Aspectos esenciales
Emisión involuntaria nocturna de orina.
Tiene una gran carga hereditaria, de mayor prevalencia en varones.
Las causas más frecuentes son las funcionales y primarias.
Tratamiento en Atención Primaria de la Salud.
Caso clínico tipo
Niño de 9 años con incontinencia nocturna de orina desde hace 6 meses, coincide con la separación de sus padres, sin otros antecedentes. Ha presentado dificultades en el rendimiento escolar. Madre refiere que se orina casi todas las noches.
Definición
Incontinencia urinaria nocturna, con frecuencia de 2 o más veces por semana, después de la edad en que usualmente se logra el control del esfínter urinario (5 años).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Se puede clasificar en:
Primaria: No ha presentado periodos sin enuresis (al menos 6 meses).
Secundaria: Luego de al menos 6 meses de control voluntario comienza con enuresis
Monosintomática: Sin asociación a otros síntomas
Polisintomática: Asociación a otros síntomas urinarios o defecatorios (sospechar patología orgánica)
Puede ser orgánica o funcional, siendo esta última la más frecuente. A los 5 años: > 10% de los niños y 5% de las niñas son Enuréticos, en la adolescencia: 1%. Prevalencia dos veces mayor en varones. Puede asociarse a síntomas ansiosos y depresivos o puede ser un síntoma de un trastorno de adaptación. Alta asociación a déficit atencional con hiperactividad y a encopresis. Se han descrito factores biológicos, psicológicos y del sistema de entrenamiento involucrados en la etiopatogenia de este trastorno, los que difieren según el tipo de enuresis. En la Enuresis primaria el principal factor involucrado es biológico maduracional (70% heredabilidad) potenciado por factores educacionales; en cambio en la secundaria es principalmente psicológico, la reactividad emocional a un hecho estresante en un niño con un sistema urinario funcional, pero biológicamente frágil.
Diagnóstico
Clínico: La forma de presentación más frecuente es la enuresis primaria, la que se presenta todas las noches o en forma intermitente, con periodos de buen control. Los episodios de incontinencia ocurren generalmente en la primera mitad de la noche, durante las etapas profundas del sueño (III y IV del no REM). Una anamnesis completa, incluidos antecedentes familiares, en general es suficiente para el diagnóstico.
Examen Físico Completo: (incluido genitales).
Exámenes complementarios: (Examen de orina y Urocultivo, Ecotomografía vesical y Rx simple de abdomen) se recomiendan ante la sospecha de causas patológicas y secundarias.
Diagnóstico diferencial:
Enfermedades urológicas (ITU, anomalía estructural del tracto urinario)
Enfermedades neurológicas (vejiga neurogénica, crisis convulsiva)
Enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, diabetes insípida)
Reacción ansiosa episódica
Constipación crónica (compresión física)
Otras (alergias, exceso de ingesta de líquidos).
Tratamiento
Medidas generales: Educación al niño y a los padres (técnicas de entrenamiento adecuadas, consecuencias de la mantención del síntoma, posibilidad de mejoría). Disminución de la ingesta de líquidos antes de acostarse, micción completa antes de acostarse, despertar nocturno que permita tomar conciencia del llene vesical, hacer participar al niño de la limpieza, calendario miccional. Importantísimo el refuerzo positivo al niño. Se recomienda no consumir alimentos ricos en cafeína o chocolates,
Psicoterapia de apoyo, o para tratar enfermedad psiquiátrica de base.
Fármacos: Antidepresivos Tricíclicos (Imipramina, Desipramina, dosis de 12,5 a 50 mg. en la noche según edad, no debe indicarse sin antes tener ECG), Clorhidrato de oxibutinina (en vejiga hiperactiva, 0.2 a 0.4 mg/kg/noche)), Acetato de desmopresina, (dosis de 10 a 20 mg. vía oral). Los fármacos para la enuresis tienen buena respuesta a corto plazo pero en general fallan una vez descontinuado el tratamiento.
El manejo inicial está dado por las medidas generales y conductuales en base a calendario y refuerzo, luego tratamiento farmacológico si no hay respuesta o avances en el primer mes de tratamiento con las medidas anteriores.
Lo que ha demostrado la mayor efectividad (sobre 70%) es el sistema de alarma, que cuando el niño presenta episodios de enuresis se activa una alarma que despierta al niño; este método es el que mantiene mejor los efectos a largo plazo, pero puede resultar engorroso y requiere gran cooperación del niño y sus padres.
Se recomienda terapia farmacológica con sistema de alarma como el método ideal para tratamiento de la enuresis que no responde a medidas generales.
Seguimiento
Generalmente autolimitada. Ante sospecha de causas orgánicas o fracaso al tratamiento se debe derivar.
