de 35 días desde indicación médica.
• Cambio No Precoz: Pacientes con Reacciones Adversas grado 3, o que requieran simplificación de esquema para mejorar adherencia, cambiarán el medicamento que la provoca o el esquema para facilitar adherencia dentro de 35 días desde la indicación médica. Los pacientes con fracaso virológico y previo resultado de Genotipificación, cambiará tratamiento antiretroviral a los 35 días de indicación médica con esquemas para pacientes con fracaso virológico.

Tratamientos en personas menores de 18 años que presenten:

• Inicio Precoz: Pacientes con CD4 menor de 5%, tendrán acceso a tratamiento antiretroviral dentro de 7 días desde indicación médica.
• Cambio Precoz: Pacientes que encuentran en tratamiento y que haya presentado Reacción Adversa grado 3 ó 4, cambiarán el medicamento que la provoca, dentro de 7 días desde indicación médica.
• Inicio No Precoz: Pacientes con CD4 entre 5% y 30% según edad, de acuerdo a lo señalado en la Norma Técnico Médico y Adminsitrativa tendrá acceso a tratamiento antiretroviral, dentro de 35 días desde indicación médica.
• Cambio No Precoz: Beneficiario que se encuentra en tratamiento y que presenta fracaso (clínico y/o inmunológico y/o virológico), toxicidad (grado 1 y 2), o dificultades en la adherencia, cambiarán tratamiento dentro de 35 días desde la indicación médica. Los pacientes con fracaso virológico y previo resultado de Genotipificación, cambiará tratamiento antiretroviral a los 35 días de indicación médica.
• Tratamiento en embarazadas VIH (+) y recién nacido hijo de madre VIH (+): Embarazo: Inicio a contar de semana 20 de gestación o al momento del diagnóstico de VIH, si éste ocurriera después. Inicio en semana 14 de gestación si la Carga Viral es mayor de 100.000 copias/ml. Parto: Inicio de tratamiento antiretroviral a los 7 días del diagnóstico. Recién nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el nacimiento.
• Cambio de esquema en embarazada que se encuentra en tratamiento, dentro de 3 días desde indicación médica.

DEFINICIÓN 

La infección por VIH tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmune. Se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos CD4 y macrófagos. Inicialmente los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante (carga viral) y el sistema inmunológico, lo que se traduce clínicamente por una infección asintomática (etapa A) o poco sintomática durante un periodo variable entre 5-10 años. Finalmente el aumento progresivo de la carga viral provoca un deterioro de la función inmune, certificado con la caida de los Linfocitos CD4, lo que provoca la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a las etapas B y C ( SIDA), y finalmente muerte de no mediar tratamiento. 

ROL EN APS Y MECANISMO DERIVACIÓN 

El rol de la atención primaria de salud es fundamental en la detección, consejería y derivación oportuna de los casos positivos al nivel de atención secundario y/o terciario. En Chile, la detección del VIH se hace principalmente a través de un examen de tamizaje (Ej. ELISA cuarta generación) que puede efectuarse en establecimientos de salud de atención abierta o cerrada del sistema público o privado de salud. Está establecido por norma que este examen debe ser voluntario, confidencial, acompañado de consejería pre y post test y firma de consentimiento . Esta consejería la debe realizar un profesional de la salud entrenado (no requiere certificación especial) capaz de entregar información al paciente acerca de las características, naturaleza y consecuencias que tiene para la salud la infección, y manejo en caso de resultar positivo, así como las medidas preventivas científicamente comprobadas como eficaces y se complementa con la consejería para la prevención del VIH e ITS. Las pruebas actuales de tamizajes para VIH son altamente sensibles pero no 100% específicos. Por ello, es obligatorio que estas se realicen en triplicado con la misma muestra. Cuando la positividad se repite (dos de tres positivas), se requiere confirmar los resultados con otras técnicas de alta especificidad (Ej, Inmunoblot, IFI), por lo que se envía la misma muestra al ISP, que es el único organismo por ley en Chile autorizado para confirmar el diagnóstico de VIH. Después de que el paciente es confirmado como VIH (+) por el ISP, el centro que inició el proceso debe citar al paciente y realizar la prueba de identidad (tomar nueva muestra y realizar nueva prueba de tamizaje). De ser positiva, se notifica al paciente asociado a consejería post- test (explicar pronóstico, manejo y pasos a seguir, reforzando medidas preventivas) y se deriva al centro o unidad VIH que corresponda en el nivel secundario o terciario. En este lugar se realizará la notificación del caso GES y la notificación de Enfermedad de Notificación Obligatoria y además se procederá a la determinación de la fase del VIH en la cual se encuentra el paciente (etapificación). 

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN ADULTOS 

Las evaluaciones clínicas y de laboratorios en pacientes VIH están destinadas a descartar presencia de infecciones, co-morbilidades y etapificar. Se recomienda a todos los pacientes que ingresan a control por infección por VIH realizarse: Hemograma, glicemia, creatininemia, orina completa, pruebas hepáticas, perfil lipídico, recuento de linfocitos CD4, carga viral VIH, VDRL o RPR, HBsAg, Anticore VHB, serología VHC, IgG toxoplasma gondii, PPD, serología para Trypanosoma cruzii, PAP y Rx tórax. En pacientes que vayan a utilizar Abacavir se debe determinar HLA-B 5701 (alto valor predictivo positivo de tener reacción de hipersensibilidad sistémica con el fármaco). Los paciente que no cumplen criterios para iniciar terapia anti retroviral (TAR), deben ser controlados cada 6 meses con recuentos de CD4 si su recuento basal es >500celulas/mm3. Si el recuento es menor de 500celulas/mm3 debe controlarse cada 3-4 meses. Los pacientes que no tienen indicación de TAR no se recomienda medición de carga viral en sus controles, y sólo podría realizarse en caso de requerir TAR. Todos los pacientes deben tener al menos un VDRL o RPR al año y todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual. En aquellos pacientes que cumplen criterios de TAR se deben efectuar al menos los siguientes exámenes: en el primer mes de iniciada la TAR, con objetivo de evaluar posibles toxicidades por la terapia (hemograma, VHS, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos y aquellos con insuficiencia renal o que reciban tenofovir determinar función renal) y en el tercer mes (hemograma, VHS, pruebas hepáticas, glicemia, perfil lipídico, recuento de CD4 y carga viral). En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4-6 meses ( hemograma, VHS, recuento de CD4, carga viral), y al menos 1 vez al año (pruebas hepáticas, perfil lipídico, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y PAP en mujeres. 

CUANDO INICIAR TAR

 Los antirretrovirales son eficaces en lograr suprimir la replicación viral llegando a tener cargas virales (CV) indetectables, posibilitar la recuperación de los recuentos de CD4 y de las funciones inmunes, con lo que disminuyen significativamente la morbimortalidad por VIH/SIDA y mejoran la calidad de vida de los pacientes; y por otro lado permite reducir la trasmisión viral. En Chile, los Tratamientos Antirretrovirales (TARV) para el VIH constituyen una garantía GES-AUGE, que asegura el acceso a TARV para personas de cualquier edad que lo requieran de acuerdo al Protocolo Nacional. Así como 100% de acceso a protocolo de Prevención de la Transmisión Vertical para embarazadas que viven con VIH y sus hijos. Se recomienda el inicio de TAR en todos los adultos con infección por VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones (OJO: indicaciones según guías 2010, prontas a ser modificadas):

• Enfermedad oportunista Tipo C (incluyendo TBC pulmonar), independiente del recuento de CD4. Se difiere el inicio de TAR algunas semanas en pacientes que tienen alguna infección oportunista que requiere ser tratada para evitar un síndrome de reconstitución inmune (ej. Retinitis por CMV, meningitis por criptococo)
• En pacientes asintomáticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuento de linfocitos CD4 menores de 350cel/mm3. Con recuentos entre 200-350cel/mm3 se debe contar con 2 mediciones separadas por 1 mes, mientras que con recuentos <200cel/mm3 basta con 1 determinación.
• Los pacientes con CD4<200cel/mm3 deben además iniciar profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol y mantenerlo hasta que el recuento supere las 200cel/mm3 y la carga viral sea indetectable.
• En los pacientes con recuento <100cel/mm3 debe iniciarse el TAR de primera línea dentro de 7 días de la indicación médica (“inicio precoz de TAR”), si los recuentos son <50cel/mm3 se debe iniciar además de la profilaxis de Pneumocystis jiroveci, profilaxis de infección por micobacterias atípicas con azitromicina.
• Pacientes con co- infección con virus hepatitis B o C independiente del nivel de CD4.
• Pacientes con nefropatía asociada a VIH (HIVAN) independiente de los CD4.
• Pacientes con otras condiciones asociadas a VIH como la trombocitopenia asociada a VIH, independiente del nivel de CD4.

En primoinfección: Un 40-90% de los pacientes que adquieren VIH tienen, en un plazo de 2-6 semanas, manifestaciones clínicas diversas que en su conjunto se denominan síndrome retroviral aguda (clínicamente símil a Sd. Mononucléosico). En estos pacientes no se recomienda el inicio de TAR en forma rutinaria. Solamente en casos excepcionales se considera el inicio de TAR: síndrome retroviral agudo severo y prolongado, manifestaciones neurológicas significativas, recuento de CD4 persistentemente menores a 350cel/mm3 luego de 3 meses de evolución. En estos casos el TAR debe ser permanente.

En embarazadas según protocolo (se describe posteriormente).

Situaciones que requieren profilaxis (accidente cortopunzante de riesgo, agresiones sexuales) Ojo: esto no está en las guías pero es norma ministerial.

¿CON QUE INICIAR TAR? 

Debe ser con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) que pertenezcan al menos a dos familias distintas de antiretrovirales. Esta es capaz de suprimir la replicación viral (CV indetectable) en más del 70% de los casos, además se recupera cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune y se reduce la morbilidad asociada, la progresión y la mortalidad por SIDA.Habitualmente se inicia con dos inhibidores de la transcriptasa reversa (ej, Zidovudina + Lamivudina, Abacavir + Lamivudina o Tenofovir + Emtricitabina (elección en pac. Co-infectado con VHB)) y como tercera droga, un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleosidico (Ej. Nevirapina, Efavirenz) o un inhibidor de la proteasa reforzado (ej. Lopinavir/ritonavir, Atazanavir/ritonavir). 

INTERRUPCIONES DE TAR 

Las interrupciones no se recomiendan. En caso de interrupciones temporales forzadas por patologías intercurrentes, toxicidades severas, evaluación de causalidades de efectos adversos o alergia, interacciones medicamentosas, se debe hacer el mayor esfuerzo para que la suspensión sea de la menor duración posible. En casos en que sea inevitable suspender la TAR, debe hacerse de forma que no haya suspensión simultánea de drogas de diferente vida media que pudiera determinar la existencia de una monoterapia encubierta con la droga de mayor vida media lo que favorece la aparición de resistencia. 

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL 

Según la nueva norma de prevención de trasmisión vertical de VIH, se considera el acceso universal del test de detección de VIH a las gestantes, sin diagnóstico conocido de VIH, en el primer control prenatal. En caso de denegación, se debe continuar orientando, educando y ofreciendo el examen en los controles posteriores, con énfasis en los beneficios del protocolo de prevención de transmisión vertical. Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir el VIH. A todas las gestantes con test VIH positivo confirmado por el ISP, se les debe realizar la prueba de identidad y ser derivadas al Centro de Atención de VIH, y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. En el sistema privado de salud, la paciente debe ser derivada a los establecimientos y especialistas de su red. En ambos casos se debe procurar que la gestante VIH (+) acuda con su pareja para realizar estudio y tratamiento si corresponde. En aquellas que se realizan el test por primera vez posterior a la semana 20 y resultan (+) deben ser derivadas de inmediato al centro de atención VIH, sin esperar la confirmación por ISP. Las mujeres que llegan al parto sin que se disponga del resultado de un Test VIH, aunque este haya sido tomado, debe ofrecerse la realización de un Test de VIH urgente o de un test rápido de diagnóstico de VIH. En todos los casos con algún resultado reactivo de un test de VIH en que no alcance a recibirse la confirmación antes del parto, deberá aplicarse el protocolo completo de profilaxis vertical en la sala de partos. Esto se aplica aún para los test rápidos positivos. Se recomienda el inicio de la TAR en:

• Embarazadas sin tratamiento previo a partir de la semana 20 de gestación.
• En caso de presentar carga viral mayor de 100.000 copias/ml la TAR debe iniciarse a las 14 semanas.
• En caso de que la embarazada presente criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.
• Si la seroconversión se produce durante la gestación deberá iniciarse TAR de inmediato.

Se recomienda el uso de AZT co formulado con Lamivudina en la prevención de la transmisión vertical. Como tercera droga se recomienda Lopinavir/ritonavir o Saquinavir/ritonavir. Con respecto a la vía del parto, se debe indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo, aquellas que no tienen resultado de carga viral a la semana 34 o aquellas con más de 1000 copias/ml de carga. Se puede permitir un parto vaginal en madres de TAR desde las 24 semanas o antes, con carga menor de 1000 copias/ml en la semana 34 y que presente condiciones obstétricas favorables. Durante el parto deberá utilizarse AZT intravenoso independiente de la vía del parto. Posterior al parto deberá suspenderse la lactancia materna en mujeres con infección con VIH. Para la interrupción de la lactancia se debe administrar cabergolina. Con respecto al RN se debe administrar AZT suspensión vía oral por 6 semanas comenzando desde las 8-12 horas desde el nacimiento a todo RN nacido de madre VIH (+). A los RN que no recibieron protocolo de prevención de transmisión vertical o que solo recibieron profilaxis intra-parto se les debe administrar AZT según protocolo y 1-2 dosis de nevirapina. 

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES 

Deben iniciar TAR todos los niños con infección diagnosticada de cualquier edad y con manifestaciones de Etapa C y/o evidencias de deterioro inmunológico (Etapa 3) y/o manifestaciones de etapa B asociado a CD4 y cargas virales alteradas según patrones específicos para cada edad. Antes de iniciar la terapia, en hijos de madre VIH (+) que recibieron ARV durante el embarazo, solicitar la prueba de genotipificación.. El seguimiento frente a régimenes nuevos debe realizarse con controles clínicos a las 2, 4 y 8 semanas para verificar la adherencia, tolerancia, efectos colaterales, enfermedades oportunistas. Los cambios en la TAR deben realizarse por fracaso, toxicidad severa o dificultad en la adherencia.