Estudios Experimentales

Perfil de conocimientos EUNACOM: Conocimientos generales.

ASPECTOS ESENCIALES

• Son los estudios que mejor valoran la utilidad de una intervención y aportan mayor evidencia causal.
• Permiten un gran control sobre cualquier efecto que no sea el estudiado.
• Posibilitan el empleo de técnicas de enmascaramiento.

CONTENIDO

Al realizar una investigación epidemiológica, se requieren estrategias sistematizadas, que deben ser adecuadas al objetivo de la investigación.

Los diseños de estudio epidemiológico se pueden dividir en 2 grandes grupos:

• Diseños descriptivos: describen una situación, reuniendo y sistematizando la información con el fin de crear una hipótesis.
• Diseños analíticos: tienen por finalidad someter a comprobación una hipótesis.

Imagen n°1: Diseños de Estudio en Epidemiología

Los estudios experimentales corresponden a estudios analíticos.

Los estudios analíticos intentan comprobar una hipótesis, que establezca una relación de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad. Se pueden clasificar en experimentales y observacionales. En los primeros es el investigador el que asigna el factor de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educación, cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los individuos, etc.), mientras que, en los segundos, el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos, donde la exposición a determinado evento queda fuera del control del investigador.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

Los estudios experimentales o de intervención son estudios analíticos, en los cuales el investigador es quien asigna y controla la exposición a diferencia de los observacionales, en los cuale el investigador no interviene sobre la exposición y como lo refleja su nombre sólo observa sin tener inferencia alguna sobre ella.

En estos tipos de estudio el investigador manipula las condiciones de la investigación, es por esto que son reconocidos como los más fuertes (mayor nivel de evidencia), por definición, son prospectivos. De todos los diseños en investigación, el estudio experimental es el que permite acercarse a la noción de causalidad de manera más directa. Este tipo de estudios se utiliza para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias.  Como en los estudios de cohortes los individuos son identificados basándose en su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición. El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como causales.

La principal ventaja de los estudios experimentales reside en el comtrol del factor exposición y las condiciones en las que se realiza, por lo que son menos susceptibles a los sesgos de confusión. Esta condición hace que los estudios tengas un valor superior en la escala de causalidad al compararlos con los estudios observacionales.

Entre las desventajas está que estos estudios son susceptibles a los sesgos de selección por pérdidas de sujetos durante el periodo de estudio. Por ende suelen tener baja validez externa.

Estas actividades siempre deben ser evaluadas éticamente, puesto que estamos interviniendo sobre un grupo de individuos, por lo que debería contarse siempre con un consentimiento informado y la aprobación de un comité de ética.

ALEATORIZACIÓN O RANDOMIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

Corresponde al proceso mediante el cual se asigna la intervención, a un individuo o grupo de ellos, según el azar.

Los objetivos de la aleatorización son:

1. Asegurar que ambos grupos (intervenido y no intervenido) sean comparables, al distribuir equitativamente las variables conocidas y desconocidas. Y así controlar los sesgos de confusión.

2. Evitar que las preferencias, tanto de los individuos, como d elos encargados del estudio, intervengan en la asignación de la exposición. Disminuyendo los posibles sesgos de selección.

ENMASCARAMIENTO O CEGAMIENTO

Significa que una o más partes del estudio desconocen a qué grupo pertenecen (intervenido o control). El objetivo es lograr imparcialidad de alguna o todas las partes participantes del estudio, de manera que no exista, por ejemplom una mayor acusiocidad en las mediciones o variaciones que favorezcan o modifiquen la respuesta a una cierta intervención (o la defavorezcan) introduciendo sesgo de información en el estudio. Los enmascaramientos pueden ser:

• Enmascaramiento simple: sólo una parte de la investigación desconoce a qué grupo pertenece, usualmente es el paciente (aunque existen casos que puede ser el investigador).
• Enmascaramiento doble: tanto investigador como individuos desconocen a qué grupo pertenecen.
• Enmascaramiento triple: individuos, investigador y quien analiza los datos desconocen a qué grupo corresponde cada individuo.

CONFORMACIÓN DE LOS CONTROLES:

El grupo control ideal en un estudio experimental es aquel que sólo se diferencia del grupo intervenido en la exposición. Existen varias alternativas para conformar el grupo control:

• En paralelo: tanto control y grupo intervenido son contemporáneos.
• Pre-post: los mismos sujetos intervenidos son sus propios controles al ser evaluados antes y después de la intervención.
• Con entrecruzamiento (cross over): similr al pre-post pero con asignación aleatoria y un periodo o fase llamdo «wash out» (enjuague o blanqueo) periodo en el cual se estima que ha desaparecido el efecto d ela intervención.
• Comparación histórica con una población distinta.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Los diseños experimentales en epidemiología son de 3 tipos dependiendo de sobre quienes se realiza el estudio:

Ensayo Clínico Controlado Aleatorio:

• Se realiza una asignación aleatorizada del factor de estudio (un fármaco o una intervención sanitaria) sobre los individuos.
• Es el mejor para demostrar causalidad y la eficacia de una actuación.
• Son estudios experimentales en los que se conforman 2 grupos de pacientes y uno recibe la intervención y otro actúa como control, con el objetivo de tener una referencia con la cual poder hacer comparaciones. Estos grupos son observados en el tiempo, catalogando las distintas respuestas frente a la intervención.
• Intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones. Mediante un proceso al azar se decide quienes constituirán el grupo de control, recibiendo otra o ninguna intervención. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes con relación al problema a estudiar. El ensayo clínico controlado es el único diseño de investigación capaz de comprobar hipótesis causales. Además de caracterizar la naturaleza profiláctica o terapéutica de diferentes intervenciones médicas permite cuantificar la aparición de efectos colaterales indeseados.
• En general, son estudios costosos y difíciles de llevar a cabo debido a las exigencias que tienen. Por otro lado, es necesario contar con la aprobación ética para poder realizarlos.

Prueba de Campo (Field Trial):

• Se hacen sobre individuos sanos.
• Valoran la eficacia de las medidas preventivas.
• Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla, y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas. Pueden ser más caros, pues la probabilidad de enfermar suele ser más baja, por lo que se necesitaría un gran número de sujetos. Para contrarrestar esta situación se puede elegir individuos con alto riesgo de desarrollar una enfermedad, por ejemplo, evaluar la efectividad de la vacuna contra el virus papiloma en trabajadores sexuales. Además, la recolección de la información se realiza en la comunidad misma, no en instituciones cerradas como los hospitales, lo que implica que en ocasiones se hace necesario movilizar el equipo investigador para realizar la intervención o las mediciones, dándole el nombre de prueba de “campo”.
• Esta metodología también permite probar o evaluar intervenciones sin tener que buscar necesariamente enfermedades como evento final, sino otras evidencias de ésta.
• Su gran desventaja es que son sostosas, hay limitación en la selección de las personas y requieren gran número de individuos.

1. Ensayo Quasiexperimental o Comunitario o de Intervención
   • La evalaución es realizada en comunidades (agrupaciones de individuos) ya que la asignación de la intervención no courre en forma individual.
   • No se aplica aleatorización individual (cuasi experimental).
   • Estos estudios se conocen habitualmente como ensayos comunitarios o de intervención. Son parte de los estudios experimentales porque se emplean para probar una hipótesis y se diseñan considerando un grupo experimental y uno de control. La diferencia radica en que el grupo de intervención y control no son individuos elegidos por azar, sino comunidades completas. No hay asignación aleatoria a estas categorías porque las comunidades se deben elegir por razones de conveniencia de los investigadores o de las autoridades interesadas en el estudio como el tamaño de población, accesibilidad, condiciones de salud, sociales o culturales, organización de la comunidad, etc. Este es el tipo de diseño más adecuado para probar hipótesis de intervención, que generalmente son de tipo educativo, y también para evaluar gestión y organización de la atención médica. Es la mejor elección para enfermedades o problemas que tienen su origen en condiciones socioculturales, que pueden ser más fácilmente abordadas tratando de modificar el comportamiento ya sea de grupos o de individuos.  Por eso éste es un buen enfoque para las enfermedades crónicas no transmisibles, asociadas a los estilos de vida. Por otro lado, en el análisis de los resultados, es necesario asegurar que las diferencias observadas entre los grupos o comunidades se deben a la intervención efectuada y no a diferencias inherentes a la idiosincrasia de las comunidades. Lo que debe medirse realmente es el efecto neto de la intervención.

Los estudios experimentales, en general, pueden ser considerados:

• Terapéuticos (o prevención secundaria):
  • Se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.     
• Preventivos (o prevención primaria):
  • Evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada.

VENTAJAS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

1. Son los estudios que mejor valoran la utilidad de una intervención y aportan mayor evidencia causal.
2. Permiten un gran control sobre el factor de exposición.
3. Posibilitan el empleo de técnicas de enmascaramiento.

DESVENTAJAS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

1. Son susceptibles a sesgos de selección por pérdidas de sujetos durante el estudio.
2. Si las condiciones en las que e realiza la intervención son muy restringidas puede afectarse la validez de las conclusiones en condiciones reales.
3. Eventuales problemas éticos en el diseño del estudio.

REFERENCIAS

1. Guadalupe S. García de la Torre; Elvira Sandoval Bosch; Ma. de Lourdes Gómez Muñoz; Gabriela de la Guardia González. Epidemiología y estadística en salud pública, Estudios Experimentales. The McGraw-Hill Companies, Inc 2012.
2. Hernández, I. Boluma, F y Gil, A. Manual de Epidemiología y Salud Pública. Ed. Panamericana 2005.
3. León Gordis. Epidemiología. Editorial Elservier. 3era edición, 2005
4. Jokin de Irala. Epidemiologia Aplicada, 2da edición, 2008.
5. Rothman, K y Greenland Sander: Modern Epidemiology. Ed Lippincott Williams & Wullkins. 3era edición, 2009.
6. Medina, L.E: Métodos Epidemiológicos en Clínica y Salud Pública. 2da edición 1987.