Vasculitis

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

Enfermedades sistémicas, con inflamación de vasos sanguíneos a diversos niveles.

Existen primarias (agudas- autolimitadas y crónicas) y secundarias.

• En las agudas el diagnóstico suele ser por la presentación sindromática clásica, pero idealmente se debe procurar biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica (especialmente en crónicas).
• Las más frecuentes son la Vasculitis IgA y enfermedad de Kawasaki.
• El tratamiento en las agudas-autolimitados, suele ser sintomático.

Caso clínico tipo

Lactante mayor de 1 año 10 meses que consulta por un cuadro de fiebre de 6 días de evolución, asociado a irritabilidad. Al interrogatorio dirigido padres refieren rash escarlatiniforme que apareció hace 3 días y desapareció hace 1. Al examen físico presenta edema indurado de dorso de manos y pies, lengua aframbuesada y se palpa una única adenopatía cervical de 2 cm aprox. En exámenes destaca leucocitosis con desviación izquierda, VHS y PCR elevados, plaquetas normales.

Definición

Presencia de inflamación en un vaso sanguíneo que puede ocurrir como un proceso primario o secundario a una patología subyacente. La presentación clínica varía ampliamente y los diversos síndromes se definen según el tipo de inflamación patológica y según el tipo y localización de los vasos afectados, que a su vez determina qué órganos son afectados.

Vasculitis primarias:

1. Vasculitis IgA (ex Púrpura de Schönlein Henoch): Vasculitis más común de la infancia, mediada inmunológicamente por depósitos de IgA. Edad de presentación más frecuente entre 4 y 11 años. De presentación aguda y autolimitada.
2. Enfermedad de Kawasaki: Vasculitis aguda y febril de vasos de pequeño y mediano calibre, sistémica y autolimitada en 12 días sin tratamiento. Potenciales complicaciones cardiovasculares: aneurismas coronarios, IAM, arritmias, enfermedad arterial oclusiva.
3. Arteritis de Takayasu: Vasculitis inflamatoria crónica de grandes vasos, de causa desconocida, afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales. La inflamación granulomatosa produce estenosis, trombosis y formación de aneurismas.
4. Poliarteritis nodosa: Vasculitis necrotizante sistémica crónica, con aterosclerosis que afecta arterias de pequeño o mediano tamaño, generalmente se presenta antes de los dos años y afecta las arterias coronarias con mayor frecuencia.
5. Granulomatosis de Wegener: Vasculitis sistémica crónica, con inflamación granulomatosa de las pequeñas y medianas arterias, que normalmente afecta el tracto respiratorio superior e inferior y los riñones.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Las vasculitis son poco frecuentes en niños. En estudios internacionales se estima una incidencia anual de 53.3 por cada 100000 niños menores de 17 años, siendo más frecuente la Vasculitis IgA con una incidencia de 20.4 por 100000 menores de 17 años, seguido de la Enfermedad de Kawasaki (EK) con una incidencia de 5.5 por cada 100000 niños menores de 17 años. Otras vasculitis más raras en niños son: la arteritis de Takayasu, granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica, poliarteritis nodosa. 

La EK presenta brotes epidémicos en invierno y primavera, y tiene mayor frecuencia en el este de Asia, sexo masculino, niños entre 6 meses y 5 años (80-90%) e historia familiar de EK.

Etiología: La EK es de etiología desconocida. Se plantean como posibles factores una respuesta inmunológica aumentada ante algún estímulo no identificado, etiología infecciosa y factores genéticos (dada mayor frecuencia en descendientes asiáticos).

Fisiopatología: Entre los mecanismos fisiopatológicos más reconocidos se encuentran:

• Noxa directa sobre el vaso por algún agente.
• Procesos inflamatorios dirigidos sobre la pared vascular
• Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos (complejos inmunes).

Diagnóstico

El diagnóstico de vasculitis es clínico, basado en una buena anamnesis y examen físico, junto a exámenes complementarios básicos (Hemograma completo, VHS, PCR, orina completa, UC, perfil hepático, creatinina sérica y electrolitos) y más complejos (histología, ecocardiograma, angiografía).

Anamnesis: infecciones recientes, uso de medicamentos, enfermedades de base, examinar con atención en pulsos, presión arterial, lesiones en piel, auscultación de cuello y abdomen.

Clínica: está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general.

El rol del médico general es la sospecha diagnóstica que se basa en los siguientes criterios para cada enfermedad:

1. Vasculitis IgA: La constatación de púrpura palpable o petequias (sin trombocitopenia) con predominio en nalgas y extremidades (especialmente inferiores) y uno o más de los siguientes:

• Dolor abdominal difuso, asociado o no a náuseas, vómitos, diarrea o constipación y hemorragia digestiva.
• Artritis o artralgia (tobillos, rodillas, codos).
• Vasculitis leucocitoclástica o glomerulonefritis proliferativa con depósitos de IgA.
• Afectación renal (hematuria, proteinuria).

En un púrpura con distribución atípica es necesaria la biopsia demostrando los depósitos de IgA. 

     2. Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico es clínico. Se requiere fiebre mayor o igual a 5 días más 4 de los 5 siguientes signos:

• Conjuntivitis bulbar bilateral no exudativa (85%).
• Mucosa orofaríngea: enrojecimiento y fisuración de labios, lengua aframbuesada, enantema difuso orofaríngeo (90%).
• Extremidades: eritema palmo-plantar, edema indurado en dorso de manos y pies, descamación periungueal (75%).
• Exantema polimorfo (morbiliforme, maculopapular, escarlatiniforme) no vesicular (80%).
• Adenopatía cervical ≥ 1.5 cm, unilateral, no supurada (40%).

Para el diagnóstico no es necesaria la presencia simultánea de los 4 criterios, basta con que los hayan presentado en algún momento de la evolución. En caso de existir menos de 4 criterios, se puede hablar de Enfermedad de Kawasaki incompleta si presenta alteraciones aneurismáticas al ecocardiograma (suelen aparecer en la fase subaguda, a las 2-4 semanas de evolución).

Otras manifestaciones clínicas (no constituyen criterio diagnóstico) son:

• Diarrea, vómito o dolor abdominal (61%)
• Irritabilidad o letargia (50%)
• Rechazo alimentario (37%)
• Tos o coriza (35%)
• Artralgias (15%)

También puede presentar alteraciones en parámetros de laboratorio como: anemia normocrómica leve-moderada, leucocitosis > 20.000/mm3 con desviación izquierda, trombocitosis reactiva > 1.000.000/mm3, PCR y VHS elevados, Orina completa con piuria aséptica y proteinuria; y Punción lumbar con pleiocitosis mononuclear con proteinorraquia y glucorraquia normales, entre otras alteraciones. 

     3. Arteritis de Takayasu:Constatación de anomalías angiográficas de la aorta o sus ramas principales y las arterias pulmonares (aneurisma/dilatación, estrechamiento u oclusión) y al menos una de las siguientes:

• Déficit de pulso (disminución o pérdida, pulso arterial periférico desigual) y/o claudicación inducida por la actividad.
• Diferencia de presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg entre cualquier miembro.
• Soplos en la aorta o sus ramas principales.
• Hipertensión arterial.
• Reactantes de fase aguda elevados.

La confirmación angiográfica puede ser por radiografía convencional, TAC o RMN. 

Exámenes complementarios de laboratorio: recuento de inmunoglobulinas, ANA, ANCA, complemento, hemocultivos, serologías virales, IgA circulante, etc.  

Otros exámenes complementarios: Radiografía o TAC de tórax, ecocardiograma, Angio TAC, eco doppler,  angiografía.  

El gold estándar para el diagnóstico de las vasculitis en la infancia es la biopsia del tejido afectado o por lesiones características detectadas por estudios de imagen. Pero en algunos casos como Vasculitis IgA y EK el diagnóstico se basa más bien en el reconocimiento del síndrome. 

Se debe realizar el diagnóstico diferencial entre las vasculitis primarias, otras enfermedades y medicamentos: infecciones, cáncer, trastornos reumatológicos, etc. 

Tratamiento

Es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar la morbimortalidad. En general es de manejo de especialista.

El tratamiento depende del tipo de vasculitis. La mayoría de las vasculitis requiere tratamiento esteroidal.

Vasculitis IgA: Patología autolimitada, requiere manejo sintomático, con hidratación, analgesia (paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis cada 8 hrs, máximo cada 6 hrs), corticoides vo o iv sólo para el dolor. Aspirina en caso de hipercoagulabilidad. Reposo absoluto hasta 10 días después de la desaparición del púrpura.

Enfermedad de Kawasaki:

Es una patología autolimitada, el tratamiento apunta a disminuir el riesgo de eventos trombóticos a nivel coronario. La terapia de primera línea es:

• IGIV: dosis única de 2 gr/kg EV, administrada en 8-12 horas (idealmente dentro de ventana de primeros 10 días de evolución). Se puede administrar una segunda dosis si persiste febril.
• Aspirina: 80-100 mg/kg/día fraccionada cada 6 horas en fase febril y hasta 48 horas afebril. Luego 3-5 mg/kg/día en una dosis hasta normalización de laboratorio o resolución de aneurismas.

El tratamiento de segunda línea considera la indicación de una tercera dosis de IGIV, uso de metilprednisolona o inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximba, etanercept). De tercera línea: ciclosporina A, plasmaféresis o ciclofosfamida.

Pronóstico: mortalidad es de 0.1-0.3% a causa de IAM, rotura aneurismática o arritmia. En cuanto a morbilidad, aneurismas coronarios < 8mm resuelven espontáneamente, > 8mm se asocian a mayor riesgo de IAM. La enfermedad de Kawasaki tiene una recurrencia de 2% a los 3 años.

Vasculitis crónicas: En vasculitis crónicas como arteritis de Takayasu, granulomatosis de Wegener se considera el uso glucocorticoides en altas dosis asociado a inmunosupresores.

Seguimiento

A cargo de especialista. En los casos de vasculitis agudas autolimitadas, se debe poner atención en las posibles complicaciones a nivel neurológico, hematológico, pulmonar y cardíacas. Las vasculitis crónicas presentan un seguimiento más largo, por varios años por especialistas.

Enfermedad de Kawasaki: se debe monitorizar la fiebre diariamente hasta control ambulatorio a los 7-10 días post alta. El especialista cardiólogo debe realizar evaluaciones cardiacas periódicamente según severidad de secuelas y estratificación de riesgo. Esta evaluación define el nivel de actividad física permitido al niño según el riesgo de IAM.

Pacientes que hayan recibido tratamiento con IGIV deben posponer el uso de vacunas vivas por 11 meses.

Referencias

1. Asociación Española de Pediatría. (2014) Protocolos de Reumatología. Recuperados de: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-reumatologia-0

2. Sundel R. Kawasaki disease: Epidemiology and etiology. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on January 02, 2018).

3. Sundel R. Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on January 02, 2018).

4. Sundel R. Kawasaki disease: Initial treatment and prognosis. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on January 02, 2018).

5. Guías de práctica clínica en pediatría, VII edición, Hospital Clínico San Borja Arriarán.