Migraña

Aspectos esenciales a conocer:

• Diagnóstico clínico

• Tipos de migraña

• Banderas rojas

• Identificar los factores desencadenantes

• Tratamiento

Caso clínico tipo
Hombre de 22 años sin antecedentes mórbidos, refiere cuadro de cefalea hemicranea derecha de inicio insidioso, intensa llegando a EVA 6, que inicia en la mañana durante clase en la Universidad, asociada a fotofobia. Al interrogatorio dirigido refiere que fue precedida 30 minutos antes de sensación de hormigueo en brazo y antebrazo derecho. Cede al utilizar AINES y con reposo.

 Definición

Es una cefalea primaria, un desorden episódico, de origen idiopático, muy común en la práctica clínica. Puede estar asociada a desencadenantes o gatillantes, siendo importante descartar causas secundarias. El primer episodio ocurre en general entre los 10 a 30 años, y un 60-75% de los casos es en mujeres.

Se puede subdividir en migraña con aura o sin aura, de acuerdo a su modo de presentación clínica.  

Etiología

La migraña es un trastorno neurológico complejo caracterizado por la activación del sistema trigeminovascular, que provoca la liberación de péptidos como el CGRP, lo que generando vasodilatación, inflamación meningea y dolor. En las migrañas con aura, se produce una depresión cortical propagada, una ola de despolarización neuronal que se expande por la corteza cerebral y origina síntomas neurológicos transitorios. Esta activación ocurre en un cerebro genéticamente predispuesto e hiperexcitable, y puede ser gatillada por factores internos (fluctuaciones hormonales, alteraciones en serotonina, cambios en el sueño o el sistema modulador del dolor) o externos (estrés, luz intensa, ayuno, ciertos alimentos o cambios climáticos). También hay una sensibilización periférica y central, que explica la hipersensibilidad a estímulos como luz, sonido y tacto. Se reconoce además el rol de la serotonina y de alteraciones estructurales y funcionales en las vías del dolor, junto a una posible base genética.

Epidemiología

• Afecta entre 12-15% de la población a nivel mundial. Del total de personas migrañosas, alrededor de un 60% corresponde a mujeres.
• Se inicia en la adolescencia o en la adultez temprana. El cuadro suele tener una mayor severidad en la adolescencia, pero tiende a disminuir con los años.  
• El pródromo de la migraña se encuentra hasta en el 77% de los pacientes.
• La migraña sin aura es más frecuente (75%).
• La teoría más aceptada es la trigémino vascular.
• Existen antecedentes familiares en 2/3 de los pacientes.

Subtipos

Migraña con Aura o clásica: Se da en alrededor de 1 de cada 4 casos de migrañas, que se presenta como una cefalea hemicranea, pulsátil que puede ser acompañada de náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, entre otros, siendo mucho menos común que se acompañe de disfasia. Dura entre 1 a 72 horas. Es precedida 10-15 minutos por episodios de aura que corresponden a manifestaciones visuales como escotomas, visión borrosa, defectos hemianópsicos. Estos síntomas tienden a desaparecer con el inicio de la cefalea. 

Migraña sin aura: Representa el 75% de los casos.

Migraña crónica: Dolor de cabeza que ocurre 15 o más días al mes durante más de tres meses, que tiene características de migraña al menos 8 días al mes.

Migraña complicada:

• Infarto migrañoso: Persistencia de síntomas neurológicos posterior al inicio de la migraña con neuroimágen sugerente de isquémia (ACV en contexto de migraña).  
• Aura persistente sin infarto: Persistencia de síntomas neurológicos posterior al inicio de la migraña con neuroimágen sugerente de isquémia (ACV en contexto de migraña).
• Status migrañoso: Migraña que persiste por más de 72 horas 

Diagnóstico

Es un diagnóstico clínico, importante la historia, examen físico y averiguar si hay causas secundarias de esta.

• Cuadro: Siendo un tipo de cefalea primaria, recurrente, de horas de duración y evolución (generalmente de 1 a 72 horas), de carácter pulsátil, intensidad moderada a severa y que impide al individuo continuar con un gran impacto en las actividades de la vida diaria (lo que permite diferenciar sobre cefalea tensional, donde el impacto es menor). Generalmente es hemicránea (aunque no siempre). Puede acompañarse por un pródromo de síntomas neurovegetativos y puede estar precedida por un conjunto de síntomas de origen cortical (aura), siendo las manifestaciones visuales las más frecuentes.
• Gatillantes: Las crisis suelen desencadenarse posterior a estímulos conocidos por el propio paciente. Entre los principales gatillantes se reconocen estrés emocional, cambios hormonales en mujeres, ayuno, cambios en el clima, trastornos del sueño, olores, dolor de cuello, luces, dormir hasta tarde, calor, alimentos condimentados, chocolate, alcohol, exposición al sol, entre otros.  
• Evolución estereotipada: Algunos pacientes tienen una presentación estereotipada. Puede ser precedida por un pródromo horas previo al inicio del cuadro que se caracteriza por algunos síntomas neurovegetativos, fotofobia, fotofobia, osmofobia, fatiga, dolor de cuello y/o cambios de estado del ánimo (como irritabilidad o euforia). En el caso de las migrañas con aura, la presentación del aura es 15 a 30 minutos antes del inicio de la cefalea, pero la evidencia actual sugiere que la mayoría de los pacientes experimentan la cefalea en conjunto con la fase del aura. Esta fase puede ser de tipo visual (escotomas, visualización de líneas brillantes, formas u objetos), sensorial (parestesias en extremidades, facial o incluso bocal) o menos común motora (sacudidas, movimientos rítmicos repetidos o parálísis) o del lenguaje (afasias). Luego se manifiesta la cefalea y una vez resuelta la cefalea pueden presentar un periodo postdromal donde hay astenia, el aumento repentino de la cabeza puede causar temporalmente cefalea en la ubicación de la migraña previa y/o hipersensibilidad a la luz/sonidos.
  El paciente busca el reposo y la oscuridad. Se debe intentar identificar los factores desencadenantes, para poder intervenir con cambios de hábito.
• Algunos pacientes migrañosos pueden presentar cuadros de cefalea más seguidos y menos sensibles al tratamiento, asociado al abuso de medicamentos para el control de la migraña aguda (más de 15 días al mes). Es importante reforzar el tratamiento profiláctico para quienes tienen indicación y no realizar abuso de medicamentos.

Banderas rojas (signos de alarma que orientaran hacia una cefalea de causa secundaria):

• Cefalea que inicia en personas >50 años.
• Cefalea de inicio súbito
• Cefalea crónica que cambia de patrón (cambio en carácter, frecuencia o intensidad).
• Asociada a focalidad neurológica.
• Signos meníngeos positivos.
• Edades extremas.
• Cefalea asociada con esfuerzo físico o actividad sexual.
• Cefalea que se presenta en valsalva.
• Antecedente de TEC.
• Convulsiones presentadas anteriormente.
• Inmunosupresión.

Tratamiento:

• Tratamiento profiláctico: Está indicado en quienes la frecuencia o intensidad de la migraña sea invalidante (más de 2 crisis al mes). Ha demostrado utilidad el uso diario de Beta bloqueadores como propanolol (40-120 mg 2-3 veces/día) o Atenolol (25-50 mg/día), antidepresivos triciclos como amitriptilina (25-50 mg/noche), bloqueadores de canales de calcio como verapamilo o antiepilépticos como topiramate o ácido valproico. Se recomienda seguir esta terapia por un período de 3 a 6 meses, suspendiendo en forma gradual.
• Tratamiento abortivo de la crisis: Debe evitarse el uso de ergotamínicos por el riesgo de desencadenar una cefalea por abuso. De primera línea se prefiere analgesia + AINES (Ej: Paracetamol 1g/8horas + ibuprofeno/naproxeno). Si no responde, se agregan triptanes y como última opción se dan opioides. Es importante también el manejo ambiental, que el paciente repose preferiblemente en una habitación oscura y sin ruidos y evitar gatillantes.

Seguimiento
Control al mes de iniciado el tratamiento profiláctico para evaluar respuesta. Derivar a neurólogo si existe resistencia al tratamiento o cambio del perfil del dolor con aparición de banderas rojas.

Bibliografía:

• Burch RC. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Internet]. 2024 [citado 30 mayo 2025]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults.