Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Completo. Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- Respuesta a evento traumático, que dura de 3 días hasta máximo 1 mes.
- Incluye síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y excitación.
- El diagnóstico es clínico y el tratamiento de base es la terapia cognitivo-conductual, aunque hay casos en que remite sin intervenciones.
- Las benzodiazepinas sólo están indicadas en pacientes con síntomas de ansiedad severos y alteraciones del sueño inmediatamente posteriores al trauma y por un corto periodo de tiempo.
Caso clínico tipo
Recibe en SAPU a paciente de 33 años que sufre atropello, resultando con contusiones y heridas en brazo izquierdo. Paciente muy angustiado durante la anamnesis y no recuerda como fue el accidente, taquicárdico, sudoroso, con temblor de extremidades superiores.
Definición
El trauma psicológico se refiere al daño causado al aparato mental de una persona por un evento altamente estresante (único o repetitivo).
Trastorno por estrés agudo (TEA): Es un trastorno mental transitorio en respuesta a un evento traumático, que por lo general remite en horas o días (máximo un mes).
Incluye síntomas de intrusión, disociación, estado de ánimo negativo, evasión y excitación. Evento traumático: Aquella situación que se vivencia con horror, sensación de peligro de la integridad psicológica y/o física propia o de otros. El paciente lo vive como catástrofe.
Epidemiología
La prevalencia de TEA después de un evento traumático se ha estimado en entre 5 y 20 por ciento, dependiendo de la naturaleza y gravedad del trauma, y el instrumento utilizado para identificar el trastorno.
Se da entre 1 a 3% de la población general.
Factores predisponentes:
- Antecedentes de otras patologías psiquiátricas.
- Suceso traumático en la infancia.
- Existencia de rasgos paranoides, dependientes, borderline o antisociales de la personalidad.
- Sistema de apoyo inadecuado.
- Vulnerabilidad genético-constitucional a la enfermedad psiquiátrica.
- Cambios estresantes recientes.
- Locus de control externo.
- Ingesta de alcohol excesiva y reciente.
- Trabajo de alto riesgo
Patogenia
No se conoce la causa de por qué algunas personas desarrollan TEA después de un evento traumático, tampoco se comprende por qué algunos de ellos desarrollan TEPT y otros no. Los estudios sugieren algunos factores subyacentes. La excitación elevada que se produce durante un evento traumático lleva a una reacción de disociación que predispone a desarrollar TEA. Se plantea que la disociación peri-evento y el estrés agudo dependen del pánico peri-traumático.
La activación simpática extrema en el momento del trauma resulta en la liberación de norepinefrina y epinefrina que resultan en la sobreconsolidación de los recuerdos del trauma.
Otra teoría habla de procesos cognitivos planteando que las evaluaciones extremadamente negativas y poco realistas sobre el evento traumático, mayores niveles de respuesta sintomática y creencias más fuertes de la probabilidad de daño futuro aumentarán el grado en que se desarrolla TEA.
De acuerdo al modelo cognitivo se generaría por la incapacidad de procesar o racionalizar la experiencia traumática, un estado de estrés persistente y de evitación de la reexperimentación y periodos alternados de conciencia y bloqueo.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Basado en una buena historia y examen físico y neurológico. A veces se requieren exámenes complementarios.
Criterios diagnósticos del DSM V:
A. Exposición a amenaza de o muerte real, lesiones graves o violación sexual en una o más de las siguientes maneras:
- Experiencia directa con el evento traumático.
- Ser testigo en persona del evento traumático que le ocurrió a otros.
- Aprendido del evento que le ocurrió a un familiar o amigo cercano (en este caso el evento debe haber sido violento o accidental).
- Experimentar exposición repetida o extrema a los detalles más graves del evento traumático (no se aplica a exposición a través de medios electrónicos, televisón, películas o imágenes).
B. Presencia de 9 o más de los siguientes síntomas de cualquiera de las 5 categorías, que comienzan o empeoran después de ocurrido el evento traumático:
Síntomas de intrusión:
- Recuerdos intrusos recurrentes, involuntarios del evento traumático que provocan malestar.
- Sueños recurrentes y angustiosos relacionados con el evento que generan alteraciones del sueño.
- Reacciones disociativas en las que el individuo se siente o actúa como si el evento traumático se repitiera.
- Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas marcadas en respuesta a estímulos externos o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
Estado de ánimo negativo:
- Incapacidad permanente de experimentar emociones positivas.
Síntomas disociativos:
- Alteración en el sentido de la realidad del entorno o de uno mismo.
- Incapacidad de recordar un aspecto importante del evento traumático (excluyendo lesión cerebral, alcohol o drogas).
Síntomas de evitación:
- Esfuerzos para evitar recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos sobre o estrechamente relacionados con el evento traumático.
- Esfuerzos para evitar recordatorios externos que despiertan recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos sobre o estrechamente relacionados con el evento traumático.
Síntomas de alerta:
- Trastornos del sueño.
- Comportamiento irritable y ataques de ira (con poca o ninguna provocación), por lo general se expresan como agresión verbal o física hacia personas u objetos.
- Hipervigilancia
- Problemas de concentración.
- Respuesta de sobresaltos exagerada.
C. Duración de los síntomas es de 3 días hasta 1 mes después de la exposición al trauma.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve. Existen instrumentos para evaluar la existencia de un TEA como el cuestionario de Stanford.
El TEA se puede diagnosticar tres días después del evento traumático, sin embargo, retrasar el diagnóstico hasta una semana después del evento puede identificar mejor a los pacientes que pueden ser tratados eficazmente y están en mayor riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Diagnóstico diferencial:
- Trastorno de pánico.
- Trastorno de adaptación.
- Trastorno disociativo.
- TEC.
- TEPT.
- TOC.
- Trastorno psicótico.
- Efecto de análgésicos.
- Condiciones médicas que involucran coma o conciencia alterada.
- Efectos de abuso de sustancia.
Tratamiento
Se sugiere un tratamiento de primera línea con terapia cognitivo-conductual enfocada en el trauma que incluye educación al paciente, exposición a terapia de apoyo o reestructuración cognitiva, que además es la medida más efectiva para prevenir el TEPT.
Entre el 25-50% de los pacientes con TEA se adaptará sin una intervención formal.
Aunque la intervención temprana está indicada en la mayoría de los pacientes con TEA, algunos pacientes pueden beneficiarse de un retraso en el inicio de la terapia de exposición (por ejemplo, pacientes suicidas, con duelo intenso, o han experimentado una extrema evitación o disociación en respuesta al trauma).
A nivel de farmacoterapia no existen buenas evidencias para determinar la eficacia de los medicamentos para las personas con TEA. Se sugiere el tratamiento a corto plazo con benzodiazepinas en pacientes con TEA y ansiedad o agitación intensa, o alteración del sueño, en el período inmediato siguiente al evento traumático. Como ejemplo, se puede usar clonazepam 0,5 a 2 mg / día en dosis divididas. El tratamiento prolongado con una benzodiazepina más allá de dos semanas puede ser perjudicial para la adaptación, lo que conduce a mayores tasas de TEPT.
En el servicio de urgencia debe manejarse por el médico general. En presencia de agitación o pánico usar benzodiacepinas de vida media intermedia (ej: Lorazepam sublingual o intramuscular).
Seguimiento
Hasta después de un mes de iniciados los síntomas, para evaluar si persisten o no. Si persisten más allá de 1 mes, se diagnostica Trastorno por Estrés Post Traumático y se deriva a especialista. En cada control evaluar funcionalidad y riesgo suicida.
Bibliografia
Dr. Pablo Salinas. TEPT y TEA. Dpto Psiquiatría Oriente, Universidad de Chile, Marzo 2015.
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