Campo visual

Campimetría, perimetría visual o estudio del campo visual

Nivel de manejo del medico general: interpreta y emplea.

Definición del examen

La campimetría visual es una prueba médica que se solicita para descartar posibles alteraciones del campo visual, siendo esto último, la porción del espacio que el ojo es capaz de ver en la visión periférica mientras el paciente enfoca los ojos en un punto central. Estas posibles alteraciones son debidas a múltiples causas, de las cuales las principales corresponden a oftalmológicas y neurológicas.

Existen varias técnicas para realizarlo, detalladas en el siguiente punto.

Forma de realización del examen

Existen diferentes formas de estudio del campo visual, en función del tipo de técnica o de campímetro utilizado y de la información que se obtenga a partir de ellos la campimetría se puede clasificar en:

• Campimetría cualitativa: entre ellas, la más utilizada es la campimetría de confrontación: es una revisión básica y rápida del campo visual. El médico se sienta directamente frente al paciente, este último se cubre un ojo y mira fijamente hacia adelante. Se le pedirá que diga cuándo puede y cuando no puede ver la mano del examinador al mantener la visión fijada en un punto previamente informado. Es parte del examen físico neurológico realizado por el médico, no requiere aparato específico y se utiliza como screening. Detecta alteraciones groseras de la visión periférica.
• Campimetría cuantitativa: se trata de técnicas más complejas que requieren del empleo de un aparato específico (campímetro) para su realización. Entre ellas, las más utilizadas son la campimetría de Goldman o dinámica (en la que el campímetro emite estímulos lumínicos en movimiento todos de igual intensidad y el paciente informa cuando ve y deja de ver el estímulo) y la campimetría computerizada o estática (en la que el campímetro emite estímulos lumínicos estáticos de diferentes intensidades y localizaciones). En función del número y la localización de los estímulos lumínicos reconocidos o no por el paciente se dibujan mapas de visión que permiten identificar áreas de no visión (escotomas) y conocer con exactitud el tamaño, localización y profundidad de esta área.

Cuáles son las indicaciones del examen

Control evolutivo o seguimiento de:

• Glaucoma crónico.
• Retinosis pigmentaria.

Frente a sospecha de lesiones en la vía óptica: Pese a que no realiza diagnóstico topográfico ni etiológico, valora las pérdidas del campo visual (escotomas), y por tanto, es posible localizar el probable lugar de lesión que las provoca.

Además aporta información valiosa en otras enfermedades que pueden manifestarse como un defecto del campo visual, destacan: enfermedades degenerativas, problemas vasculares, hipertensión arterial, diabetes, etc. Cuyo estudio diagnóstico deberá completarse posteriormente con técnicas específicas.

Contraindicaciones del examen:

Debido a que necesita la colaboración del paciente, No es practicable en:

• Niños pequeños
• Personas de avanzada edad.
• Diversas circunstancias, como la duración de la prueba y estados de ánimo pueden modificar los resultados.

La midriasis farmacológica influirá negativamente en el resultado.

Resultado que entrega el examen:

En primer lugar, el examen entregará información sobre los parámetros utilizados en la prueba: tipo de fijación, tamaño del estímulo, iluminación de fondo, estrategia. También datos relativos al paciente: fecha de nacimiento, diámetro pupilar, agudeza visual, corrección óptica. Además, fecha, hora y tiempo utilizado en realizar la prueba. Luego se imprime una información muy importante que sirve para valorar la consistencia de las respuestas del paciente, estos son: los índices de fiabilidad, Pérdidas de Fijación, Falsos Positivos y Falsos Negativos. Esto indicará sobre la real validez de la prueba.

Los formatos más utilizados al imprimir los resultados de la prueba son tres:

• Escala o tono de grises: representa el campo visual del paciente y da una idea inmediata del tamaño y la magnitud de los defectos.
• Profundidad de los defectos: muestra los puntos considerados dentro de límites normales con un símbolo redondeado.
• Valor numérico de los umbrales: Los que se consideran anormales son representados por un valor numérico positivo que significa la profundidad del defecto en dB. 

La mancha ciega debe estar localizada en los cuadrantes temporales hacia los 15º y en los formatos numéricos está representada por triángulo.

 Interpretación del resultado de exámen:

Un examen normal, es decir aquel en el que se tiene visión de todo el campo visual medible indica indemnidad en los medios oculares del globo ocular (sin opacidades), de la retina, nervio óptico, cintillas y corteza visual.

Por el contrario, un examen anormal puede deberse a múltiples etiologías:

LESIONES PREQUIASMATICAS:

•  Depresión generalizada del campo visual: Se deben a un defecto de refracción o alteración en la transparencia de los medios oculares. Hay una disminución global del campo visual. Ocurre en cataratas, leucomas, pero incluso en neuritis óptica.
•  Con defectos focales retinianos:  Existe una disminución de la sensibilidad localizada en la zona de la lesión ya sea por retinocoroiditis, degeneración macular asociada a la edad (a partir de los 60 años) o cicatrices por laserterapia de cualquier etiología.
•  Con contracción concéntrica: disminución de la sensibilidad del campo visual en la periferia. Es típica del glaucoma crónico simple avanzado, por el edema de papila crónico y a veces tiene causa psicógena. Es la forma de avance de la retinitis pigmentosa.
•  Con escalón nasal: Existe una pérdida de campo visual por encima o por debajo del meridiano horizontal, respetándolo. Típico del glaucoma crónico simple.
•  Con escotoma arqueado: Forma de cimitarra, rodeando el haz papilo-macular. Describe la forma del camino curvado que siguen los axones que rodean el área macular. Puede ocurrir en el seno de un glaucoma crónico simple, neuritis óptica, neuropatía óptico isquémica anterior (NOIA) o la oclusión de una arcada vascular, tipo temporal superior o inferior.
• Con escotoma altitudinal: Existe un defecto extenso por encima o por debajo del meridiano horizontal. Es la afectación más característica de la NOIA por la distribución vascular específica de esos territorios. También en neuritis desmielinizante   y en glaucoma avanzado como evolución desde el escotoma arqueado.
• Con escotoma centrocecal: Incluye la zona central del campo y la mancha ciega, afectando el haz papilomacular. Ocurre en neuritis óptica, glaucoma crónico simple y oclusiones de la rama macular, también es la lesión que ocurre en patología toxico-deficitaria como déficit de vitamina B12, alcohol, etambutol, amiodarona,  isoniazida o cloranfenicol. Debemos descartar también lesiones compresivas del nervio óptico, pues el haz papilo macular es el más sensible a la lesión, tanto si es un tumor del propio nervio óptico, como externo.

LESIONES QUIASMATICAS

A diferencia de lo que ocurre en el nervio óptico el haz papilo-macular es el más resistente a la compresión, por ello los defectos campimétricos comenzarán siendo periféricos para afectar posteriormente a la visión central.
Las fibras nasales inferiores (campo temporal superior) cruzan por la parte baja y anterior del quiasma y posteriormente hacen un “Loop” superior lateral y anterior en el nervio óptico contralateral. Por ello se afectarán fundamentalmente por lesiones de la silla turca que se extienden hacia arriba
Las fibras nasales superiores (campos temporales inferiores) cruzan el quiasma en la parte superior y posterior y hacen un “loop” hacia la cintilla óptica, inferior medial y posterior. Por ello se afectará por lesiones que vengan desde detrás y arriba (craneofaringiomas).

• Lesiones quiasmáticas anteriores: Síndrome de Traquair. Pérdida de visión en el ojo ipsilateral acompañado de defecto periférico contralateral (afectación del “loop” fibras nasales inferiores).
• Lesiones quiasmáticas: Presenta la típica afectación de hemianopsia bitemporal con respeto macular que le hace pasar desapercibido mucho tiempo. NO obstante si la lesión crece de abajo hacia arriba (adenomas hipofisarios, aneurisma intraselar) comenzará por una cuadrantanopsia bitemporal superior que se irá extendiendo. Por  el contrario si es de arriba hacia abajo el crecimiento, primero será cuadrantanopsia bitemporal  inferior que se extiende hacia arriba.
• Lesiones quiasmáticas laterales: Es muy raro y puede ocurrir en dilatación aterosclerótica de la arteria intracavernosa en mujeres hipertensas. Producirá un defecto en el campo visual ipsilateral.

LESIONES DEL TRACTO OPTICO: Hemianopsias homónimas muy incongruentes (escasa coincidencia de un hemicampo con otro). Habitualmente son de causa tumoral, (adenomas, craneofaringiomas o  meningiomas). Suele acompañar síntomas piramidales por lesión del pedúnculo cerebral ipsilateral. Puede haber déficit visual aferente y atrofia óptica.

CUERPO  GENICULADO LATERAL:Lesiones excepcionales que generan hemianopsias incongruentes o defectos en cuña.

RADIACCIONES OPTICAS 

• Lesiones del pedúnculo óptico: Se extienden por el trígono de los ventrículos laterales por debajo de la región capsular, por  ello no son una constante en las lesiones cerebrovasculares de la zona. Puede ocurrir por lesión de arteria tálamo-perforante o tálamo geniculada de la cerebral posterior, por  lo que asociará trastorno hemisensitivo  y hemimotor con hemianopsia homónima.
• Lesiones del lóbulo  temporal: Defecto tipo  cuadrantanopsia homónima superior que va siendo  más congruente según nos acercamos a la zona occipital.
• Lesiones del lóbulo parietal: Cuadrantanopsia homónima inferior. Suelen ser difíciles de explorar por  inatención asociada del paciente. 

LESIONES CORTICALES 

• Corteza visual  anterior: Representación de visión periférica. Irrigada por arteria cerebral posterior. De origen vascular o raramente meningioma )del tentorio. Las lesiones a este nivel generan una hemianopsia homónima congruente con respeto  macular.
• Corteza macular: Hemianopsia densa extremadamente congruente de origen vascular, esta región depende de ramas distales de la cerebral media y por ello se afectan de manera independiente. El paciente solo suele ser consciente del defecto temporal, por lo que se debe explorar de manera detallada el campo nasal para diferenciarlo de lesiones en nervio óptico.
• Corteza calcarina intermedia: Muy infrecuente pero genera un déficit característico  consistente en pérdida de visión en semianillo con respeto macular y periférico.
• Ceguera cortical: Por afectación de toda la corteza visual, de origen vascular o traumático. Hay preservación de reflejos pupilares.

Signos de alarma:

Cualquier patrón descrito que haga sospechar lesión en la via visual desde retina a corteza visual ya que existe una alta probabilidad de que se trate de un proceso expansivo (tumor).

Riesgos del examen

No existen riesgos durante el examen.

Bibliografía

1. Barton JJS, Sexton B. Examination of the visual field. In: Albert & Jakobiec’s Principles & Practice of Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2008:chap 279.
2. http://www.saludemia.com/-/prueba-campimetria.
3. https://es.scribd.com/doc/14828173/INTERPRETACION-DE-LOS-RESULTADOS
4. Arias A, Riveira L, López Mondéjar E, Zarco JM, González del Valle F (2009) Alteraciones del campo visual: En: Rodríguez García JL (ed). Diagnóstico y Tratamiento Médico. (DTM)(pp 294-301). Madrid: Marbán.
5. Campbell WW, (2005) The optic nerve. En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp116-148). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins.
6. Balcer LJ, Prasad S. Alteraciones del nervio óptico y la retina. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 5ª Ed (pp 187-200). Barcelona: Elsevier España
7. Patten J (1996): Vision, the visual fields and the olfactory nerve. En Patten J (ed). Neurological Differential  Diagnosis. (2º Ed) (pp 16-38). Berlin. Springer-Verlag.
8. Tomsak RL (2010), Pérdida de visión. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 5ª Ed (pp 181-186). Barcelona: Elsevier España.