Migraña

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo

Aspectos esenciales a conocer:

• Diagnóstico clínico

• Tipos de migraña

• Banderas rojas

• Identificar los factores desencadenantes

• Tratamiento

Caso clínico tipo
Hombre de 22 años sin antecedentes mórbidos, refiere cuadro de cefela hemicranea derecha de inicio incidioso, intensa llegando a EVA 6, que inicia en la mañana durante clase en la Universidad, asociada a fotofobia. Al interrogatorio dirigido refiere que fue precedida 30 minutos antes de sensación de hormigueo en brazo y antebrazo derecho. Cede al utilizar AINES y con reposo.

 Definición

Es una cefalea primaria, un desorden episódico, de origen idiopático, muy común en la práctica clínica. Puede estar asociada a desencadenantes o gatillantes, siendo importante descartar causas secundarias. El primer episodio ocurre en general entre los 10 a 30 años, y un 60-75% de los casos es en mujeres.

Se puede subdividir en migraña con aura o sin aura, de acuerdo a su modo de presentación clínica.  

Etiología

Se desconoce el gatillante inicial del fenómeno. Hay evidencia del rol que cumplirían las estructuras centrales del tronco (núcleos del rafe medio y locus coeruleus). Habría inicialmente una activación vasomotora neuronal puntual a nivel de tronco encefálico, que posteriormente producirían la activación a nivel de receptores nociceptivos trigeminales enviando una señal al núcleo trigeminal donde sinapta con la vía aferente a hipotálamo, tálamo y luego corteza sensitiva. Lo anteriormente descrito seguiría una progresión de occipital a cefálico.  Durante los episodios de migraña se ha demostrado una hipoperfusión cerebral a nivel de la corteza visual que se va extendiendo hacia delante.

Epidemiología

• Un 12% de la población presenta migraña. Del total de personas migrañosas, alrededor de un 60% corresponde a mujeres.
• Se inicia en la adolescencia o en la adultez temprana.
• La migraña sin aura es más frecuente (70%).
• La teoría más aceptada es la trigémino vascular.
• Existen antecedentes familiares en 2/3 de los pacientes.

Subtipos

Migraña con Aura o clásica: Se da en alrededor de 1 de cada 4 casos de migrañas, que se presenta como una cefalea hemicranea, pulsátil que puede ser acompañada de náuseas, vómitos, fotofobia sonofobia, siendo mucho menos común que se acompañe de disfasia. Dura entre 1 a 72 horas. Precedida de episodios de aura los cuales ocurren 10 a 15 minutos antes corresponden a manifestaciones visuales generalmente como escotomas, visión borrosa, defectos hemianópsicos, estos desaparecen con el inicio de la cefalea.

Migraña sin aura: Representa el 75% de los casos.

Banderas rojas (signos de alarma que orientaran hacia una etiología específica y que requiriera de estudios adicionales):

• Cefalea que inicia en personas >55 años.  
• Cefalea de inicio súbito
• Cefalea crónica que cambia de patrón
• Asociada a focalidad neurológica.
• Signos meníngeos positivos.
• Edades extremas.
• Asociación con esfuerzo físico.
• Antecedente de TEC.
• Convulsiones presentadas anteriormente.
• Inmunosupresión.

 Diagnóstico

Es un diagnóstico clínico, importante la historia, examen físico y averiguar si hay causas secundarias de esta.

• Siendo un tipo de cefalea primaria, recurrente, de horas de duración y evolución(generalmente de 1 a 72 horas), de carácter pulsátil, intensidad moderada a severa y que impide al individuo continuar con sus actividades cotidianas. Generalmente es hemicránea y en el caso de que sea con aura se acompaña de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos e hipersensibilidad a estímulos sensitivos (fotofobia y fonofobia). Puede estar precedida por un conjunto de síntomas de origen cortical (aura), siendo las manifestaciones visuales las más frecuentes (pueden ser auras de tipo sensitivo, motoras, neurovegetativo).
  Las crisis suelen desencadenarse posterior a estímulos conocidos por el propio paciente: alimentos condimentados, chocolate, alcohol, exposición al sol, entre otros.  
  Por lo general tienen una presentación estereotipada en el caso de las migrañas con aura, con presentación del aura 150 a 30 mins antes del inicio de la cefalea con posterior descenso de los síntomas del aura al momento del inicio de la cefalea.
  El paciente busca el reposo y la oscuridad (a diferencia de la cefalea en cluster que produce inquietud psicomotora). Se debe intentar identificar los factores desencadenantes, para poder intervenir con cambios de hábito.

Tratamiento:

• Tratamiento profiláctico: está indicado en quienes la frecuencia o intensidad de la migraña sea invalidante (más de 2 crisis al mes). Ha demostrado utilidad el uso diario de propanolol (40-120 mg 2-3 veces/día), Atenolol (25-50 mg/día), flunarizina (2,5-5 mg/noche), divalproato de sodio, amitriptilina (25-50 mg/noche) y topiramato. Se recomienda seguir esta terapia por un período de 3 a 6 meses, suspendiendo en forma gradual. Siempre recordar ABCE (Antidepresivos tricíclicos, betabloqueadores, calcioantagonistas, antiepilépticos)
• Tratamiento abortivo de la crisis: debe evitarse el uso de ergotamínicos por el riesgo de desencadenar una cefalea por abuso, prefiriendo uso de AINES de acción rápida en caso de migrañas moderadas (aspirina 1000 mg, naproxeno 550 mg, ketorolaco 10 mg) y triptanes en caso de migrañas severas, en forma precoz (naratriptán 2,5 mg, eletriptán 40 mg). Se recomienda el uso de antieméticos (domperidona 10 mg). Fármacos de tercera línea son: hidratación ev, ketorolaco o ketoprofeno 30 mg ev, betametasona 4 mg ev. Es importante también el manejo ambiental, que el paciente repose preferiblemente en una habitación oscura y sin ruidos.

Seguimiento
Control al mes de iniciado el tratamiento profiláctico para evaluar respuesta. Derivar a neurólogo si existe resistencia al tratamiento o cambio del perfil del dolor con aparición de banderas rojas.