Diarrea Crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales.

• El primer paso es evaluar si el paciente efectivamente sufre de diarrea crónica.
• Puede ser una patología única, o como parte de una enfermedad sistémica.
• El tratamiento va a depender de la enfermedad de base, y en algunos casos, con medicamentos sintomáticos.
• Se debe derivar a especialista a todo paciente con diarrea crónica.

Caso clínico tipo.

Paciente de 17 años consulta por diarrea de 2 meses de evolución aproximadamente 10 episodios todos los días, aumento de volumen de extremidades inferiores y baja de peso (15 kg en los últimos 2 meses).

Definición.

Se entiende por diarrea crónica al cambio en el hábito defecatorio, ya sea por aumento de frecuencia (3 deposiciones o más al día), menor consistencia o mayor peso (> de 200 g/día), debido al aumento en el contenido de agua. Cuadro que debe prolongarse por 30 días o más.

Plantear el diagnóstico diferencial con la incontinencia fecal, la seudoobstrucción o impactación fecal con diarrea por rebalse.

Etiología-epidemiología-fisiopatología. 

Categorización

Acuosa: Cuando nos encontremos con una:

Diarrea osmótica: Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen <1 Lt, sin productos patológicos, hipernatremia, pH fecal < 6, con brecha osmótica > 125

Diarrea secretora: Persiste con ayuno, volumen > 1 Lt, sin productos patológicos, hipokalemia, alcalosis metabólica por pérdida de K y bicarbonato. pH > 6 (por pérdida de bicarbonato fecal), brecha osmótica < 50.

Grasa: Cuando la clínica y el laboratorio orientan a:

Síndrome malabsortivo: Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y flotan. Grasa fecal (+), laboratorio carencial, CEG.

Maldigestión: Insuficiencia pancreática o biliar

Inflamatoria: Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad infecciosa, colitis isquémica, colitis actínica, neoplasia.

Alteraciones de la motilidad: Son diagnóstico de exclusión, se asocian a enfermedades sistémicas (diabetes, hipo e hipertiroidismo), esclerodermia, postcirugía, sobrecrecimiento bacteriano.

Diagnóstico.

Dentro del proceso diagnóstico resulta fundamental realizar una anamnesis detallada e investigar síntomas de alarma. Según las características de la diarrea se pueden clasificar como:

• Intestino delgado: son voluminosas (> 1 litro/día), con dolor periumbilical o en fosa ilíaca derecha, siendo poco frecuente la existencia de pus, sangre, pujo y tenesmo (síndrome rectal).

• Colon: son de poco volumen (< de 1 litro), se asocian a pujo, tenesmo, urgencia rectal, pus, sangre, dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.

Signos de alarma que orientan a causa orgánica: Dolor abdominal nocturno, baja de peso, fiebre, sangre y pus en deposiciones, aparición de masas abdominales, síndrome rectal.

Datos que sugieren origen funcional: Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-constipación, buen estado general, sin baja de peso.

Tratamiento

Podemos plantear tratamiento:

Específico: Según etiología.

• Cirugía en tumores de colon, ID o páncreas.
• Antibióticos en la enfermedad de Whipple, SIBO o SBI.
• Dieta sin gluten en celíacos.
• 5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII.
• Antiparasitarios.

Sintomático:

Indicado:

a. Cuando no hemos logrado llegar a una etiología a pesar de las exploraciones realizadas.

b. Cuando no existe tratamiento específico de la causa.

c. Pobre respuesta a pesar de tratamiento específico.

Objetivo:

a. Aumentar consistencia de deposiciones.

b. Disminuir frecuencia de deposiciones.

c. Aliviar síntomas asociados.

Opciones terapéuticas

1. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, mucílago, plántago, metilcelulosa, coloides hidrófilos que solidifican las heces.

2. Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Ej.: loperamida 2 mg c/4-8 h oral (no sobrepasar 16 mg/día).

3. Análogos de somatostatina: octeotride 50 umg c/12 h subcutánea y aumentar hasta control de síntomas (Existe octeotride liberación lenta sc). Carcinoide, vipoma, glucagonomas, gastrónomas, enteropatía por SIDA. Intestino corto.

4. Colestiramina: 4-12 g/día/oral. Síndrome postvagotomía, postcolecistectomía, resección íleon terminal.

5. Clonidina: 0,1-0,6 mg c/12 h/oral en diarrea del diabético.

6. Inhibidores bomba de protones en diarrea por Zollinger Ellison.

7. Indometacina: 25 mg c/12 h/oral: inhibidor de prostaglandinas. Útil en diarrea secundaria al carcinoma medular tiroideo y adenomas vellosos.

8. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistémica: ranitidina 600 mg/día.

9. Enzimas pancreáticos de reemplazo (10.000-25.000 U/oral).

10. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible de la encefalinasa, reduce la hipersecreción intestinal de agua y electrolitos, sin afectar la secreción basal. Existe mayor experiencia en diarrea aguda y debe evaluarse en diarrea crónica acuosa.

11. Probióticos y prebióticos: mayor experiencia en diarrea aguda. La evidencia apunta hacia el manejo de la diarrea crónica de origen infeccioso, EII, diarrea asociada a antibiótico e intestino irritable.

Seguimiento

Se sugiere derivar al gastroenterólogo en caso de:

• Diarrea con sangre y cultivos negativos
• Diarrea persistente con el ayuno (secretora)
• Presencia de esteatorrea
• Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal
• Falla de respuesta al tratamiento antidiarreico
• Pacientes inmunosuprimidos con DC

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.