Amniocentesis

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

La amniocentesis es un procedimiento obstétrico guiado por ecografía, que consiste en una punción y toma de muestra de líquido amniótico dentro de la cavidad intramniótica. Procedimiento que puede tener utilidad tanto diagnóstica como terapeutica (evacuadora). A través de este procedimiento se logran extraer células fetales junto con proteínas, hormonas, enzimas y otras moléculas de origen fetal, siendo de utilidad en el diagnóstico de enfermedades cromosómicas, infecciones intraamnióticas, determinación de madurez pulmonar fetal, y puede ser terapéutico en casos de polihidramnios.

En países en donde es legal el aborto en casos de cromosomopatías (como el Sd. de Down, entre la semana 11 y 17), la amniocentesis cobra gran importancia respecto al futuro de ese embarazo. En Chile, en cambio, es un procedimiento utilizado principalmente para el diagnóstico de infecciones intraamnioticas, en casos donde la clínica no es definitiva.

Indicaciones

Las principales indicaciones en nuestro medio son:

• Sospecha de corioamnionitis
• Polihidramnios
• Confirmación de madurez pulmonar (no debe realizarse antes de las 32 semanas, dado que no existen neumocitos II previo a esta fecha; tampoco realizar posterior a la semana 38 donde el riesgo de distress respiratorio es muy bajo)
• Diagnóstico de anemia hemolítica fetal, hemoglobinopatía, defecto de tubo neural y grupo sanguíneo
• Diagnóstico de cromosomopatía (no utilizado para toma de decisiones abortivas en Chile)

Preparación para la prueba

1. Verificación del motivo de la amniocentesis

2. Edad gestacional: el procedimiento no debe realizarse antes de las 15 semanas completas de gestación (15+0), ya que una amniocentesis temprana ha mostrado mayor riesdo de problemas ortopédicos (pie equino) y complicaciones respiratorias neonatales. Como criterio general es preferible realizar la amniocentesis a partir de las 16 semanas.

3. Asesoramiento genético: en aquellos examenes solicitados en contexto de sospecha de genopatía, se debe realizar el asesoramiento genetico por parte de un médico, Genetista clinico u Obstetra, sobre la probabilidad de anomalía fetal (cromosómica, monogénica o infecciosa) y sobre el alcace y limitaciones de los estudios genéticos que se vayan a llevar a cabo en el líquido amniótico, informándose las posibilidades de quedarse sin resultado y de los falsos positivos, falsos negativos, y no conluyentes.

4. Consentimiento informado: se debe proporcionar a la gestante información sobre el procedimiento de la amniocentesis, las posibles complicaciones y las medidas de precaución que se deben adoptar.

5. Conocimiento del RhD materno: en caso de que la gestante sea RhD negativa se debe administrar gammaglobulina anti-D antes de cumplir 72 hr post procedimiento.

6. Conocimiento de serologías: virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) y en casos de riesgo, virus de la hepatitis C (VHC). Las serologías positivas no se consideran una contraindicación absoluta para el procedimiento y deberá valorarse cada caso de manera individual. En caso de presencia de infección por VIH el procedimiento podrá realizarse bajo TARV e idealmente con una carga viral indetectable. En caso de antígeno ‘e’ de HBV (HBeAg) o carga viral positiva se recomendará administración de la gammaglobulina específica post-amniocentesis. En toda sospecha de infección materna (VIH, HBV, VHC, infección TORCH) deberá evitarse atravesar la placenta por el riesgo de transmisión vertical durante el procedimiento.

7. Valorar las contraindicaciones relativas al procedimiento

Contraindicaciones

• Mujeres seropositivas para VHB, VHC o VIH con carga viral alta
• Isoinmunización
• Fiebre y/o infección materna activa
• Amenaza de aborto y sangrado genital reciente
• Indicación de interrupción inmediata de embarazo, en que no está indicado continuar con estudio (ej: OHA absoluto, compromiso del bienestar fetal)
• Personal no entrenado, desconocimiento de la técnica
• Óbito fetal
• Coagulopatía materna o uso de terapia anticoagulante

Consideraciones sobre el procedimiento y posibles complicaciones

• Dolor
• Ruptura prematura de membranas (0,3%)
• Corioamnionitis (muy infrecuete)
• Pérdida fetal (0,5%)
• Otras: hemorragia placentaria, hematoma de la pared abdominal o traumatismo fetal (muy infrecuentes)

Materiales o insumos necesarios

• Ecógrafo
• Camilla o mesa de exploración ginecológica
• Gasas estériles y antiséptico (povidona yodada / clorehexidina)
• Campos estériles
• Funda estéril para la sonda ecográfica
• gel estéril
• aguja de calibre 22 (0,7 cm de dimetro, 9 cm de largo) ó 20
• 2 tubos o jeringas de muestra de 10 mL

Pasos críticos

1. Elección del sitio de punción: se debe realizar una ecografía obstétrica previa al procedimiento para determinar la viabilidad, posición, localización de la placenta, cantidad de líquido amniótico, biometría fetal, identificación de vejiga y recto maternos. Si existe separación entre las membranas y la placenta se debe esperar hasta que estas se fusionen para realizar el procedimiento. El sitio de punción debe ser un bolsillo >2cm, lo más lejos de la placenta posible.
2. Se prepara el sitio de punción: lavado con jabón antiséptico (clorhexidina) y luego con gasa estéril con povidona o clorhexidina. Comenzar en sitio de punción, continuar con movimientos concéntricos hacia afuera.
3. Se cubre el abdomen con campo estéril, con la precaución de que no limite las maniobras ecográficas del médico.
4. Anestesia local con lidocaina al 2%: es opcional y muchas veces más molesto que el procedimiento mismo. En general se recomienda explicar al paciente que los dos momentos más molestos es la inserción en la piel y cuando la aguja atraviesa el músculo uterino.
5. Se insertará la aguja desde el sitio de punción hasta atravesar la cavidad uterina bajo visión ecográfica en todo momento. Se avanza hasta identificar y atravesar el musculo uterino, el cual presenta mayor resistencia, y se puede acompañar de una sensación de “romper un globo”.
6. Una vez confirmada la posición de la aguja en la cavidad intramniótica mediante la visión ecográfica, se aspiran aproximadamente 15cc de líquido amniótico (en el caso de una amniocentesis diagnóstica), con jeringa y se recolecta en los tubos correspondientes (generalmente tres tubos: físico-químico, citológico y cultivo).
7. Se retira la aguja (o trocar), aseo simple del abdomen (restos de ecogel, sangre o líquido amniótico) y se cubre el sitio de punción con parche o apósito.
8. Se envía la muestra al laboratorio. Si se va a realizar estudio genético la muestra debe ser llevada de inmediato al laboratorio externo donde se va a analizar por algún familiar de la paciente.

Cuidados post-procedimiento

1. Manejo del dolor y ansiedad de la madre post procedimiento
2. Monitoreo basal durante 20 min posterior al procedimiento
3. Reposo relativo domiciliario de 24 hr
4. Control ecográfico una semana después del procedimiento
5. Recomendaciones: consultar en caso de pérdida persistente de líquido o sangrado, contracciones  uterinas sostenidas, vómitos o fiebre.

Referecias

1. Hospital Clinic de Barcelona. (2014). Protocolo de amniocentesis. Recuperado de

2. Centro de Referencia Perinatal Oriente. Protocolo de amniocentesis. Recuperado de http://www.cerpo.cl/_items/File_002_00274_008.pdf