Aspectos esenciales
- Enfermedad respiratoria crónica frecuente, importante causa de morbimortalidad.
- Producida por limitación ventilatoria espiratoria obstructiva por hiperreactividad bronquial secundaria a inflamación crónica de vías aéreas.
- Origen relacionado con factores genéticos y ambientales que determinan varios fenotipos.
- Examen físico durante crisis revela signos de obstrucción bronquial. En intercrisis suele ser normal.
- El diagnóstico se realiza con cuadro clínico y demostración de limitación ventilatoria espiratoria obstructiva variable.
- El tratamiento busca el control de la enfermedad, más allá del alivio de síntomas, con terapia inhalatoria (corticoesteroides y beta agonistas).
- Caso clínico tipo:
Paciente varón de 21 años, sin antecedentes. Consulta por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por episodios intermitentes de tos, pecho apretado y sibilancias, principalmente nocturnos, que se han hecho más frecuentes en últimas semanas. A la auscultación pulmonar hay sibilancias espiratorias leves difusas. Radiografía de tórax sin alteraciones.
Definición:
Es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por tos, disnea, sensación de pecho apretado y sibilancias, que se presentan en forma variable en frecuencia e intensidad, y que se relacionan a limitación del flujo aéreo espiratoria, que suele deberse a inflamación crónica de la pequeña vía aérea que involucra hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología:
Distintos factores, genéticos y ambientales, se relacionan con el desarrollo de inflamación crónica de la vía aérea, que produce hiperreactividad ante distintos estímulos, y obstrucción del flujo aéreo (engrosamiento mucoso, acúmulo de secreciones, broncoconstricción). La limitación al flujo aéreo es de predominio espiratorio, y suele gatillarse ante estímulos inespecíficos, tales como aire frío, ejercicio, irritantes (humo de tabaco, productos de combustión), infecciones respiratorias (virales, Mycoplasma y Chlamydia), medicamentos (colinérgicos, betabloqueadores, Morfina, Codeína);o , específicos (alergenos, AINEs, colorantes, Reflujo Gastroesofágico, factores psicológicos). Durante la crisis asmática, la obstrucción bronquial es responsable de las manifestaciones clínicas. En casos de mayor intensidad, hay polipnea y aumento del trabajo respiratorio, lo que lleva a posturas que faciliten el uso de la musculatura respiratoria, incluso la accesoria. En casos graves, a los signos de apremio respiratorio, se suman los de insuficiencia respiratoria (cianosis, alteración de conciencia y de signos vitales). En ocasiones, la obstrucción bronquial se hace permanente e irreversible (remodelamiento de vía aérea) o suma atrapamiento aéreo fijo (asma bronquial crónica), por lo que puede ser indistinguible de EPOC. La concomitancia y la sobreposición de Asma y EPOC son más frecuentes en personas mayores y fumadoras, y significan un manejo más complejo.
Es la enfermedad respiratoria crónica más prevalente en adultos, siendo cercana al 10% en adolescentes. i bien se presenta a cualquier edad, se inicia más frecuentemente en edades tempranas. En el 75% de los casos de diagnostica antes de los 7 años, por lo que al enfrentarse a pacientes adolescentes y adultos lo más probable es que hayan sido diagnosticados previamente. Es importante saber que es la principal causa de ausentismo laboral y escolar en jóvenes. Es una importante causa de consultas médicas, en especial por crisis a los servicios de urgencia. Formas graves son causas de hospitalización, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad. Al presentarse en personas mayores, debe distinguirse de EPOC.
Diagnóstico
- Generalmente se manifiesta por dos de los siguientes: tos, pecho apretado, disnea, sibilancias. La tos crónica, así como el hallazgo de sibilancias, siempre orientan a buscar asma. Evolución con intensidad y frecuencia variables, en forma de crisis; y, menos frecuentemente, de forma progresiva y permanente. Los síntomas son de preferencia nocturnos o al despertar, o en relación a gatillantes, como son las infecciones respiratorias, el aire frío, el ejercicio o los alergenos. Clásicamente, sibilancias y tos crónica obligan a descartar asma. La caracterización de síntomas o de requerimiento de medicamentos broncodilatadores son útiles para valorar intensidad de una crisis.
- Se describen varios fenotipos: asma atópica («alérgica»), asma ocupacional, asma asociada a AINEs, sobreposición Asma-EPOC, etc.
- El examen físico puede mostrar signos de obstrucción bronquial (roncus, sibilancias, espiración prolongada), de apremio respiratorio (agitación, polipnea, uso de musculatura accesoria), de atrapamiento aéreo (hiperinsuflación) o de insuficiencia respiratoria (cianosis, alteraciones de signos vitales o de conciencia). En períodos intercrisis suele ser normal, así como los estudios radiológicos de tórax.
- Se requiere demostrar limitación ventilatoria espiratoria variable, lo que puede realizarse con Flujometría (medición PEF-Peak Expiratory Flow) o Espirometría, basal y post-broncodilatador, con un patrón obstructivo modificable o reversible (VEF1 aumenta 12% y 200 ml al menos post BD). Si espirometría es normal, puede ser útil una Prueba de Provocación Bronquial, como el Test de Metacolina, que pesquisa Hiperreactividad Bronquial (caída igual o mayor al 20% del VEF1 con dosis ≤ 8 mg/ml). A mayor variabilidad, más probable asma. La hiperreactividad, sin embargo, es un fenómeno que puede ser transitorio o debido a causas distintas de asma, por lo que diagnóstico siempre es en función de cuadro clínico.
- Por implicancias en pronóstico y manejo es ideal confirmar diagnóstico, si bien hasta en un 30% de los pacientes no es posible (falta disponibilidad o limitación de realización de estudios).
- Se recomienda evaluar la severidad del asma en forma retrospectiva, según la necesidad de medicamentos para lograr control adecuado.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial son lograr el control de las manifestaciones clínicas y su mantención en el tiempo. Los conocimientos y recursos terapéuticos disponibles permiten plantear un control completo en la mayoría de los pacientes, disminuir morbimortalidad y requerimientos de atención sanitaria. El control actual se refiere a los síntomas, nivel o limitación de actividad, requerimiento de terapia de rescate y evaluación de función pulmonar, mientras que el control a futuro se dirige al desarrollo de probabilidades de exacerbaciones y deterioro, con declinación de la función pulmonar.
El control del asma se plantea como un ciclo continuo de evaluación del paciente, uso ajustado de medidas de manejo y revisión de logros, para una nueva evaluación. La educación del paciente es fundamental para su involucramiento, reconocimiento de crisis, y uso adecuado de terapia inhalatoria (técnica y reconocimiento de sus efectos).
La evaluación del paciente debe incluir caracterización de sus manifestaciones clínicas, comorbilidades (obesidad, atopia, reflujo gastroesofágico, rinosinusitis), uso de medicamentos y técnica inhalatoria, exposiciones de riesgo (humo, contaminación, alergenos), y resultados de exámenes (flujometría, espirometría, recuento absoluto de eosinófilos).
El uso de medicación incluye fundamentalmente terapia inhalatoria (aerosol, polvo) que contiene corticoides (ICS-inhaladores de corticoesteroides), tales como beclometasona, budesonida o fluticasona; y/o broncodilatadores (beta-agonistas de acción prolongada-LABA, long acting beta agonist), tales como formoterol o salmeterol. La medicación ha sido clasificada como controladora de enfermedad si actúa sobre fenómenos patológicos subyacentes, o bien, aliviadora, si es solo de efectos sintomáticos. Su uso debe ser individualizado, y siempre se debe incluir un ICS, en dosis crecientes o uso combinado con LABA hasta lograr control. El manejo sintomático puede ser con un SABA, short acting beta agonist, como el salbutamol; combinación ICS-SABA; o, ICS-formoterol (un LABA). Tras tratamiento, generalmente meses, y logrado control, se puede calificar la gravedad del asma. Se considera severa cuando se requieren dosis altas de ICS y LABA para lograr control. Formas severas o sin logro de control requieren de manejo especializado.
En asma leve, el paciente logra control con uso de ICS a dosis baja, o bien, ICS asociado a formoterol. La evidencia indica que no es conveniente el uso de monoterapia con SABA en asma leve, como se ha hecho por décadas. La mayoría de los adolescentes y adultos pueden comenzar con ICS de dosis baja en forma continuada, o ICS-Formoterol según síntomas. Si paciente tiene síntomas 4-5 veces por semana, o que le despiertan al menos una noche a la semana, se recomienda empezar con ICS dosis baja asociado a formoterol. En el paciente con crisis de síntomas mantenidos, o con deterioro funcional respiratorio, se recomienda comenzar con ICS dosis media-Formoterol, más inhaladores sintomáticos y, eventualmente, corticoides orales.
Seguimiento:
Evaluación de respuesta al tratamiento debe ser objetivada, idealmente con registros de PEF domiciliario 2 veces al día. Pueden ser útiles índices clínicos (síntomas, requerimientos de fármacos de alivio). La frecuencia de evaluación depende del niel de control. En paciente con asma leve, puede ser cada 2 a 3 meses, en formas moderadas puede ser en semanas. Se recomienda disminuir intensidad del tratamiento cuando se ha logrado control mantenido por 3 meses (desescalamiento) y continuar con reevaluaciones periódicas.
Bibliografía:
- 1. Christopher H Fanta, MD (2017), Diagnosis of asthma in adolescents and adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-asthma-in-adolescents-and-adults?source=see_link#topicContent
- 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Updated July 2023. Avalible from: www.ginasthma.org
