Esquizofrenia (tratamiento desde el primer episodio)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de comportamiento como aislamiento, disminución del rendimiento escolar; dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafóricas o extrañas; cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos.
Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista.
Los profesionales de salud deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico.
Entregar consejería y capacitación en identificación de síntomas tempranos de un episodio psicótico y factores de riesgo (consumo de marihuana en adolescentes y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis) a familias de alto riesgo.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 44 años de edad, divorciada, con tres hijos, convive con su pareja actual y su hija menor. No realiza actividad laboral extradoméstica. Antecedentes somáticos de obesidad mórbida y psiquiátricos de síndrome ansioso-depresivo hace 5 años valorada por psicólogo, sin seguimiento posterior. Como antecedentes familiares psiquiátricos, su madre y dos de sus hermanos están diagnosticados de esquizofrenia.
Los familiares refieren que hace varios días comenzó de manera brusca a presentar conductas e ideas extrañas, que culminaron con el abandono por parte de la paciente del domicilio familiar en un coche, en el cual la paciente se autoinflinge lesiones en muñeca izquierda, produciéndose posteriormente accidente de tráfico consistente en choque contra un poste de la calzada.
Durante la entrevista con la paciente, ésta refiere que hace unos días su hijo vino a visitarla a casa y le dejó allí una medicación, que asumió que era para ella porque refiere tener una enfermedad contagiosa. Justifica su huída con el coche, alegando que quería ir al cortijo donde se crió “para morir allí porque no quiero contagiar a más gente…” ”es una enfermedad que me convierte en rata…” y lo atribuye a mensajes que ha recibido a través de la televisión. Verbaliza “noto como me crecen los pelos, los dientes, la boca, la nariz, los pies…” y refiere adoptar en la cama posturas similares a una rata. Refiere también preocupación porque piensa que alguien ha entrado en su casa y le ha cambiado las cosas de lugar.
Se encuentra consciente y orientada globalmente, refiere pseudoalucinaciones auditivas de carácter imperativo “Tírate por la ventana…”, olfativas “huelo a comida, tabaco, heces…” y cenestésicas. Ansiedad episódica secundaria a contenido delirante. Vivencias de transformación y metamorfosis en un animal con importantes niveles de despersonalización-desrealización. También refiere insomnio global desde hace varios días.

DEFINICIÓN:

La esquizofrenia es un desorden psiquiátrico que involucra psicosis crónica o recurrente. Está comúnmente asociada a impedimentos en el funcionamiento social y ocupacional. Típicamente incluye síntomas positivos (alucinaciones o ilusiones), negativos (aplanamiento emocional o pobreza de habla), e impedimentos cognitivos (atención, memoria y funciones ejecutivas). El diagnóstico de esquizofrenia se basa en la presencia de dichos síntomas asociado a disfunción social u ocupacional; esto debe ser durante al menos 6 meses en ausencia de otro diagnóstico que pueda justificar dicho comportamiento. Suele ser un diagnóstico de exclusión.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de la esquizofrenia alcanza el 1% en el mundo, teniendo una incidencia de 1.5 por 10000 habitantes. Suele darse más en hombres que mujeres (1.4 : 1), y las mujeres tienden a ser diagnosticadas a mayor edad. Hay además un alto porcentaje que presenta desordenes psiquiátricos asociados: trastornos depresivos, de ansiedad (ansiedad social, estrés post traumático y trastorno obsesivo compulsivo), además de abuso de sustancias (alcohol y drogas). Es importante tener en consideración que 10% de todos los suicidios consumados son de personas esquizofrénicas.

Si bien la patogenia es desconocida, es aceptado que lo más probable es que sea debido a una compleja interacción genética y ambiental, dentro de los cuales encontramos como factores de riesgo: complicaciones obstétricas, infecciones, activación aumentada del sistema inmune (inflamación), uso de cannabis, e inmigración.

Diversos neurotransmisores están involucrados en la patología, incluyendo: dopamina, glutamato, GABA y acetilcolina. Estos representan los actuales target para las intervenciones de tratamiento farmacológico.

DIAGNÓSTICO:

En la actualidad, las manifestaciones propias de la esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones:

Síntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento.
Síntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento afectivo, abulia, falta de proyectos y propósitos.
Síntomas cognitivos como déficit en la atención, memoria y función ejecutiva.
Síntomas afectivos como disforia, humor depresivo, impulsividad.

Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica:

Debe incluir al menos: evaluación clínica, examen mental, evaluación psicológica, social, de discapacidad y habilidades, exámenes de apoyo, diagnóstico de comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba, según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia.
Tiene una duración de entre 30 días o menos hasta 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia, pero existe una alta sospecha de ella. En personas menores de 20 años con una presentación clínica muy difusa, ésta evaluación diagnóstica podría prolongarse por hasta 12 meses.
A todos se le deben practicar los siguientes exámenes: Hemograma, TSH, Perfil Lipídico, Pruebas Hepáticas y Glicemia.
Según las circunstancias clínicas se deberá solicitar en los casos que lo ameriten: Uremia, Examen de Orina Completo, Screening de Drogas (1 o 2 de más probable consumo), TAC de Cerebro, Detección de VIH, Test de Embarazo, Electroencefalograma estándar, y/o con privación de sueño y Psicodiagnóstico.
Debe incluir diagnóstico diferencial para descartar la presencia de las siguientes condiciones: Trastornos del Animo, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Delirante, Trastorno Psicótico Reactivo, Trastorno del Desarrollo, Trastornos de Personalidad, Psicosis por consumo de sustancias psicoactivas; Cuadros neurológicos como Epilepsia y Tumores cerebrales, Enfermedades cerebro vasculares, TEC y Otras enfermedades neurológicas.

Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica.

TRATAMIENTO:

Garantías

– Garantía de acceso: todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas:

· Con sospecha, tendrá acceso a evaluación diagnóstica, confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días.

· Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

– Garantía de oportunidad: Diagnóstico

Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación.

– Tratamiento

Inicio desde indicación del especialista.

El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un plan individual de tratamiento integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Las intervenciones terapéuticas varían para cada una de las 3 fases de la enfermedad (aguda, de recuperación, de compensación). El tratamiento debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas, con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o malestar. Las intervenciones psicosociales:

Fase aguda: deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia.
Fase de recuperación: deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural.
Fase de compensación: deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida.

Terapias e intervenciones no farmacológicas:

Terapia de arte: con cualquier modalidad, debe considerarse en el tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación, particularmente en caso de síntomas negativos marcados.
Intervenciones familiares: deben incluirse en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad, especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Si es posible, se debe incluir a la persona con esquizofrenia en las intervenciones familiares.
Terapia cognitivo conductual (TCC): se recomienda en el tratamiento de las persona con esquizofrenia, puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia.

Tratamiento farmacológico:

Fase aguda: se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado.
Fase de recuperación: debe apuntar a optimizar los resultados sobre los síntomas y a manejar los posibles efectos colaterales.
Fase de compensación: debe apuntar a optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas, con especial énfasis en la vigilancia de la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía, el aumento de peso y los trastornos metabólicos y en la presencia de síntomas precursores de una recaída.

– Elección del antipsicótico

Debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales.
Antes de indicar un determinado antipsicótico, informe al usuario acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo que él/ella decida cuál prefiere usar.
No es recomendable usar Olanzapina o Quetiapina si la persona padece de obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar Aripiprazol o un antipsicótico convencional.
Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda utilizar antipsicóticos orales. Si presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico.
Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con antipsicóticos.
Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular, excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar de medicamento.
Se recomienda tratamiento con Clozapina para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos, uno de los cuales debe ser atípico.
Para las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con Clozapina en dosis óptimas, se recomienda agregar un segundo antipsicótico, previa medición de los niveles plasmáticos. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la Clozapina.

– Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. El retiro de la medicación antipsicótica:

Debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.
Se debe seguir controlando, luego del retiro, al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.

– En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnóstico, compruebe la adherencia a la medicación, compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su PITI, evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso concomitante de otros medicamentos, enfermedad física, etc. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. En caso de embarazo:

Se debe evaluar con la paciente los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo.
El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible.
La Clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes.
Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia.
La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres embarazadas con esquizofrenia.

SEGUIMIENTO:

El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma.
El tipo, intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad, según éstas se vayan manifestando.
Parte del seguimiento integral es evaluar las reacciones que pueda tener el paciente al tratamiento farmacológico.

Tabla N°9: Conducta a seguir según el efecto colateral del Antipsicótico

Efecto Colateral	Conducta a seguir
Parkinsonismo medicamentoso	Reducir dosis de antipsicótico si el estado psicopatológico de la persona lo permite. Adicionar trihexifenidilo , oral, en dosis de 2 a 12 mg/día, según respuesta.
Distonía aguda	Utilizar benzodiazopinas en forma parenteral (lorazepam 4 mg im o iv o diazepam 5 mg iv). Posteriormente, continuar tratamiento de mantenimiento con anticolinérgicos orales para prevenir la recurrencia (trihexifenidilo en dosis habituales).
Acatisia	Adicionar propanolol en dosis entre 20 y 160 mg/día. Si no tiene efecto, o éste sólo es parcial, utilizar benzodiazopinas, por ejemplo diazepam en dosis de 5 a 10 mg/día. Intentar la disminución de la dosis del neuroléptico o su cambio.
Diskinesia tardía	La suspensión del tratamiento sólo se debe considerar en los casos de personas estables por mucho tiempo, con pocos síntomas residuales, o si la persona insiste en la suspensión. Se puede reducir la dosis si las condiciones lo permiten. Si el cuadro es muy severo o no disminuye lo suficiente, cambiar por un antipsicótico atípico, de preferencia clozapina.
Síndrome neuroléptico maligno	Puede ser mortal, por lo cual su tratamiento es una urgencia. Si se sospecha su presencia (rigidez muscular, labilidad autonómica, empeoramiento del estado psicopatológico y compromiso de conciencia) se deben realizar los exámenes para certificar o descartar su presencia (creatinfosfokinasa y recuento de glóbulos blancos). Se debe suspender inmediatamente el fármaco o internar a la persona en un servicio de medicina. Se debe iniciar un tratamiento conjunto entre el psiquiatra y el internista. Se deben proporcionar medidas de soporte para la fiebre y los síntomas cardiovasculares. Se puede realizar tratamientos con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-30 mg/día) y agentes antiespásticos (dantroleno 100-400 mg/día). Se puede reiniciar el tratamiento antipsicótico tras unas semanas de recuperación, de preferencia con clozapina.
Sedación	Reducir dosis del antipsicótico, dar una sola dosis noctura, o, si es necesario dar dosis fraccionada, dar dosis mayor en la noche. Si no funciona lo anterior, cambiar a otro antipsicótico menos sedante.
Convulsiones	Suspender el fármaco o disminuir la dosis. Realizar EEG o interconsulta a neurología. Adicionar al tratamiento el uso, en forma permanente, de un anticonvulsivo en sus dosis habituales. Por ejemplo, valproato en dosis entre 400 y 1000 mg/día.
Aumento de peso	Prescribir modificaciones dietéticas con restricción de ingesta calórica y el aumento del ejercicio físico. Considerar el hacer estas prescripciones en forma preventiva. Considerar cambio de antipsicótico a uno con menor efecto metabólico.
Aumento de prolactina	Cuando este aumento es clínicamente significativo, se puede aliviar al reducir la dosis del fármaco o al cambiar de antipsicótico, si no se puede realizar lo anterior, se puede agregar bromocriptina en bajas dosis (2-10 mg/día).
Disfunción Sexual	Reducir la dosis o cambiar a otro antipsicótico.
Efectos Hematológicos	Suspender el antipsicótico y realizar interconsulta a hematología. En el caso de la clozapina proceder según norma técnica.
Efectos Cardiovasculares	Tratar si los efectos son clínicamente significativos. Considerar el cambio a un antipsicótico con menos efectos antiandrogénicos. Para la hipotensión fraccionar y/o disminuir las dosis y aumentar la ingesta de líquidos. Si la taquicardia es superior a 140 latidos por minuto agregar un betabloqueador en dosis habituales.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.

2. Bernard A Fischer, MDRobert W Buchanan, MD (2017), Schizophrenia: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=esquizofrenia&selectedTitle=1~150#topicContent

3. Bernard A Fischer, MDRobert W Buchanan, MD (2017), Schizophrenia: Epidemiology and pathogenesis. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-epidemiology-and-pathogenesis?source=see_link#topicContent