Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Casi siempre secundaria en menores
- Es más frecuente en adolescentes en los que la mayoría es esencial.
- De baja prevalencia.
- Siempre se deben buscar causas reversibles de HTA.
- El diagnóstico requiere al menos 3 mediciones de PA.
- Tratamiento con cambios de estilo de vida (individual y familiar) y farmacológico.
Caso clínico tipo
Llega a su consulta un paciente varón de 15 años de edad, por cefalea occipital al despertar. A la anamnesis dirigida a la madre, se evidencian antecedentes de dietas ricas en grasas y hábito sedentario, y antecedentes familiares de obesidad, diabetes, e HTA. Al examen físico, se evidencia un IMC de 30, y una presión arterial de 130/85 mmHg, sin otros hallazgos.
Definición
PAS y/o PAD >p95 para edad, género, talla y peso. Las cifras de PA por edad se clasifican en:
- Normotensión, con PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) <percentil 90(p90)
- Pre-hipertensión: PAS y/o PAD ≥ p90 , pero <p95, o adolescente con PA mayor o igual a 120/80
- Hipertensión arterial: PAS y/o PAD ≥p95, en por lo menos 3 mediciones. En esta última categoría se describen estadio 1: PAS y/o PAD entre p95 y p99 más 5 mmHg , y estadio 2: PAS y/o PAD ≥ 5 mmHg sobre el p99 + 5 mmHg.
- HTA de delantal blanco: ≥p95 con mediciones normales en la casa
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su prevalencia es baja (2%), pero aumenta con la edad, y mientras menor sea la edad, más frecuentemente es secundaria. En menores de 15 años, la mayoría (98%) son secundarias, y de éstos 70% de origen renal. Principalmente existen factores cardiovasculares y/o renales, que producen un aumento anormal de la presión sanguínea
Diagnóstico
Anamnesis para identificar causas tratables y factores de riesgo (OBESIDAD, género, edad, antecedentes mórbidos (enf. renal, ITU recurrente) y perinatales, genéticos y ambientales, exposición a sustancias hipertensoras, etc.). La sintomatología es escasa, poco relevante, y tardía (cefalea occipital al despertar, abombamiento, fotopsias, tinnitus, y epistaxis). Se sugiere medir PA en control de rutina a todo niño mayor de 3 años y a los menores de 3 años con factores de riesgo.
Examen físico: Se debe evaluar peso y estatura. Medir presión arterial (en 3 ocasiones distintas) y características de pulsos (en decúbito y pie en las 4 extremidades), buscar signos de enfermedad de base y posibles efectos colaterales o repercusión sistémica.
Exámenes destinados a identificar etiología y valorar el compromiso renal, cardiovascular, y en general la repercusión secundaria de otros parénquimas.
Exámenes de primera fase: Hemograma (descartar anemia sugerente de ERC o signos de SHU o intoxicación por metales pesados), Orina completa (descartar proteinuria y hematuria), Crea plasmática y BUN (evaluar VFG), Gases venosos ELP y electrolitos urinarios, perfil lipídico test de tolerancia a la glucosa (especialmente en pacientes obesos), Ecografía renal (evaluar anatomía), Ecocardiografía y ECG (evaluar HVI), perfil tiroideo (buscando hipertiroidismo).
Si no se ha llegado a diagnóstico etiológico con exámenes de primera fase, derivar a nefrólogo infantil para continuar estudio.
Tratamiento
Corrección de factores de riesgo modificables: normalizar peso, cambios de estilo de vida individual y familiar (ejercicio, dieta hiposódica, aumento del consumo de potasio-calcio-magnesio), suspender sustancias hipertensoras. En hipertensión secundaria manejar la enfermedad de base. Farmacológico: diuréticos, IECA, ARAII, betabloqueadores, vasodilatadores, y bloqueadores de canales de calcio.
Dosis de fármacos más utlizados:
- Enalapril: 0.08-0.6 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 40 mg/día
- Losartán: 0.7-1.4 mg/kg/día cada 24 hrs. Dosis máxima 100 mg/día
- Carvedilol: 0.08-1 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 50 mg/día
- Nifedipino retard: 0.25-3 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 120 mg/día
- Hidroclorotiazida: 1-3 mg/kg/día cada 24 hrs. Dosis máxima 50 mg/día
Seguimiento
Derivar a Nefrología Infantil.
