Obstrucción nasal crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Motivo de consulta muy frecuente en medicina.
• Realizar anamnesis detallada, buscar dirigidamente antecedentes de rinitis, otitis o sinusitis a repetición, SAHOS en niños, etc.
• Se debe realizar siempre examen endonasal
• Tratamiento según etiología, por especialista.

Caso clínico tipo

Niño de 10 años consulta por rinorrea y síntomas irritativos nasales, y no puede dormir bien en las noches. Su madre cuenta que lo escucha roncar y lo ha visto hacer apneas mientras duerme. Al interrogatorio dirigido se encuentran 3 otitis media agudas en los últimos dos años. Al examen físico se observan amígdalas pequeñas a medianas.

Definición

La obstrucción nasal crónica (ONC) es un motivo de consulta muy frecuente en medicina, además es una entidad producida por diversas causas, en la que hay estrechamiento u obstrucción de las fosas nasales que dificulta el flujo normal de aire.

La Rinitis Alérgica es una de las principales causas de ONC, es una patología de gran prevalencia y que puede coexistir con otras patologías rinosinusales.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Las etiopatogenia de la obstrucción nasal en general se puede dividir en 3 grupos (1):

1. Causas funcionales
2. Causas orgánicas
3. Causas mixtas

Por otro lado pueden existir causas inflamatorias (causa más frecuente de ONC es la Rinitis alérgica (RA)), también están las causas infecciosas, tumorales, vasculares, alteraciones anatómicas y misceláneas. (3) En niños las causas más frecuente son: la hiperplasia adenoidea, la rinitis alérgica y la patología congénita (atresia coanal, estenosis coanal, quistes), la patología tumoral es rara en niños. En cambio, en adultos son: la patología inflamatoria, la septo desviación postraumática y la causa tumoral (benigno/maligno). (1,3)

En caso de obstrucción nasal unilateral la sospecha diagnóstica se hará según edad: (4)

Diagnóstico

Para poder llegar a un buen diagnóstico etiológico de la obstrucción crónica nasal es fundamental la evaluación integral del paciente (4): evaluar la forma de presentación, tiempo de evolución, lateralidad (uní o bilateral) (1,3), factores agravantes y atenuantes, síntomas asociados (dolor, secreción, síntomas irritativos), edad del paciente entre otros.

Es muy importante en el diagnóstico poder realizar un buen examen físico. Donde se puede realizar Rinoscopia anterior y visualización directa o mediante nasofibroscopía.

Examen físico básico otorrinolaringológico. A) Muestra una rinoscopia anterior. B) Muestra forma de realizar la Nasofibroscopía. 

El especialista realiza exámenes complementarios cuando:

• Síntomas marcadamente unilaterales.
• Epistaxis recurrente.
• Dolor facial persistente.
• Patología rebelde a tratamiento.
• Dudas en el examen endonasal.

Exámenes (4) tales como:

• Test cutáneo o eosinófilos en secreción nasal (estudio de alergias)
• Estudios funcionales
  • Rinometría acústica y la rinomanometría, que diferencian entre causas
    • Inflamatorias: obstrucción fluctúa con vasoconstricción.
    • Estructurales: no fluctúa.
• Imágenes: Radiografía cavum, TAC cavidades perinasales.

En casos de obstrucción y rinorrea unilateral en niños (1), sospechar cuerpo extraño nasal mientras no se demuestre lo contrario. Igualmente, en adulto, descartar patología neoplásica.

Rinitis

La Rinitis es la causa más frecuente de OCN. Es la inflamación de la mucosa nasal y con frecuencia de la mucosa del resto de las cavidades perinasales. Existe la Rinitis alérgicas y no alérgicas.

Rinitis alérgica (RA): Una de las condiciones crónicas más frecuentes en la población, afecta a un 18 a 25% de la población.(5) Produce gran deterioro en la calidad de vida y afecta a la población más activa.

La fisiopatología de la RA se relaiona con un desorden inflamatorio comandado por los linfocitos T helper 2 y una reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos de tipo IgE (tipo I de Coombs & Gell). Esto genera una producción de IgE específicas. Además se produce sensibilización previa. Y se ha descubierto últimamente una predisposición  genética. Entonces dentro d elos mecanismo inflamatorios de la rinitis participan mediadores celulares (Mastocitos, Linfocitos T y Eosinófilos) y mediadores inflamatorios (Histamina, Leucotrienos y prostaglandinas). (5)

Existen 4 tipos de RA: (5,6)

-Intermitente: < 4 días/semana y < 4 semanas.

-Persistente: >4 días/semana y > 4 semanas.

-Leve: sin interferencia de la vida diaria, sin alteración de sueño, vida laboral, síntomas poco molestos.

-Moderada-severa: sueño alterado, interferencia en actividades de la vida diaria, síntomas molestos.

Clasificación de la Rinitis alérgica. (Fuente: Bachert C, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; World Health Organization. Allergic rinitis and its impact on asthma. Allergy 2002;57:841-55).

Historia clínica de la RA: por lo general existen antecedentes familiares de RA, asma o dermatitis atópica (Con un padre alérgico existe el 50% de probabiidad; con ambos padres alérgicos existe un 80% de probabilidad), también es importante los antecedentes de reacción anafiláctica a drogas, exacerbación estacional de los síntomas, comorbilidades (Infecciones respiratorias altas recurrentes, Sinusitis, Otitis, Asma).9

Clinica:

• Síntomas obstructivos: congestión nasal, hiposmia, rinorrea acuosa, descarga posterior.
• Síntomas pruriginosos: prurito nasal y conjuntival, estornudos.
• Síntomas irritativos: epistaxis, costras, etc.

Rinitis crónicas no alérgicas: pueden ser Inflamatorias (NARES, R. Vasomotora), rinosinusitis infecciosas, autoinmunes / vasculitis / granulomatosas, metabólicas, hormonales, medicamentosas, misceláneas. (8)

La Rinitis Vasomotora es un tipo de rinitis frecuente, se caracteriza por presentar test cutáneo negativo. Se produce por un desajuste del sistema parasimpático/simpático. Clínicamente destaca la rinorrea y tiene gatillantes térmicos y alimentos. Se da principalmente e adultos y adultos mayores. El manejo es con anticolinérgicos tópicos (como por ejemplo: B. De Ipatropio). (7,8)

La Rinitis no alérgica eosinofílica (NARES) también se presenta con test cutáneo negativo. Se caracteriza por obstrucción nasal predominantemente. Muy rebelde al tratamiento, requiere uso de corticoides y se asocia a poliposis nasal.

Las rinitis no alérgicas las debemos sospechar frente a: (8)

• Paciente adulto mayor o lactante menor.
• Escaso prurito.
• Gatillantes poco claros o atípicos.
• Síntomas perennes o esporádicos sin clara estacionalidad.
• Mala respuesta a tratamiento convencional.
• Test cutáneo (-).

Tratamiento

El tratamiento va a depender de la etiología de la obstrucción, pudiendo ser médico (antihistamínicos, antibióticos, analgesia, etc, según el caso) o quirúrgico (septo desviación, tumoral).

En caso de presentar RA en general el tratamiento se basa en 3 pilares (5):

-Educación: evitar contacto con alérgenos (plumas, polvo, pasto, alfombras, detergentes, peluches), cambio de alfombras por cerámica o piso flotante, usar filtros de aire, evitar contacto directo con mascotas.

-Farmacológico: antihistamínicos orales o intranasales (bloquean la histamina al ocupar su receptor H1), esteroides intranasales o sistémicos (efecto antiinflamatorio), descongestionantes intranasales o sistémicos (vasoconstricción), antileucotrienos y cromoglicato de sodio (estabilizan los mastocitos, para que no liberen los mediadores preformados). (6) El tratamiento farmacológico debe iniciarse de acuerdo a los signos y síntomas predominantes, en general los antihistamínicos se utilizan frente a prurito nasal y ocular; los descongestionantes frente a obstrucción nasal y los corticoides frente a estornudos, obstrucción nasal, rinorrea y edema.

-Desensibilización: disminuye la repuesta alérgica al contacto con el alérgeno. Es decir la inmunoglobulina formada ataca al anticuerpo antes que el antígeno desencadene la reacción. Se utiliza luego de fracaso de tratamiento farmacológico. (6,8)

Seguimiento

Por especialista.

Referencias

1. Osborn, J. L., & Sacks, R. (2013). Nasal obstruction. American journal of rhinology & allergy, 27(3), S7-S8.
2. Keeler, J., & Most, S. P. (2016). Measuring Nasal Obstruction. Facial plastic surgery clinics of North America, 24(3), 315-322.
3. Schulz, T., Kohles, N., & Eßer, D. (2014). Differential diagnosis of nasal obstruction. Laryngo-rhino-otologie, 93(12), 867-83.
4. Recker, C., & Hamilton III, G. S. (2016). Evaluation of the Patient with Nasal Obstruction. Facial Plastic Surgery, 32(01), 003-008.
5. Greiner, A. N., Hellings, P. W., Rotiroti, G., & Scadding, G. K. (2011). Allergic rhinitis. The Lancet, 378(9809), 2112-2122.
6. Benninger, M., Farrar, J. R., Blaiss, M., Chipps, B., Ferguson, B., Krouse, J., … & Kaliner, M. (2010). Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms by class. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(1), 13-29.
7. Naclerio, R. M., Bachert, C., & Baraniuk, J. N. (2010). Pathophysiology of nasal congestion. International journal of general medicine, 3, 47.
8. Angier, E., Willington, J., Scadding, G., Holmes, S., & Walker, S. (2010). Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Primary Care Respiratory Journal, 19(3), pcrj201044.
9. Wang DY. Risk factors of allergic rhinitis: genetic or environmental?. (2005) Ther Clin Risk Manag, 1(2):115–23.