Enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve y moderada

Aspectos esenciales

• Diagnóstico: clínica (disnea) + espirometría (VEF1/CVF <70%, que no mejora con BD).
• Tabaquismo es el principal factor de riesgo.
• Aumento sobrevida: oxigenoterapia (PO2<55 o 55-60 mmHg con poliglobulia, cor pulmonar o HTTP) y suspender tabaquismo.

Caso clínico tipo

Paciente varón de 50 años, antecedente de tabaquismo crónico activo IPA 18. Consulta por historia de disnea progresiva, que empeora con ejercicio, tos crónica y expectoración serosa matutina. Al examen físico: MP disminuido, SRA. En la radiografía de tórax: aumento de espacios intercostales, diafragma aplanado, sin imágenes condensantes. Espirometría: limitación ventilatoria obstructiva.

Definición

Enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar y cuyo componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible, generalmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.

Presentaciones comunes de EPOC incluyen pacientes con pocas quejas, pero un estilo de vida extremadamente sedentario, pacientes con síntomas respiratorios crónicos diarios (p. Ej., Disnea por esfuerzo, tos) y pacientes con exacerbaciones agudas recurrentes (por ejemplo, sibilancias, tos, disnea, fatiga).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Se debe a una reacción inflamatoria de la vía aérea, secundaria a inhalación de humo de tabaco (altera motilidad ciliar, inhibe función de macrófagos, produce hiperplasia e hipertrofia glandular y contracción musculatura lisa). Agrupa 3 trastornos: bronquitis crónica, enfisema pulmonar y enfermedad de vía aérea pequeña.

Prevalencia 9%, más frecuente en hombres, mortalidad mayor en mujeres. Existen casos asociados a exposición a leña en ambientes cerrados o laborales.

Factores de riesgo

• Humo de tabaco – incluyendo cigarrillos, pipas, puros, pipas de agua y otros tipos de tabaco popular en muchos países, así como el humo ambiental del tabaco.

• Contaminación del aire en interiores – a partir del combustible de biomasa utilizado para cocinar y calentar en viviendas con mala ventilación

• Exposiciones ocupacionales -incluyendo polvos orgánicos e inorgánicos, agentes químicos y humos- son factores de riesgo insuficientemente apreciados para la EPOC.

• Contaminación ambiental, aunque parece tener un efecto relativamente pequeño en causar la EPOC.

• Factores genéticos, como la deficiencia hereditaria severa de la alfa-1 antitripsina.

• Edad y género: el envejecimiento y el género femenino incrementan el riesgo de EPOC.

• Crecimiento y desarrollo pulmonar: cualquier factor que afecte el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) tiene el potencial de aumentar el riesgo de desarrollar una EPOC.

• Situación socioeconómica: existe una fuerte evidencia de que el riesgo de desarrollar EPOC está inversamente relacionado con el estatus socioeconómico. Sin embargo, no está claro si este patrón refleja la exposición a contaminantes atmosféricos interiores y exteriores, el hacinamiento, la malnutrición, las infecciones u otros factores relacionados con el bajo nivel socioeconómico.

• Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias: el asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de la limitación del flujo aéreo y la EPOC.

• Bronquitis crónica: puede aumentar la frecuencia de exacerbaciones totales y severas.

• Infecciones: una historia de infección respiratoria severa en la infancia se ha asociado con la reducción de la función pulmonar y el aumento de los síntomas respiratorios en la edad adulta.

Diagnóstico

Debe sospecharse en pacientes con antecedente tabaquismo (90%), otras exposiciones también aumentan riesgo (ej., laborales).

Diagnóstico diferencial: asma mal manejado, secuelas de TBC o bronquiectasias múltiples.

Síntomas: tos productiva de predominio matinal, disnea de esfuerzo progresiva, fatiga.

Examen físico: tórax en tonel, uso de musculatura accesoria, espiración con labios entrecerrados, posiciones que fijan cintura escapular, hipersonoridad, disminución de MP, espiración prolongada, roncus, sibilancias. En enfermedad avanzada caquexia y signos de cor pulmonale.

Estudio básico: radiografía de tórax PA y lateral (atenuación del dibujo pulmonar y signos de hiperinsuflación) y espirometría diagnosticalimitación ventilatoria de tipo obstructivo (VEF/CVF <0,7) que no revierte con broncodilatador (no mejora 12% VEF1 y 200 mL CVF). Enfermedad avanzada: poliglobulia, hipoxemia crónica.

La guía GOLD recomienda realizar espirometría en pacientes con clínica y/o FR o antecedentes familiares en pacientes mayores de 40 años.

Se debe determinar la severidad, el impacto en la calidad de vida y los riesgos de exacerbaciones, hospitalización o muerte. Se evalúa:

• Valoración de los síntomas: escala CAT o MMRC (para evaluar disnea).
• Severidad de LCFA: con VEF1 post broncodilatador.
• Evaluar riesgo de exacerbaciones, se definen recurrentes cuando son 2 o más en un año. El riesgo de exacerbación aumenta con antecedentes de episodios previos de exacerbaciones y con el empeoramiento de la LCFA.
• Comorbilidad: cardiovascular, osteosporosis, síndrome metabólico, depresión y trastornos ansiosos, disfunción muscular y cáncer de pulmón. Todas las comorbilidades influyen en la mortalidad y riesgo de hospitalización.

El índice BODE es un índice multidimensional diseñado para evaluar los riesgos clínicos en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Combina cuatro variables importantes en una sola puntuación: (B) índice de masa corporal; (O) obstrucción al flujo aéreo medido por el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), (​​D) disnea medido por la  escala Medical Research Council (MRC) modificada y (E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos (TM6M).

Cada componente se clasifica y una puntuación de hasta 10 se obtiene, con puntuaciones más altas indican un mayor riesgo. El índice BODE refleja el impacto de los factores pulmonar y extrapulmonar en el pronóstico y la sobrevida en la EPOC.

Tratamiento

El tratamiento se basa en 4 pilares: evaluación y supervisión de la enfermedad, reducción de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable y tratamiento de las exacerbaciones.

Para todos los pacientes con EPOC, se recomienda un broncodilatador de acción corta (p. Ej., Beta-agonista, agente anticolinérgico) según sea necesario para aliviar el aumento intermitente de la disnea.

Para los pacientes que no están en un agente anticolinérgico de acción prolongada, se puede prescribir una combinación de beta-agonista de acción corta y un anticolinérgico de acción corta, en lugar de solo, para lograr un mayor beneficio broncodilatador agudo.

Para los pacientes con un agente anticolinérgico de acción prolongada, se utiliza generalmente un agonista beta de acción corta para aliviar rápidamente los síntomas de la EPOC.

Cuando los broncodilatadores de acción corta intermitentes son insuficientes para controlar los síntomas o tienen otros predictores de alto riesgo, como obstrucción severa o muy grave del flujo aéreo o dos o más exacerbaciones en el año anterior, se utiliza broncodilatador inhalado de acción prolongada que mejora los síntomas, mejora la función pulmonar y reduce la frecuencia de las exacerbaciones (LAMA o LABA).

Para los pacientes que continúan teniendo síntomas respiratorios o limitaciones de ejercicio al usar monoterapia de broncodilatador inhalado de acción prolongada, se sugiere añadir un segundo broncodilatador de acción prolongada de otra clase (LAMA o LABA), en lugar de añadir un glucocorticoide inhalado.

Si continúan teniendo síntomas o que tienen exacerbaciones repetidas a pesar de un régimen broncodilatador inhalado de acción prolongada, se sugiere agregar un glucocorticoide inhalado.

Para pacientes sintomáticos con EPOC de etapa II, III o IV, se recomienda la rehabilitación pulmonar para mejorar los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Oxigenoterapia en:

• PO2 en reposo <55 mmHg
• PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg si: HTP, poliglobulia (Hto>55%), insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale, trastornos del ritmo cardiaco.

A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar que dejen de fumar, sean educados acerca de su enfermedad y que se les administre una vacuna anual contra la influenza y neumococo.

Si continúan teniendo síntomas significativos a pesar de las intervenciones anteriores pueden ser considerados para la terapia quirúrgica.

Seguimiento

Evolución (hospitalizaciones pasadas, comorbilidades, antecedentes familiares, medicamentos actuales, limitación de AVS), examen físico y evaluación de red de apoyo.

En Etapas II, III y IV se debe realizar exámenes complementarios (radiografía de tórax, GSA, prueba de reversibilidad con BD y screening de α-1 antitripsina).

Se puede intervenir en la rapidez de la progresión adhiriendo a terapia óptima y disminuyendo las exacerbaciones.

La supervivencia a largo plazo está influenciada principalmente por la gravedad del EPOC y la presencia de condiciones comórbidas.

Se asocia con una serie de condiciones comórbidas, tales como enfermedades cardiovasculares (p. Ej., Hipertensión, cardiopatía coronaria, apoplejía), diabetes mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedad psiquiátrica (por ejemplo, depresión y ansiedad) y disfunción cognitiva.

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