Asma bronquial

Definición

Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea que conduce a un aumento de la hiperreactividad, provocando episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensación de opresión al pecho y tos, particularmente nocturna y matinal. Los episodios son habitualmente reversibles, ya sea en forma espontánea o con la ayuda de fármacos (GINA). Si asma no se controla adecuadamente se produce remodelación de vía respiratoria de forma irreversible con disminución de la capacidad respiratoria.

Para niños preescolares es mejor definirla como la existencia de sibilancia recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable, en que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes por lo que es útil aplicar índice predictivo Castro-Rodriguez de asma (solo para asma atópica).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Prevalencia en aumento en las dos últimas décadas, con gran variabilidad entre países. En Chile 12-21%.

Enfermedad crónica infantil más frecuente, causa importante ausentismo escolar y consultas en urgencias.

Etiología: Multifactorial. La inflamación y edema de la pared bronquial presente en pacientes crónicos llevan a la remodelación de ésta. Alta concordancia en monocigotos (75%) y en dicigotos (35%).

Infecciones por VRS son precipitantes de crisis asmáticas a cualquier edad; lactantes que cursaron infección por VRS, tienen más posibilidades de desarrollar Asma en el periodo escolar.

Exposición a humo de tabaco y otros contaminantes (ozono, partículas, etc.) aumentan inflamación y agravan asma.

Exposición a olores fuertes y frío, producen broncoconstricción, no inflamación ni hiperreactividad.

Fisiopatología: Infiltrado inflamatorio de la mucosa y lumen bronquiolar. Edema y aumento de la secreción bronquial contribuyen a la obstrucción.

• Respuesta aguda: Exposición a alergenos o virus – edema de la mucosa – contracción del músculo liso – aumento de secreción de mucus. Se desata en 15-30 minutos, dura pocas horas. Se revierte con agonistas β2.
• Respuesta crónica: Se instala en 4-12hrs, hay descamación de células epiteliales e infiltrado inflamatorio.
• Remodelación: Incremento matriz extracelular, angiogénesis, aumento de células musculares lisas, pérdida progresiva de función pulmonar.

Diagnóstico

El diagnostico se basa en lo Clínico + Laboratorio (VEF1 o PEF). Asma bronquial es siempre diagnóstico de exclusión

• Manifestaciones clínicas: Episodios recurrentes de tos, sibilancias y dificultad respiratoria, sensación de pecho apretado, dificultad en realización de actividad física, empeoramiento de síntomas en la noche, desencadenado por alergenos o infecciones respiratorias, antecedentes de uso previo de agonistas β2 inhalados, con mejoría sintomática.
• Desencadenantes: Infecciones respiratorias virales, ejercicio, llanto, risa, aire frío o seco, irritantes (humo de tabaco, contaminación, perfumes, productos de limpieza), alergenos, ácaros, mascotas, hiperventilación, aspirina, betabloqueadores, estrés, etc.
• Factores de riesgo: Antecedentes personales o familiares de atopia, lactancia corta, menor edad de la madre, prematurez, bajo peso al nacer,

Examen físico durante la crisis: Taquipnea, retracción de partes blandas, hiperinsuflación, sibilancias, espiración prolongada, hipersonoridad, roncus, estertores, asimetría murmullo pulmonar. Estigmas atópicos (eczema, fascie atópica, secreción nasal). Entre crisis, normal (útil para plantear diagnóstico diferencial).

Diagnóstico diferencial: Infecciones virales (VRS, Parainfluenza, ADV, Influenza, etc), infecciones por otros agentes (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis), malformaciones vía aérea, insuficiencia cardíaca, fibrosis quística, cuerpo extraño.

Laboratorio: Espirometría basal y post broncodilatador:

• Gold Estándar.
• Curva obstructiva(VEF1/CVF < 0.9) + cambio VEF1 > 12%.
• Examen normal no descarta diagnóstico de asma. Alta E, baja S.
• En general son capaces de realizar PEF mayor de 4 años y VEF mayor de 6 años.
• Flujometría: Variación del  PEF> 13% durante el día; incremento del PEF >15% post broncodilatador, ambos sugerentes de asma.
• Pruebas de provocación bronquial: variación de VEF1 basal  luego de ejercicio aeróbico por 6 minutos o inhalación de concentraciones crecientes de metacolina. Normales no descartan asma, alterados no son exclusivos de asma.

Pruebas cutáneas y de IgE específica: para prevenir desencadenantes según sea el caso.

Rx Tórax: Habitualmente normal. Útil en síntomas atípicos. Pueden haber signos de hiperinsuflación (aplanamiento diafragmático, estrechamiento mediastínico, aumento espacio intercostal), complicaciones de una crisis (neumotórax, atelectasias), diagnóstico diferencial.

Clasificación (GINA, 2015):

Clasificación (MINSAL):

Tratamiento

Dos pilares: Tratamiento crónico de mantención y tratamiento de cuadros agudos.

Objetivos: Control de síntomas, disminución de exacerbaciones, mantener función pulmonar.

• Manejo no farmacológico: Educación, eliminar o reducir exposición a gatillantes y tratamiento de comorbilidad (rinitis, sinusitis). Instruir en uso correcto de aerocámara e inhaladores. Mejorar calidad de vida, mejorar actividad física, alteraciones del sueño, evitar reacciones adversas, control médico regular, llevar agenda de crisis, síntoma y PEF, tener un plan de acción escrito de la enfermedad (qué medicamentos y dosis ocupa, cómo se incrementa la dosis, qué hacer en caso de falla de respuesta).
• Manejo farmacológico:

De Rescate: β2 acción corta, Salbutamol 2-4 puff, cada 4-6 horas según síntomas.

Control:

Corticoides inhalados: Budesonida 100-400µg/día o sus equivalentes Fluticasona 100-200 µg/d o Beclometasona 100-300 µg/d, dividido cada 12 horas. Es la principal herramienta terapéutica, no modifican el curso de la enfermedad, pero alivian síntomas, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida. RAM: disminución de crecimiento ponderal (se recupera dos años después de iniciada la terapia), micosis oral (si no se utiliza aerocámara)

Β2 acción larga: Salmeterol (combinado con CI, ej: Salmeterol + Fluticasona 125/25) cada 12 horas. Nunca utilizar como monoterapia, siempre asociado a corticoides inhalados. Permite disminuir la dosis de CI.

Antileucotrienos: Montelukast. Menos RAM, pero eficacia mucho menor que CI.

PASOS: (Guía MINSAL, adaptado de GINA)

1. β2 agonista de acción corta = Salbutamol SOS.
2. Corticoides inhalados en dosis mínima + Salbutamol SOS
3. Corticoides inhalados en dosis mínima + Broncodilatador de acción prolongada + Salbutamol SOS o Corticoides inhalados en dosis mínima + Formoterol + Salbutamol SOS
4. Corticoides inhalados en dosis media o máxima + Broncodilatador de acción prolongada + Salbutamol SOS
5. Añadir corticoides v.o. en dosis baja (prednisona 1-2 mg/kg, dosis única matinal. Máx 40 mg/día); derivar a especialista

Todo niño asmático >6 meses debe vacunarse contra la influenza anualmente. Vacuna contra neumococo menos estudiada.

Seguimiento

• Controles cada 2- 4 semanas hasta lograr estabilización del asma.
• Una vez estabilizado, control cada 3-6 meses.
• Moderada: Control en APS.
• Severa: Control en nivel secundario.
• En cada control verificar adherencia a tratamiento y técnica de inhalación con uso de aerocámara.

Bibliografía

Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 15 años. 2011. www.minsal.cl

Boza, M.. (2013). Asma Bronquial. En Guías de práctica clínica en pediatría(232-235). Hospital Clínico San Borja Arriarán: Fundación para la asistencia e investigación clínica pediátrica.