Nivel de manejo Médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Consiste en la aparición de ideas obsesivas y compulsiones dentro de un contexto de ansiedad.
- El principal NT implicado es la serotonina.
- Durante el diagnóstico es importante considerar que la condición es egodistónica para el paciente.
- El manejo consiste en terapia cognitivo-conductual o fármaco-terapia con ISRS en dosis mayores a las antidepresivas o tratamiento combinado.
Caso clínico tipo
Paciente de 20 años de edad, sexo masculino. Trabaja en el sector poniente de Santiago y siempre lleva un raído maletín consigo. Dice que le pasan cosas raras de las que le gustaría librarse. Por ejemplo de la “manía” de usar siempre ese maletín pasado de moda y maltratado. Pero no puede. Cada vez que lo deja se siente angustiado. Se ha comprado otro y ha intentado usarlo pero se angustia y lo deja porque no es “su” maletín. El entiende que esto es absurdo, que su tranquilidad no puede depender de eso pero no puede evitarlo.
Definición
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad que consiste en:
– Ideas obsesivas
– Conductas compulsivas.
La sintomatología causa malestar intenso e interfiere en la vida cotidiana de la persona, en su entorno laboral, en sus relaciones, actividades sociales y rutina personal. Generalmente consultan debido exacerbaciones o comorbilidades.
Es importante definir por separado los ejes centrales de esta enfermedad
Obsesiones: Ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen en la actividad mental del individuo. Suelen ser desagradables, (contenido violento u obsceno, o percibidos como carentes de sentido), por lo que a pesar de ser percibidos como pensamientos propios son resistidos por el individuo.
Compulsiones: Formas de conducta estereotipadas que se repiten. No son placenteros ni útiles. Pueden ser comportamientos o actos mentales repetitivos. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Es reconocido como carente de sentido y eficacia por lo que existe resistencia hacia esta conducta. La resistencia puede minimizarse en casos de larga evolución.
Epidemiología
Prevalencia de vida estimada en 1,6% (de 1 a 3%), en Chile sería de 0,7% para hombres y 1,6% en mujeres, con un total de 1,2%, aunque se estima igual prevalencia en hombres y mujeres a nivel mundial. Se ha estimado que la prevalencia de 12 meses de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) entre adultos en los Estados Unidos es del 1,2 por ciento.
Presenta una alta tasa de comorbilidad:
– 76% tiene historia de otro trastorno de ansiedad en su vida, se ha asociado también a trastorno bipolar, abuso de sustancias, de alimentación, entre otros.
– 63% tiene historia de trastorno del ánimo y de ellos el 41% corresponde a trastorno depresivo mayor.
– 23-32% tiene trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo comórbido.
– El 29% de los pacientes con TOC que buscan tratamiento tiene un trastorno de Tics asociado.
– El TOC típicamente comienza en la infancia o adolescencia, persiste durante toda la vida de una persona y produce un deterioro sustancial en el funcionamiento debido a la naturaleza severa y crónica de la enfermedad. El inicio a temprana edad se asocia a mayor severidad de la enfermedad, mayor comorbilidad, mayor cantidad de compulsiones sin obsesiones y mayor carga genética.
Etiopatogenia
– La etiología del TOC es multifactorial.
– El principal neurotransmisor implicado es la serotonina, seguido de dopamina y glutamato.
– El modelo neuroanatómico está basado en una disfunción orbitofrontal, límbica y de los ganglios basales, en concreto del núcleo caudado, regiones que formarían un circuito reverberante cortico-estriado-tálamo-cortical.
– Otras hipótesis incluyen factores neuro-inmunológicos (ej. tipo PANDAS), variaciones hormonales y el estrés.
– Estudios de heredabilidad en gemelos monocigotos han arrojado concordancia de un 70 a 80%, esto se relaciona más con el TOC de inicio en la infancia, que aquel que inicia en la adultez, los genes involucrados están aún en estudio, pero se ha asociado el gen del transportador de glutamato en el TOC infantil.
– Las teorías psicodinámicas plantean fijación en las etapas pregenitales (etapa anal).
– La teoría conductista plantea el desarrollo del condicionamiento como base de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de TOC es clínico y se basa en los criterios diagnósticos del DSM V:
A. La presencia de obsesiones, compulsiones o ambos
B. Las obsesiones o compulsiones ocupan mucho tiempo o generan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de funcionamiento.
C. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra condición médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.
Especificaciones para TOC:
- Evaluación de la visión del paciente: con conciencia de enfermedad, con poca conciencia de enfermedad y sin conciencia de enfermedad y creencias delirantes.
- La presencia o historia de trastorno de tics.
Otras manifestaciones clínicas:
- Los pensamientos suicidas ocurren en algún momento en casi la mitad de los individuos con TOC, y los intentos suicidas ocurren hasta en una cuarta parte de ellos.
- El comportamiento evasivo es común.
- Muchos individuos con TOC tienen creencias disfuncionales: sobreestimar la responsabilidad y la amenaza; perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre; sobreevaluar la importancia de los pensamientos y la necesidad de controlarlos.
El diagnóstico diferencial del TOC incluye otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor, tics, trastornos psicóticos y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. La naturaleza de los pensamientos intrusivos y los comportamientos repetitivos suelen distinguir estos trastornos del TOC.
Las obsesiones más frecuentes son: Ensuciarse, duda patológica, temor irracional a enfermar, incomodidad al observar desorden, agresivas, sexuales, etc.
Las compulsiones más frecuentes son: Comprobación, lavados, actos mentales, necesidad de preguntar o confesar, simetría, acumulación, etc.
Tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento serán:
- Reducir la frecuencia y la intensidad de los síntomas tanto como sea posible.
- Minimizar la interferencia que los síntomas causan en la vida del paciente.
Tanto la terapia farmacológica como la terapia conductual han demostrado eficacia en TOC.
Se recomienda que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sean tratados con terapia cognitivo-conductual (TCC), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o ambos.
Para la mayoría de los pacientes con TOC, se sugiere tratamiento de primera línea con la exposición y prevención de respuesta (un tipo de TCC) en lugar del tratamiento con un medicamento ISRS. La medicación de ISRS es una alternativa razonable si la TCC no está disponible, no se indica, o si el paciente prefiere la medicación. La 1º línea de tratamiento farmacológico en el TOC son los ISRS. En general la dosis de uso es el doble o el triple de la antidepresiva.
Con un adecuado esquema de tratamiento (10-12 semanas con dosis adecuadas) se pudiera esperar un 60-70% de los pacientes llegarán a un nivel adecuado de mejoría, solo un 10% estará mucho mejor y un tercio tendrán mínima mejoría o nula respuesta.
El tratamiento adecuado de antidepresivos considera una duración no menor a 12 semanas. Cuando los pacientes tienen una respuesta adecuada, se recomienda mantener la medicación durante al menos uno o dos años. Para potenciar el tratamiento se realiza el uso de antipsicóticos (Haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina).
También se ha estudiado el uso de terapias somáticas tales como: terapia electro convulsiva, estimulación vagal, estimulación magnética transcraneal, estimulación cerebral profunda, capsulotomía gamma, psicocirugía estereotáxica.
Resistencia al tratamiento: Fracaso a 3 ensayos adecuados de antidepresivos, siendo uno de ellos clomipramina y asociado siempre a terapia cognitivo-conductual.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
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