Síndrome bronquial obstructivo

Definición

Conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía aérea intratorácica, con tos, espiración prolongada y sibiliancias, en niños menores de 3 años. Obedece a variadas etiologías.

Bronquiolitis: Primer episiodio de obstrucción bronquial, de etiología viral, generalmente por VRS.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología: Lo más frecuente son las infecciones virales (80% VRS, otros agentes; metapneumovirus, parainfluenza, ADV, Influenza, Bocavirus), que se presenta en brotes epidémicos, durante el invierno. Otras causas son el asma del lactante, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cuerpo extraño en vía aérea, disquinesia ciliar, etc. 30% de los lactantes sibilantes, serán asmáticos.

Epidemiología: La incidencia va de un 5% en verano a un 32% en invierno. Es una de las principales causas de consulta ambulatoria del lactante.

Fisiopatología: Los mecanismos que determinan la reducción del diametro de la vía aérea, son su edema, inflamación y necrosis, contracción del músculo liso, obstrucción intraluminal y anomalías estructurales. Ya que los lactantes tienen menor diámetro relativo de bronquios, y menor consistencia de sus tejidos de sostén, hay mayor tendencia al colapso durante la espiración. Además poseen mayor cantidad de glándulas mucosas, responsables de la secreción bronquial. Estos factores se corrigen con el crecimiento, lo que explica su buen pronóstico a largo plazo.

Existen 3 formas clínicas:

1. Sibilantes precoces transitorios (60%): Presentan síntomas sólo durante los 3 primeros años de vida, descandenados por virus. No tienen antecedente personal/familiar de atopia ni hiperreactividad bronquial. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento. Como factores de riesgo, el tabaquismo materno (disminuye inicialmente el calibre de la vía respiratoria terminal) y la prematurez.
2. Sibilantes persistentes no atópicos o tardíos: Inician las sibilancias después de los 3 años, continuando después de los 6. Sin antecedentes de atopia, ni de hiperreactividad bronquial. Su función pulmonar puede estar disminuida desde el nacimiento o post VRS. Hasta el 40% de ellos serán asmáticos.
3. Sibilantes persistentes o tardíos atópicos: Inician antes de los 3 años y continúan hasta adultos. Serán SBOR y asmáticos. Existen antecedentes de atopia e hiperreactividad, con títulos de IgE elevados y test cutáneo (+). Función pulmonar normal, que se altera antes de los 6 años, permaneciendo así.

API = Índice Predictivo de Asma: SBOR + 1 criterio Mayor o 2 menores, se asocia a un 80% de posibilidades de ser asmático a los 6 años.

• Criterios Mayores: Asma en los padres, Eczema, alergia alimentaria.
• Criterios Menores: Rinitis alérgica, sibilancias sin infección viral, eosinófilos en sangre = 4%.

Diagnóstico

El diagnóstico es Clínico:

Anamnesis: Coriza, tos, fiebre moderada, dificultad respiratoria y para alimentarse, polipnea, sibilancias audibles. En el < 3 meses puede presentar apneas.

Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción, taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, sibilancias y roncus. En casos severos: MP disminuido o ausente, ruidos cardiacos apagados, descenso de hígado y bazo.

Evaluación de la gravedad: Para evaluar la gravedad de la obstrucción y realizar manejo adecuado se utiliza el SCORE de TAL.

• Puntaje < o igual a 5: Leve.
• Puntaje 6 – 8: Moderada.
• Puntaje > o igual a 9: Severa.
• Puntaje se puede extrapolar a Sat% de O2. Leve ≥94%, moderada 91-93%, severa ≤ 90%

Grupos de alto riesgo a tener en cuenta son: < 3meses, hospitalización previa por SBO severo, antecedente de VM por SBO, prematurez, SBO secundario, requerimiento previo de curas con corticoides sistémicos.

Estudio del episodio agudo: depende de la severidad clínica y circunstancias:

• Rx tórax AP y Lat: Debe solicitarse para descartar un SBO secundario. En episodio agudo se observa hiperinsuflación (hipertranparencia, aplanamiento diafragmas, aumento espacio intercostal y retroesternal), engrosamiento de trama intersticial peribroncovascular, atelectasias.
• Exámenes: Hemograma, VHS, PCR, inmunofluorescencia de aspirado nasofaríngeo (para orientar etiología), GSA, oximetría de pulso (función respiratoria).

Tratamiento

a. Medidas generales

• Manejo ambiental, evitar tabaco.
• Evitar alérgenos, estimular LME hasta los 6 meses.
• Educar a los padres

b. Episodio agudo

1. Crisis obstructiva leve (< 5 puntos):

• Manejo ambulatorio.
• Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs x 5-7 días. Evaluar respuesta 24 horas.

2. Crisis obstructiva moderada (6-8 puntos):

• Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (Hospitalización abreviada). Evaluar luego de una hora:

**Si Score de Tal:

< 5: Manejo SBO leve.

6 – 8: Segunda Hospitalización abreviada + Corticoides sistémicos (prednisona 1-2mg/kg/dosis). Luego de 2da hospitalización abreviada se revalúa. Si Score es igual o menos de 5 se trata como leve complentado 5 días de prednisona, si es mayor o igual a 6 se maneja como grave.

> o igual a 9: Hospitalización + O2 + Corticoides sistémicos.

3. Crisis obstructiva severa (9 o mas puntos):

– Oxígeno + corticoides sistémicos + hospitalización abreviada + hospitalización.

Medidas específicas:

• Oxigenoterapia: mantener SO2 > 94%.
• El fármaco de elección es el salbutamol (2 puff c/10 minutos por 5 veces) o adrenalina corriente (1ml+3ml de SF a nebulizar). En < 6 meses es mejor usar adrenalina, en > 6 meses se usa salbutamol. Si se comprueba broncodilatación, continuar administración cada 4 horas.
• El uso de corticoides sistémicos no tiene beneficio demostrado, salvo en pacientes muy graves,
• Derivar a programa IRA si ha presentado 3 o más cuadros obstructivos.

Hospitalizar:

– Obstrucción bronquial severa (puntaje 11-12).

– Obstrucción bronquial moderada que no responde a la segunda hora de hosp. abreviada.

– Pacientes con escasa red de apoyo, que limite el recibir tratamiento adecuado.

Seguimiento

Si se hace recurrente, derivar a sala IRA.

Se puede establecer una clasificación del SBO según severidad, síntomas y evaluación de la calidad de vida. Se requiere de un período de observación de por lo menos 3 meses:

Clasificación del SBOR: (3 o más episodios de obstrucción bronquial en los primeros 2 años de vida)

Medidas de control de episodios recurrentes:

• Evitar contacto con personas con infecciones respiratorias
• Evitar sala cuna o jardín en períodos de mayor contagio
• Lavado frecuente de manos y adecuada ventilación del hogar
• Corregir factores ambientales como tabaquismo, calefacción, asistencia a lugares cerrados, etc.
• Uso broncodilatadores mientras se mantenga sintomático
• Uso corticoides inhalados si mantiene episodios obstructivos a pesar de haber corregido factores ambientales.
• KNTR
• No usar otros medicamentos (mucolíticos, antitusivos, expectorantes ni descongestionantes)
• Educación a los padres.

Evolución y pronóstico: Mayoría lactantes superan este problema antes de los 2 años, sin secuelas (70%), sólo 30% evolucionan con cuadros obstructivos (2/3 hasta los 6 años) el resto serán asmáticos.

Siempre descartar causas secundarias: Fibrosis Quística, Disquinesia ciliar, Bronquiolitis Obliterante, Displasia Broncopulmonar, Cuerpo Extraño, Cardiopatías c/hiperflujo (CIA, CIV, DAP), Inmunodeficiencias.