Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Diabetes Gestacional es la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina.
En Chile se hace screening a todas las embarazadas.
Diagnóstico con 2 Glicemias en Ayuna ≥ 105 mg/dl, o 1 PTGO ≥ 140 mg/dl.
Derivar a alto riesgo obstétrico.
Caso clínico tipo
Paciente de 38 años, multípara de 2 (primer hijo con PN 4.300 grs), con embarazo de 33 semanas. Al examen presenta altura uterina de 34 cm. La prueba de tolerancia a la glucosa a las 27 semanas muestra glicemia basal de 89 mg/dl y de 145 mg/dl a las 2 horas.
Definición
Diabetes Pre-gestacional (DPG): Paciente con patología conocida DM 1 o 2 que se embaraza, o que cumple con los criterios clásicos establecidos según la OMS durante el primer trimestre del embarazo.
Diabetes Gestacional: Patología que inicia en el 2do trimestre de embarazo en adelante, caracterizado como cualquier grado de intolerancia a la glucosa manifestada durante este período.
Epidemiología
Según la encuesta nacional de salud del año 2003, en mujeres embarazadas entre 25-44 años la prevalencia de diabetes del embarazo es de 1,2% en Chile, con 68,8% correspondiendo a DG. A nivel mundial, más del 85% actual de Diabetes del embarazo son del tipo Gestacional.
La diabetes mellitus tipo 2 es la Diabetes mas frecuente pregestacional.
Existe una asociación de HTA y pre-eclampsia con mujeres DM1 y HTA crónica en DM de tipo 2.
La DPG se asocia con distintas patologías, donde el grado de HbA1c es fundamental para evaluar riesgo, mujeres con HbA1c > 10 al momento de embarazarse presentaron 50% de Malformaciones congénitas, a diferencia de mujeres con HbA1c < 7 al momento de la concepción, donde la tasa es cercana a cero. Otra complicación a considerar es el aumento de la muerte fetal in útero.
Riesgos de DPG:
Fetales:
Parto prematuro
Hipoglicemia neo-natal
Hiperbilirrubinemia
Macrosomía
Distocia de hombros
Malformaciones congénitas:
Cardiovasculares 36,8%
Neurológicas 20,8%
Urogenitales 13,6%
Musculo-esqueléticas 12,8%
Digestivas 8,8%
Orofaciales 1,6%
Otras 5,6%
Maternas:
Cesáreas
Infección/dehiscencia herida operatoria
Hemorragia post parto
TVP
Endometritis post parto
Con respecto a la DG, al igual que la DM2, su incidencia está en constante ascenso, algunos estudios indican prevalencias de un 1 a 25% aproximadamente.
El sobrepeso es el factor de riesgo más importante (y predispone también a DM2), también lo es la Insulinorresistencia y haber presentado hiperglicemia en condiciones de stress (infecciones, Tratamiento con corticoesteroides), la edad avanzada va en relación a que las mujeres mayores tienden a tener un IMC mayor (por tanto, mayor tasa de sobrepeso).
Los riesgos de la Diabetes Gestacional son similares a los de DPG, a excepción de no asociarse a malformaciones congénitas ni muerte fetal in útero.
Etiopatogenia
Para comprender este apartado hay ciertos conceptos que debemos tener claros.
La insulina materna NO atraviesa la barrera hemato-placentaria, por lo tanto el feto debe regular su glicemia a base de su generación propia de insulina.
Los carbohidratos atraviesan la barrera hemato-placentaria por difusión facilitada. Por lo tanto niveles elevados de glicemia materna, conllevarán niveles elevados de glicemia fetal.
La insulina es la principal hormona ANABÓLICA del feto.
Además hay que saber que los aminoácidos atraviesan esta barrera por transporte activo, y los ácidos grasos por difusión simple.
En el primer trimestre del embarazo, los niveles elevados de hormonas esteroidales (estrógenos y progesterona) conllevan una hiperplasia de islotes pancreáticos, por lo tanto la glicemia basal de la mujer tiende a disminuir (un 20% aprox) de la que tenía en el período pregestacional.
En el segundo trimestre en adelante, y debido al aumento de los requerimientos nutricionales del feto, la secreción de hormonas placentarias (Lactógeno placentario, cortisol, prolactina) llevan a una insulinorresistencia global que aumenta los niveles basales de glicemia, provocando que mujeres predispuestas (obesas, resistentes a la insulina,etc ) no tengan los mecanismo homeostáticos necesarios para compensar la hiperglicemia, y desarrollar así DG.
Diagnóstico
El diagnóstico de Diabetes Pregestacional se hace en el primer semestre de embarazo, utilizando los criterios clásicos de DM.
Glicemia de ayunas alterada en 2 ocasiones > 125 mg/dL
Paciente sintomático (polidipsia, poliuria, hiperfagia) con glicemia > 200mg/dL.
PTGO alterada: > 100 en ayunas y/o > 140 post-carga
La detección de Diabetes del embarazo es una práctica universal en mujeres embarazadas.
1er control pre-natal: solicito glicemia de ayunas.
Si 100-125 mg/dL, sospecha de DG
Si > 125, repetir o tomar PTGO, si alterado: Diabetes Pre Gestacional
Semanas 24-28: solicito PTGO.
Si > 99 en ayunas y/o > o = a 140mg/dL post-carga (2hrs) : Diabetes Gestacional.
Semana 30-33 a mujeres con factores de riesgo para DG: Solicito PTGO.
Si > 99 en ayunas y/o > o = a 140mg/dL post-carga (2hrs) : Diabetes Gestacional.
Factores de riesgo para DG:
Polihidroamnios
Macrosomía fetal
Aumento de peso > 2DS
Tratamiento
OBJETIVO: Lograr un control metabólico adecuado, duranto todo el embarazo.
Se sugiere realizar un examen de Hemoglobina glicosilada cada trimestre (DPG).
En el caso de la glicemia, también se debe realizar mediciones seriadas, basta con HGT para trabajar con metas de glicemia.
Antes del desayuno: 60- 90 mg/dL
Antes de comidas: 60- 105 mg/dL
1 hora post-comidas: <140 mg/dL
2 horas post-comidas: <120 mg/dL
Noche: 60-99 mg/dL
HbA1c: <6,0%
Pilares de Tratamiento:
Nutricional:
Prevenir aumento exagerado de peso y asegurar nutrientes adecuados para la gestación
Consumo calórico según pirámide alimenticia de OMS. En el primer trimestre, el óptimo es calcular 1600- 1800 kCal Diarias. Incrementando en 400- 500 kcal desde el segundo trimestre
H de C: 210 gr/día , proteínas: 1,1 gr/kg/día
Incentivar LME.
Realizar ejercicio de modo regular, evitando actividad extenuante y con alto impacto
Farmacológico: Siempre complementario a la dieta
Se realiza con insulina:
Rápida, Lispro y Aspártica
Acción prolongada: NPH
Tener en cuenta que:
Los requerimientos durante el primer trimestre son similares a los pregestacionales.
En las semanas 7 a 15 son los requerimientos mas bajos (ojo con hipoglicemias)
Las semanas 28 a 32 son las de mayor demanda de insulina
Requerimientos se estabilizan e incluso disminuyen desde la semana 35.
DM1: Continuar con esquema antes utilizado, en general NPH SC. 0,4 – 0,5UI/Kg, repartidas 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
En general esto corresponde al 50% de la insulina utilizada al día, siendo la insulina basal, agregando a esto bolos prandiales de insulina rápida, o ultrarápida (Lispro o Aspártica).
Realizar ajustes y correciones según el automonitoreo con HGT.
Recordar que estas pacientes tienden mas a la hipoglicemia nocturna (3:00 am) e hiperglicemia reactiva (7:00 am)
Aumentos post prandiales de glicemia son más acentuados
DM2: Ideal es iniciar tratamiento con insulina antes de la concepción, incluso ante buenos controles metabólicos con Hipoglicemiantes orales, cambiando esto por insulina.
Dosis utilizadas generalmente mayores que en DM1, pero pacientes con mayor estabilidad glicémica, y con necesidad de esquemas menos complejos.
Ante pacientes con hiperglicemia sostenida o Hb1Ac > 9, el tratamiento se inicia Hospitalizado: Iniciar con 0,4- 0,6 UI/kg/día
Si la alteración metabólica es intermitente, y Hb1Ac <9, siempre y cuando sea posible garantizar controles frecuentes, se inicará tratamiento de modo ambulatorio con 1 o 2 dosis dependiendo de criterio clínico. Iniciar con 0,2 UI/kg/día.
Los resultados en la glicemia de ayunas obligan a aumentar tratamiento de insulina nocturno, y resultados alterados de glicemia antes de almuerzo y cena, requieren aumentos en insulina matinal.
Estos cambios deben corresponder en general al 10% de la dosis antes administrada.
Una vez alcanzadas las metas pre prandiales, debemos evaluar las glicemias post prandiales
Valores post prandiales 140- 180 mg/dL : iniciar Insulina cristalina 2U; valores >180, iniciar 4U, siempre media hora antes de las comidas.
Considerar siempre consultar con especialista
En mujeres con DG:
Iniciar tratamiento con insulina si en 2 semanas no se logra un óptimo control metabólico con manejo conservador.
El inicio del tratamiento se realiza idealmente ambulatorio, según criterio clínico podría realizarse una hospitalización breve de 24 hrs, con el fin de orientar y educar bien a la paciente.
Dosis inicial generalmente baja: 0,1-0,2 UI/kg/día para insulina NPH
Algunas recomendaciones:
Si sólo alterada glicemia de ayunas (>100mg/dL) inicio NPH nocturna 0,1 UI/kg
Alteración post desayuno: insulina rápida pre desayuno (2U si glicemia 140-179mg/dl y 4 U si >180mg/dL)
Pre y post desayuno en rangos normales, alteración post almuerzo, onces y pre cena: NPH matinal (0,15/kg/día antes del desayuno)
Si la alteración es pre desayuno y post comidas :0,2U/ kg/día: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche)
Solicitar ayuda a un especialista.
Seguimiento
En nivel secundario según la normativa Minsal.
Bibliografia:
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/11/GUIA-DIABETES-Y-EMBARAZO_web-14-11-2014.pdf
