Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Especifico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Alteración aguda y fluctuante de consciencia y funciones cognitivas.
- Siempre se manifiesta con pérdida de atención (distractibilidad).
- Diagnóstico es clínico, puede usarse el índice CAM.
- Siempre se debe buscar causas gatillantes: fármacos, fracturas de cadera, infecciones, ACV, etc.
- El tratamiento de elección es resolver la causa médica de base.
- Uso de antipsicóticos es sólo sintomático.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente de 84 años usuario de Sonda Foley a permanencia hace 4 meses, inicia cuadro de 5 días de evolución caracterizado por irritabilidad, desorientación temporal y agitación durante la tarde. Traído por hijos al servicio de urgencias; se encuentra inatento y agitado, destacan temperatura 37.8° C axilar y orina de mal olor.
DEFINICIÓN:
El delirium y el estado confusional son los desórdenes mentales más comunes encontrados entre los pacientes con comorbilidades médicas, particularmente adultos mayores. Actualmente no existe un consenso generalmente aceptado respecto a la distinción entre ambas entidades, por lo que “estado confusional agudo” y “encefalopatía” se usan comúnmente como sinónimos de delirium. Según el DSM-V existen 5 características principales que caracterizan al delirum:
a) Alteraciones de la atención (reducida capacidad de dirigir, centrar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (reducción de la orientación en el medio).
b) Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, trastornos de percepción) que no se explica mejor por una demencia preexistente o en desarrollo.
c) La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio agudo de la atención y de la conciencia de base, y tiende a fluctuar durante el curso del día.
d) Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican por un el trastorno neurocognitivo preexistente establecido o en evolución y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de conciencia como el coma.
e) Hay evidencia de la anamnesis, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (droga de abuso o medicamento), o la exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Adicionalmente pueden encontrarse: alteraciones psicomotoras como hipoactividad o hiperactividad con aumento de la actividad simpática, dificultades tanto en la duración y arquitectura del sueño; e incluso disturbios emocionales variables incluyendo miedo, depresión, euforia o perplejidad. Se permiten también componentes de agitación, temblores y alucinaciones, sin embargo, no son características.
Generalmente se considera un trastorno agudo reversible, pero puede tornarse irreversible.
ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:
Puede deberse a varias causas: 50% son multifactorial y 30% asociado a fármacos, siendo prevenible hasta en un 40% de los casos. El delirium es más frecuente en adultos mayores y sirve como indicador de calidad asistencial del adulto mayor. En la comunidad, la prevalencia de delirium es de 1-2%, aumentando con la edad (un 14% en ˃ de 85 años). Al ingreso hospitalario, entre un 14 a un 24% de los pacientes tienen delirium y su incidencia durante la hospitalización general es un 6-56%. En pacientes adultos mayores post operados hay Delirium en un 15 a 53% y hasta en un 87% en pacientes en cuidados intensivos. La mortalidad es elevada (22 a 76% en pacientes hospitalizados y al año del delirium, una mortalidad de un 35-45%).
A nivel de SNC se postula que una disminución de acetilcolina (relacionado a disminución de alerta y atención), exceso de dopamina (alucinaciones y agitación) y citokinas pro inflamatorias influirían en su aparición.
Factores predisponentes: edad mayor a 75 años, deterioro cognitivo o demencia, historia previa de delirium, bajo estatus funcional (inmovilidad, dependencia), alteraciones sensoriales (ej: sordera), abuso de alcohol, polifarmacia, condiciones médicas coexistentes (fractura, VIH, Parkinson, ACV).
Factores precipitantes: enfermedades neurológicas (AVE, meningitis, encefalitis), cirugías (ortopédica, cardíaca, otras), infecciones agudas, hipoxia, shock, anemia, deshidratación, fiebre o hipotermia, desnutrición, factores ambientales (ingreso a UTI, dolor, stress emocional, uso de sonda Foley), deprivación de sueño, alcohol, drogas (por intoxicación o abstinencia), uso de fármacos anticolinérgicos, fecaloma, restricción física.
DIAGNÓSTICO:
Clínico según los criterios mencionados anteriormente, pero puede apoyarse en algunos instrumentos como el CAM (Confusion Assessment Method) o Minimental de Folstein. Es un trastorno subdiagnosticado, por lo que la sospecha debe ser alta y buscarse dirigidamente en todo paciente que ingrese a hospitalización y presente inatención y desorientación témporo espacial. El electroencefalograma muestra enlentecimiento difuso.
Debe diferenciarse de la demencia, pues en esta no hay confusión, es de mayor duración, el inicio es más insidioso y es generalmente irreversible. Los pacientes con delirium pueden presentar cualquier alteración anímica (euforia, irritabilidad, labilidad emocional) y presentan alteraciones perceptuales hasta en un 30% de los casos (típicamente alucinaciones visuales, a diferencia de la Esquizofrenia, en que son auditivas).
Desde el punto de vista de las alteraciones de la psicomotricidad, se diferencia el Delirium Hiperactivo (agitación e hipervigilancia) y el Hipoactivo (letargia, disminución de la psicomotricidad, en general subdiagnosticado). La mayoría de los Delirium son mixtos.
Para la confirmación diagnóstica se usan los criterios CAM (sensibilidad 94% y especificidad 89%)
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatención
3. Pensamiento desorganizado
4. Estado de conciencia disminuido.
*1 y 2 se requieren siempre para el diagnóstico + 3 o 4
Lo más importante es determinar la causa del delirium, para la cual es necesario siempre realizar una anamnesis exhaustiva y un examen físico completo, enfocándose principalmente en los signos vitales, el estado de hidratación, condiciones generales de piel y mucosas, además de buscar potenciales focos infecciosos. Exámenes de laboratorio general, y dirigidos según orientación clínica (por ejemplo: orina completa y urocultivo, cultivo de expectoración, etc.).
TRATAMIENTO:
El tratamiento con antipsicóticos sólo sirve como ayuda sintomática, por lo que mientras no se trate la causa médica que provocó el delirium, este no se resolverá. Se recomienda retirar todos los fármacos que puedan estar causando el delirium o manteniéndolo (ej: anticolinérgicos).
Deben privilegiarse las medidas no farmacológicas y usar antipsicóticos sólo si la conducta del paciente lo pone en riesgo a él o a otros. La contención física debe dejarse para última instancia, objetivando en la ficha clínica la razón de su indicación y debiendo ser reevaluada por lo menos cada 4 horas, intentando usarla sólo el tiempo estrictamente necesario ya que esta genera más agitación, no mejora resultados y tiene riesgos (lesiones óseas, vasculares y de partes blandas, inmovilismo), además de prolongar el mismo delirium. En general se indica paralelamente a la indicación farmacológica, frente a paciente desorientado con agitación psicomotora y alto riesgo de caídas, o en el caso de retiro de vías o sondas.
1. Manejo Ambiental: iluminación para diferenciar día-noche, respetar ritmos de sueño, evitar el ruido excesivo y procedimientos nocturnos innecesarios. Orientación repetitiva, uso de calendario yreloj. Transmitir calma. Usar artefactos de apoyo sensorial (lentes, audífonos). Evitar restricción física y promover la movilización precoz. Favorecer la presencia de un cuidador y la compañía de familiares cercanos. Evitar deshidratación y asistir nutrición. Evitar uso de fármacos de riesgo. Evitar rotación excesiva del personal. Analgesia adecuada. Adecuada saturación.
2. Farmacológico: Haloperidol es siempre la primera opción, titular dosis desde 0.5 a 1 mg AM VO (hasta 5 mg en 24 horas), en caso de agitación se recomienda usar Haloperidol 2.5 mg a 5 mg IM, procurando siempre estar atentos a la posible aparición de síntomas extrapiramidales. Al día siguiente administrar la mitad de la dosis necesaria para controlar crisis, dividida en dos tomas o cambiar a Risperidona oral (0.25-1 mg cada 12 horas). Se recomienda realizar electrocardiograma antes de administrar Haloperidol ya que incrementa el riesgo de arritmias y su uso endovenosos requiere monitoreo cardiaco. El uso de benzodiazepinas debiera evitarse por riesgo de empeorar la alteración de conciencia (a menos que el delirium sea debido a abstinencia de benzodiacepinas o alcohol, para lo cual deben usarse benzodiacepinas en el manejo, por ejemplo: Lorazepam 0.5 a 1 mg EV/VO al día y repetir SOS, máximo 3 mg al día). Hoy en día también se utilizan antipsicóticos atípicos, como Quetiapina (25-50 mg al día en adultos mayores) y Olanzapina (5 mg al día en adultos mayores).
SEGUIMIENTO:
Clásicamente el cuadro debería remitir en días o semanas luego de tratar la causa subyacente, pero hay casos que requieren más de 1 mes para resolverse. Se sugiere derivar a especialista para hacer seguimiento a pacientes que hayan presentado delirium, ya que puede empeorar el curso de una demencia subyacente con aumento del deterioro cognitivo, disminución de la funcionalidad, aumento de síndromes geriátricos, aumento de institucionalización, además de ser asociado a mayor mortalidad intrahospitalaria y post-hospitalaria a los 3 meses y 1 año (al año 36,3% vs 13,6%). Considerar también que al ser un evento estresante, en general recordado por quienes lo sufren, puede desencadenar estrés postraumático.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Joseph Francis, Jr, MD, MPHG Bryan Young, MD, FRCPC (2017), Diagnosis of delirium and confusional states. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?source=search_result&search=delirium&selectedTitle=1~150#topicContent
