Trastornos hidroelectrolíticos pediátricos

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Completo. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Trastornos por alteraciones en el contenido de agua corporal total y electrolitos plasmáticos.
• Se refiere a Deshidratación, hipo e hipernatremia e hipo e hiperkalemia.
• El diagnóstico es clínico, siempre se debe buscar la causa para corregirla.
• El tratamiento es correctivo o sintomático mientras se  busca el origen de la alteración.

Caso clínico tipo

Lactante de 8 meses, sano inicia síndrome diarreico agudo de 2 días de evolución. El ex. físico de ingreso muestra: mucosa oral seca, enoftalmo, llene capilar normal, FC 130 x min. y PA 90/54 PAM 78, diuresis (+).

Definición
Los trastornos hidroelectrolíticos son alteraciones en la cantidad y distribución del agua corporal total y de los principales electrolitos del organismo (sodio, potasio). Las alteraciones en la cantidad de agua generan desequilibrios en la natremia y las alteraciones en la cantidad de sodio generan desequilibrios del VEC.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Causas más frecuentes:

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico asociado a  exámenes de laboratorio si es necesario (función renal, electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial).
En algunas ocasiones se necesitarán otros exámenes como un ECG y exámenes más específicos para detectar la etiología de algunos trastornos electrolíticos (manejo de especialista). 
– (Siempre que existan alteraciones de la kalemia se debe solicitar ECG).

A. – Deshidratación

El diagnóstico es clínico (ver anexos) luego clasificar según natremia que nos indicará si se está perdiendo agua libre. 
– Deshidratación isonatrémica (Más frecuente). Hiponatrémica o hipernatrémica. .

B.- Hiponatremia

Clínica:
Depende la velocidad de instalación y el grado de deshidratación.
Presenta: Palidez, enoftalmo, pliegue cutáneo, oliguria en deshidrataciones moderadas.

Si progresa la deshidratación puede haber signos de hipoperfusión:
Taquicardia, frialdad distal, piel marmórea, respiración acidótica, distensión abdominal y finalmente compromiso de conciencia, hipotensión arterial, shock y PCR si no se restablece el volumen intravascular. En hiponatremias severas existe edema cerebral que se manifiesta inicialmente por náuseas y vómitos, cefalea y debilidad muscular. 

C.- Hipernatremia
Manifestaciones: Los niños con deshidratación hipernatrémica tienden a tener una mejor preservación del volumen intravascular. Esto mantiene la PA y la producción de orina, y permite que los niños se aprecien menos sintomáticos. 

Debido a la pérdida de agua intracelular, el signo del pliegue con piel «pastosa». 
Síntomas neurológicos como: irritabilidad, inquietud, debilidad y letargia. Algunos de los pacientes tienen mucha sed, incluso si hay náuseas y vómitos.
– La hipernatremia puede causar fiebre.
– Consecuencia más grave se produce por desgarro de las venas intracerebrales que lleva hemorragia subaracnoidea, subdural o parenquimatosa y esto a convulsiones o coma.
– Los prematuros son vulnerables a la hipernatremia. Existe asociación entre la administración rápida de sodio o bicarbonato hiperosmolar y el desarrollo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos.
– Otras complicaciones: Mielinolisis pontina central, Trombosis: seno dural, periférica, vena renal.

D.- Alteraciones de la Kalemia

 Tratamiento

El manejo por médico general de estas situaciones debe ser completo.

A.- Deshidratación
El tratamiento depende del nivel de  severidad de la deshidratación y de la tolerancia oral del paciente.  Cuenta con dos fases:

Pacientes ambulatorios.

1. Rehidratación: soluciones de rehidratación oral. Leve: 50 ml/kg. Moderada 100 ml/kg. Administrar con mamadera o cucharita muy lentamente.
2. Mantención: se continúa en domicilio, las pérdidas exageradas se cubren con 50-100 ml de solución rehidratante oral después de cada deposición y los requerimientos normales se cubren con la alimentación.
   Alimentación: Si recibe lactancia materna no se debe suspender, tan solo fraccionarla en caso de ser necesario. Si recibe alimentación artificial se disminuye ligeramente la concentración de la leche manteniendo el volumen constante o reduciéndolo levemente. Si recibe sólidos, se indica alimentación sin residuos y limitar los alimentos con alto contenido de di y monosacáridos (frutas y postres dulces). Alimentar según tolerancia. 

Pacientes hospitalizados.

1. Oral o por SNG igual que la anterior. Los requerimientos normales se cubren con la alimentación.
2. La terapia por vía intravenosa está indicada en: Deshidratación severa, fracaso de la terapia de rehidratación oral, incapacidad de recibir la solución por vía oral, trastornos importantes de la osmolaridad e íleo.
3. Paciente en shock hipovolémico se debe administrar 10-20 ml/kg de solución fisiológica en bolo por vía intravenosa.

 Deshidratación isonatrémica (la presentación más frecuente).

1. Rehidratación con solución glucosalina 100 ml/kg moderada y 150 ml/kg en severa en 8 hrs.
2. Mantención: Pérdidas exageradas, solución rehidratante oral  o solución glucosalina ev. 100 ml/kg para las 16 hrs restantes. Requerimientos normales se cubren con la alimentación.

En cuanto a la alimentación:
En general la alimentación se inicia a las 4-6 hrs de haber ingresado el paciente. Se utiliza la misma fórmula que usaba en casa.El primer día debe recibir 100 ml/kg, el segundo día 150 ml/kg. Se suspende la alimentación sólida por 3-4 días.

B.- Hiponatremia
Manejo depende de compromiso neurológico:

1. Compromiso neurológico (cefalea, náuseas, CEG, letargia) y/o convulsiones es una EMERGENCIA.
   • Administrar Solución Fisiológica 20 cc/Kg en bolo, o NaCl 3% por vía periférica.
   • Objetivo: llevar natremia a 120-125 mEq/L, o hasta que cesen las convulsiones.
   • El aporte de 1,2 ml/Kg eleva la Natremia en 1 meq/L. En BIC: 1-2 mEq/Kg/hora.
   • Cálculo aporte de Na⁺: mEq Na⁺: (Na⁺ deseado – Na⁺ medido) x 0.3 x peso.
2. Sin compromiso neurológico: 
   •  No requiere solución salina hipertónica.
   • La corrección se debe realizar lo más lenta posible para prevenir Mielinolisis Pontina (desmielinización osmótica), corrigiendo en no más de 12 mEq/L/día (entre 0,5 a 1 mEq/L/hora). 

 C.- Hipernatremia
Lo más importante: corrección lenta del trastorno: NO sea mayor de 0,5 mEq/lt/hr o 12 meq/lt/día, para evitar que al disminuir la osmolaridad intravascular al rehidratar exista una entrada rápida de agua al intracelular produciendo edema celular y cerebral.
Pasos:

1. Calcular déficit de Agua libre: (Peso x 0,6) x 1 – (Na⁺ deseado/ Na⁺ actual) x 1000.
2. Reponer el 50% del déficit en primeras 24 hrs.
3. Velocidad de corrección: No > 1 meq/hr o 15 mEq/24 hrs. 
4. Dependiendo del valor del sodio, corregir con soluciones 40-30-20 mEq/L. 
5. Si no hay alteración del sodio usar suero glucosalino: para reponer agua libre. 1 Lt Suero glucosalino corresponde a 400 cc de agua libre. 

D.- Hipokalemia
Su corrección depende del grado de severidad.

1. En HipoK⁺ Leve (3,0 – 3,5), en caso de ser posible preferir via oral.
   1. Oral: 1 – 3 meq/Kg/día en mamaderas en 3 a 4 veces al día.
   2. EV: Administrar 0,25 mEq/Kg de KCl en 1 hora.
2. HipoK moderada (2,5 – 3,0): administrar 0,5 mEq/Kg de KCl  EV en 2 horas.
3. HipoK Severa  (3,0 – 2,5):
   1. Es emergencia, debe ser trasladado con monitoreo cardiaco.
   2. Administrar 0,75 mEq/Kg de KCl en 3 horas EV, midiendo el nivel de K durante la administración.

*NO superar velocidad >0,3 mEq/kg/hr en vía periférica. Si se requiere más velocidad: vía central.
*KCl oral: puede ser irritante gástrico, mal tolerado, producir diarrea

D.- Hiperkalemia

1. Requiere intervención rápida. Debe monitorizarse en UPC, intermedio o UCI, dependiendo del nivel de hiperkalemia, por  riesgo de arritmia, con aparición de Onda U.
2. Suspender todo aporte de K+ sin demora.
3. Confirmar hiperkalemia con nueva muestra sanguínea (Recordar falso resultado cuando existe hemólisis en la muestra).

En Hiperkalemia confirmada administrar:

1. Nebulizaciones con Salbutamol 1 cc + 3 cc SF cada 20 minutos por 3 veces. Baja rápidamente kalemia, aunque efecto no se mantiene en el tiempo
2. Gluconato de Calcio: 100 mg/dosis en 3 minutos (1ml/Kg de Gluconato Ca 10%) para lograr Estabilización miocárdica y prevención de arritmias.
3. Bicarbonato de Sodio 1 – 2 mEq/kg en 10 a 15 minutos, asegurando una ventilación adecuada y dar solución fisiológica previo a su administración.NO administrar junto a gluconato de Ca por riesgo de precipitación.
4. Infusión Glucosa + Insulina: 0,1U/kg/hr de Insulina en S. Glucosado hipertónico (S.Glusada 25% 0,5g/kg/hr o 2ml/kg/hr), si no se dispone de solución hipertónica, administrar s. glusado 5% 10 ml/kg/hr.
5. Resinas de intercambio iónico: Kayexalate 1 gr/kg rectal u oral diluido en solución glucosada hipertónica (30 o 50%). Más lenta, pero igual de efectiva.
6. Hemodiálisis: en Hiperkalemia severa y grave.

Seguimiento:
Seguimiento por especialista.

Evaluación clínica de deshidratación: