Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Especifico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Alrededor del 10% de los varones y 5% de las mujeres presentan dependencia por alcohol.
- Aumenta el riesgo suicida en 20 veces.
- Marcadores de laboratorio que ayudan a sospecha diagnóstica y/o de recaída: VCM elevado y aumento de la GGT.
- Bebedor de riesgo: en hombres más de 4 “tragos” por ocasión y mujeres más de 3 «tragos» por ocasión (teniendo un trago estandarizado 12 g de alcohol).
CASO CLÍNICO TIPO:
Obrero de fábrica de 35 años. Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente queda hospitalizado en traumatología. Al tercer día se lo nota nervioso y comienza a temblar. Se le interroga acerca de sus hábitos, pero niega tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Dice a los médicos que sólo ocasionalmente toma un vaso de cerveza. Durante la noche no logra dormir y las enfermeras se preocupan porque comienza a hablar incoherencias y se encuentra muy ansioso. Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que toma grandes cantidades de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo varias veces. La tarde en que se internó volvía a su casa como de costumbre pero se cayó en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Al examinarlo, su discurso es desordenado e incoherente. Piensa que aún está en la fábrica y que tiene que terminar un trabajo. En varias ocasiones saca insectos que ve en su sábana. Se encuentra desorientado en relación al tiempo, y se asusta al menor ruido que provenga de afuera de su habitación. Transpira abundantemente y no logra sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido.
DEFINICIÓN:
Un 20-30% de los pacientes psiquiátricos presentan abuso o dependencia de alcohol. La dependencia de alcohol aumenta el riesgo suicida en 20 veces.
Patrones desadaptativos: consumo intenso y continuado, intoxicación, borracheras los fines de semana o borracheras intercaladas con períodos de sobriedad.
Tolerancia: necesidad de mayores cantidades de la sustancia para alcanzar intoxicación o el efecto deseado.
Abstinencia: aparición de un síndrome específico debido a la suspensión (o disminución) en el uso intenso y prolongado una sustancia o el uso de la misma sustancia u otra similar para aliviar los síntomas de abstinencia.
Dependencia del Alcohol: patrón de consumo desadaptativo y compulsivo de alcohol que se define en el CIE-10 por la presencia de 3 o más de los siguientes síntomas durante un período de 12 meses: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia. d) Tolerancia, aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos efectos. e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.
Abuso de Alcohol: patrón desadaptativo de consumo de alcohol. Se diagnostica cuando éste se utiliza en situaciones de riesgo para la integridad física (ej: conducción). Abarca las consecuencias negativas del consumo repetido. A diferencia de la dependencia, no presenta tolerancia ni abstinencia ni un patrón compulsivo de uso. Los diagnósticos del DSM-IV-TR, el abuso de sustancias y la dependencia de sustancias, fueron reemplazados por un diagnóstico, el trastorno por consumo de sustancias, en el DSM-V. La dependencia de sustancias es aproximadamente comparable con el trastorno por uso de sustancias, subtipo de moderada a severa, mientras que el abuso de sustancias es similar al subtipo leve.
ETIOLOGÍA –EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
Hay datos de influencia genética en la dependencia al alcohol (familiares cercanos de alcohólicos tienen 4 veces más riesgo de presentar dependencia), factores raciales en cuanto a la sensibilidad al alcohol (asiáticos se intoxican fácilmente con bajas dosis de alcohol), culturales y psicológicos (facilidad para el acceso, patrones de uso familiar).
En el último estudio chileno del año 2014, la prevalencia mes de alcohol aumenta 8.1 puntos porcentuales respecto a 2012, y es el mayor reporte en la serie de estudios desde 2008. La desagregación del consumo por sexo muestra que el aumento se da en mayor medida en mujeres respecto a hombres (10 frente a 6.1 puntos porcentuales), a pesar de lo anterior el consumo continua siendo significativamente mayor en hombres. Por edad, no se observan cambios en jóvenes respecto al estudio anterior y el consumo en adultos jóvenes (26 a 34 años) es el más alto reportado en el presente estudio. El 10% de la población es abstemia, un 40% ha presentado problemas pasajeros con el alcohol, 20% de los hombres presenta abuso de alcohol y un 5% de las mujeres. Dependencia al alcohol: 10% de hombres y 3-5% de mujeres.
El etanol actúa como depresor del SNC y presenta tolerancia cruzada para este efecto con benzodiacepinas y barbitúricos (riesgo de paro respiratorio). Actúa a nivel de muchas áreas cerebrales y en distintos receptores, destacando el receptor GABA.
DIAGNÓSTICO:
Preguntar por uso de alcohol en todos los pacientes como parte de evaluación médica general (especificar cantidades y frecuencia). El AUDIT (test de identificación de trastornos por consumo de alcohol) es un instrumento válido y confiable para la identificación del consumo de alcohol en población adulta chilena. Está incorporado desde 2005 en las actividades regulares de la red de salud, vinculadas tanto a la detección y tratamiento del consumo perjudicial y la dependencia en atención primaria de salud, al Examen de Medicina Preventivo, y a las intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol de riesgo. Un puntaje AUDIT 0-7 evidencia consumo de bajo riesgo, y requiere intervención mínima; puntaje AUDIT 8-15 evidencia consumo de riesgo y requiere una intervención breve; puntaje AUDIT 16 o más evidencia probable consumo perjudicial o dependencia y requiere derivación asistida para una evaluación integral del consumo.
Síntomas de intoxicación aguda son: discurso disártrico, disminución de juicio, deshinibición, incoordinación, marcha inestable, nistagmus, disminución de atención y memoria, estupor o coma (concentración de alcohol en sangre de 0.4-0.5%, riesgo de aspiración), muerte en casos extremos.
Algunos efectos sistémicos del alcohol: altera arquitectura del sueño, hepatitis y cirrosis alcohólica, várices esofágicas, déficits vitamínicos (ej: tiamina), riesgo de hipoglicemia en intoxicación aguda, mayor riesgo de IAM, aumenta GGT, VCM y triglicéridos, Delirium Tremens, encefalopatía de Wernicke y Sd de Korsakoff.
Exámenes de laboratorio: VCM y triglicéridos (aumentados en el caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de alcohol).
TRATAMIENTO:
El médico no especialista puede apoyar en la prevención (a través del tamizaje y consejería de suspender o moderar uso en bebedores de riesgo), sospecha diagnóstica (de abuso y dependencia), y derivación a equipo especializado en caso de abuso, dependencia o síndrome de abstinencia.
En el caso de paciente con dependencia se recomienda iniciar el tratamiento en régimen hospitalario para manejo del síndrome de abstinencia. Para iniciar un tratamiento psiquiátrico específico, el paciente debe estar primero estable médicamente. El tratamiento del síndrome de abstinencia (primera semana luego de suspender consumo) incluye manejo a través de hidratación, estabilidad hidroelectrolítica, reposición de vitaminas (ej: tiamina altas dosis parenteral y ácido fólico oral), evitar riesgo de convulsiones (usar benzodicepinas, ej: Lorazepam IM o EV), riesgo de Delirium Tremens (emergencia médica). Posteriormente puede usarse Disulfiram (inhibidor de la aldehído deshidrogenasa), antagonistas opioides como Naltrexona o Acamprosato (mecanismo de acción sería en receptores GABA y NMDA) y psicoterapia cognitivo conductual, a nivel de especialidad.
SEGUIMIENTO:
La Dependencia de alcohol es una enfermedad crónica, con un curso de recaídas y remisiones. El riesgo de recaída es máximo los 6 primeros meses suspendido el consumo y disminuye luego de un año de abstinencia (nunca cae a cero). El manejo debe ser por un equipo multidisciplinario, siempre haciendo partícipe al círculo familiar del paciente (ej: educación para prevención de recaídas).
BIBLIOGRAFÍA:
1. SENDA, Ministerio del Interior y Seguridad Pública. Observatorio Chileno de Drogas (2015), “Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General: Resultados Principales.”
