Bronquiolitis

Definición

Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior que causa inflamación y edema de la vía aérea pequeña (bronquiolos), de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año, caracterizada por un pródromo de una infección respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen físico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología: La mayoría de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros agentes menos frecuentes son el rhinovirus, metapneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus.

Epidemiología: En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fríos. El 95% de los niños a los 2 años tiene serología (+) para VRS, de éstos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak entre 2-6 meses) y 6% dentro del segundo año de vida. Afecta a 1 de cada 3 lactantes en el primer año de vida. Entre 1 y 3% desarrollan un cuadro grave y requieren hospitalización.

Fisiopatología: El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes; hasta 6 horas en manos y estetoscopios. La puerta de entrada es a través de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminándose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubación es habitual es de 4 a 6 días.

Las alteraciones inciales en el tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio, destrucción de las células ciliadas, seguido de infiltración peribronquiolar de linfocitos y neutrófilos. Posteriormente, edema de la submucosa, células inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos.

En ocasiones el VRS puede causar neumonias severas con destrucción extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parénquima pulmonar y formación de membranas hialinas similares a las causas por ADV. La recuperación comienza con la regeneración del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días, sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 días. La excreción viral dura 5 a 7 días, pero en inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 días.

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico, debiéndose cumplir los siguientes requisitos clásicos:

• Edad < 1 año (algunos autores la alargan a los 18-24 meses).
• Primer episodio.
• Cuadro clínico: Inicialmente rinorrea, fiebre de baja cuantía, progresa con tos y dificultad respiratoria variable, Además de rechazo alimentario y alteración del sueño. En la exploración destacarán la taquipnea, retracción costal, espiración prolongada y la auscultación de sibilancias espiratorias y/o crépitos. En ocasiones, se puede acompañar de complicaciones infecciosas del aparato respiratorio, como otitis media (30-50%) y neumonía (15%).

* En < 3 meses puede manifestarse sólo como crisis de apneas o cianosis.

Estudio complemetario: No es rutina:

• Panel respiratorio viral: Para hospitalización con aislamiento en cohorte.
• Rx tórax AP-L: En caso de sospechar complicación (deterioro agudo, neumonía, atelectasia, síndrome de ruptura alveolar).
• Gases venosos y saturación de O2: Paciente con sospecha de insuficiencia respiratoria global o con requerimientos de oxígeno.
• Hemograma-VHS y PCR: En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana.

Factores de riesgo de mayor severidad:

• Menor de 3 meses.
• Cardiopatía congénita.
• Enfermedad neuromuscular.
• Daño pulmonar crónico (fibrosis quística y displasia broncopulmonar).
• Prematurez.

Tratamiento

a. Hospitalizar en caso de: Insuficiencia respiratoria, menor de 3 meses con neumonía asociada aunque no presente dificultad respiratoria, apneas, rechazo alimentario con hidratación límite, atelectasia lobar, sin respuesta al tratamiento con adrenalina nebulizada posterior a observación de 2 horas en servicio de urgencia, agravamiento progresivo o múltiples consultas en SUI, ansiedad de los padres, caso social.

b. General:

• Aseo nasal.
• Menores de 3 meses, monitor de apneas.
• Oxigenoterapia para mantener SO2 ≥ 94%.
• Hidratación: Alimentación oral fraccionada, o por SNG según tolerancia y dificultad respiratoria. Hidratación endovenosa en caso de mala tolerancia oral.

c. Específico:

• Adrenalina nebulizada: Nebulización con adrenalina corriente 2 ml (alternativa con adrenalina racémica 0,05 ml/kg/dosis) + suero fisiológico a completar 4 ml una vez y según respuesta se puede repetir hasta cada 4 horas. Uso en urgencia disminuye el riesgo de hospitalización (mantener en observación 2 a 3 horas). Disminuye la permeabilidad capilar y edema de la mucosa.
• Broncodilatadores no tienen indicación. En pacientes con riesgo de ser asmáticos (índice API +) podría observarse una respuesta clínica.
• Nebulizaciones con solución hipertónica 3%: 3 ml de NaCl 10% + 7 ml de agua bidestilada (usar 4 ml); con 2 puff de salbutamol en forma previa. Repetir cada 4 a 8 horas. Mayor beneficio dentro de los primeros 3 días de síntomas. Única terapia en pacientes hospitalizados que logra una disminución en los días de estadía.
• Corticoides sistémicos no está indicado de rutina, sólo tienen indicación en pacientes con riesgo de ser asmáticos, previo a su ingreso a UCI.
• KNT respiratoria para el manejo de atelectasias e hipersecreción bronquial.
• Antibióticos: Sólo indicado en los pacientes con sospecha de sobreinfección bacteriana.

Seguimiento

Criterios de alta: SO2 > 94% por 12 horas sin requerimiento de O2 ni dificultad respiratoria y tolerancia oral completa.

Control a las 48-72 horas del alta, derivación a broncopulmonar infantil: Cuadro grave, prolongado o atípico. Presencia de factor de riesgo (ya descrito).