Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Patología muy frecuente en Chile en comparación con el resto del mundo.
- Factores de riesgo: ser mujer, en edad fértil, multípara, obesidad, con ancestros mapuches.
- Producido por un desequilibrio de los componentes de la bilis.
- Ecografía abdominal es el examen de elección.
- El tratamiento es la colecistectomía, preferentemente electiva y laparoscópica.
Caso clínico tipo.
Paciente de 45 años, múltipara de 3, con antecedentes de Sd. metabólico e HTA. Consulta en SAPU por dolor intenso en hipocondrio derecho de 1 hora de evolución, tipo cólico, EVA 5/10, asociado a un episodio de vómito. Ha presentado un par de cuadros similares en los últimos meses.
Definición.
La colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Se pueden clasificar según su composición en: colesterol, mixtos (colesterol y carbonato cálcico) y pigmentarios. En Chile, el 90% de los cálculos son de colesterol.
Entre sus complicaciones se cuentan la colelitiasis sintomática, colecistitis aguda y crónica, la coledocolitiasis, colangitis supurada, pancreatitis aguda biliar, la formación de fístulas y abscesos y el cáncer vesicular, entre otros.
Etiología-epidemiología-fisiopatología.
Epidemiología: En Chile existe una alta prevalencia en comparación al resto del mundo tanto en autopsias como en población viva. Se ha demostrado una frecuencia de 38,5% y 17,2% en mujeres y hombres mayores de 20 años, respectivamente. A partir de los 50 años, la frecuencia de colelitiasis es tan alta como 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres. Existe en Chile un gradiente ético en la prevalencia, siendo mayor en nuestras poblaciones originarias (Mapuche).
Factores de riesgo
– No modificables: Edad, sexo femenino, ancestro amerindio, factores genéticos (heredabilidad)
– Potencialmente modificables: Obesidad, resistencia insulínica, diabetes mellitus, baja brusca de peso en obesos mórbidos, vida sedentaria, embarazos frecuentes, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia, drogas hipolipemiantes (clofibrato).
Etiología y fisiopatología: El desarrollo de litiasis biliar se asocia al desequilibrio de componentes de la bilis, ocurre un defecto en la secreción de lípidos biliares lo que lleva a una sobresaturación biliar de colesterol, lo que forma una solución fisicoquímicamente inestable haciendo que precipiten los cristales de colesterol, primero a nivel microscópico y luego macroscópico. La secreción biliar de colesterol aumenta con la edad.
La mayoría de los cálculos biliares se forman y residen en la vesícula biliar, pero pueden migrar a la vía biliar e intestino. La ubicación de estos y el grado de obstrucción que producen configura las distintas formas de presentación clínica de la enfermedad.
Diagnóstico.
Ecografía abdominal: Examen de elección para evidenciar litiasis biliar, la cual se pesquisa en pacientes asintomáticos muchas veces, por la alta prevalencia en la población, o suele ser el estudio elegido ante la sospecha clínica. Los cálculos son observados como imágenes móviles ecogénicas dentro del lumen vesicular, que proyectan sombra acústica neta y pueden er únicos o, con mayor frecuencia en Chile, múltiples. La ecografía abdominal tiene baja sensibilidad para microlitiasis (1-4mm).
La colelitiasis se puede manifestar clínicamente de diversas formas o puede ser asintomática. La primera manifestación suele ser el cólico biliar simple, que se presenta cuando un cálculo obstruye el conducto cístico o el colédoco transitoriamente. Corresponde a un cuadro de dolor opresivo, continuo y progresivo en hipocondrio derecho y epigastrio, que se presenta 2 a 3 horas posterior a una comida, acompañado o no de náuseas o vómitos. El episodio dura entre 15 minutos y 2 horas y cede gradual y espontáneamente o posterior al uso de analgésicos.
Tratamiento.
La colelitiasis asintomática suele ser controversial en cuanto a su tratamiento, sin embargo en Chile, en un contexto epidemiológico con elevada mortalidad por cáncer vesicular, el Ministerio de Salud chileno recomienda realizar colecistectomía ante el diagnóstico de litiasis vesicular, ya sea sintomática o no, al menos entre los 35 y 49 años de edad (patologías GES).
También se cuenta con tratamiento médico con ácido ursodeoxicólico, dosis de 10 mg/kg/día, que es efectivo en disolver cálculos en pacientes seleccionados. Sin embargo, al suspenderlo, la enfermedad recurre a una tasa de 10% anual por 5 años.
El cólico biliar es tratado con AINES y antieméticos para el alivio de los síntomas. Una vez presentado un cólico biliar simple existe 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro próximo. La colecistectomía electiva es el único tratamiento definitivo.
Seguimiento.
Efectuado por especialista.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
