Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- Cambios agudos en la expectoración, tos o disnea.
- Identificar causas infecciosas.
- VM indicada en exacerbaciones que cursan con acidosis respiratoria leve-moderada y aumento del trabajo respiratorio, siempre que el nivel de conciencia sea aceptable.
- Contraindicación de O2 en EPOC descompensado: PCO2 > 60, PCO2 > 45 + encefalopatía.
Caso clínico tipo
Paciente EPOC de 57 años de evolución, con claro aumento de su disnea basal, asociado a aumento de la expectoración, de 2 días de evolución, sin sensación febril.
Definición
Episodio agudo de rápido empeoramiento de los síntomas mas allá de las variaciones diarias normales y que conduce a un cambio en el tratamiento.
Etiología – epidemiología – fisiopatología
– Etiología: Generalmente de origen infeccioso. Muchas veces el responsable es un virus aunque puede haber presencia de bacterias como H. influenzae, S. pneumoniae y M, catarrhalis en crisis leves o bacilos entéricos Gram negativos y P. aeruginosa en las graves.
– Fisiopatología: El curso progresivo de la EPOC se complica con exacerbaciones cada vez más frecuentes. Durante éstas, el flujo espiratorio se reduce, pero el cambio fisiopatológico fundamental es un empeoramiento del intercambio gaseoso, producido primariamente por un aumento de la inequidad de la relación ventilación / perfusión (V/Q). Así, se desarrolla un aumento progresivo del trabajo de los músculos respiratorios, mayor consumo de oxígeno y amplificación de la falla respiratoria. La alteración V/Q en las exacerbaciones es multifactorial: inflamación y edema de la vía aérea, hipersecreción de mucus y broncoconstricción, vasoconstricción hipóxica refleja de las arteriolas pulmonares.
– Epidemiología: En Santiago la prevalencia de EPOC etapa A es de 11%, B de 1,9%, C de 1,5% y D de 0,2 %. La mitad de los pacientes con EPOC GOLD C morirá en cuatro a cinco años desde el diagnóstico y no más de 50% de los que se hospitalizan por una exacerbación están vivos después de tres años.
Diagnóstico
Anamnesis: Evaluar presencia de uno o más de los síntomas cardinales:
- Aumento de disnea y/o de la tos.
- Aumento del volumen y/o purulencia de expectoración.
Al examen físico: Identificar signos respiratorios principales (respiración rápida y superficial, movimientos paradojales de la pared torácica, sibilancias, atenuación o ausencia del MP, hipersonoro a la percusión y respiración bucinada de los labios), signos cardiovasculares (taquicardia u otras arritmias, insuficiencia cardíaca derecha, edema periférico e inestabilidad hemodinámica) y signos generales (compromiso de conciencia y cianosis central).
Se debe objetivar la severidad de la crisis con gases en sangre arterial, RxTx, exámenes sanguíneos de rutina, ECG y tinción de Gram y cultivo de expectoración.
Diagnóstico diferencial: Neumonía, neumotórax, derrame pleural, cáncer pulmonar, obstrucción de la vía aérea alta, fracturas costales, embolía pulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda/derecha y sobredosis de drogas sedantes o narcóticos.
Se debe considerar este cuadro como forma de debutar de pacientes EPOC no previamente conocidos que no están en controles.
Tratamiento
Manejo Ambulatorio
1.-Evaluar gravedad
2.-Identificar comorbilidades descompensadas
3.-Oxigenoterapia a volumenes bajos (0,5-1L/min)
4.-Broncodilatadores, Salbutamol 400ug c/ 20 min por 3 veces
5.-Corticoides sistemicos via oral, Prednisona 40mg c/24 hrs por 7 dias
6.-ATB: Amoxicilina por 7 dias.
Observar por 2 horas minimo.
Hospitalización ante:
- Necesidad de apoyo ventilatorio.
- Comorbilidad importante (neumonía, arritmia, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, insufienciencia hepática).
- Aumento marcado de la disnea.
- Incapacidad de dormir o alimentarse a causa de los síntomas.
- Compromiso de conciencia.
- Falla de respuesta a tratamiento inicial.
- Mal acceso a cuidados en domicilio, etc.
Expectorantes, mucolíticos y metilxantinas no han demostrado tener beneficio en las exacerbaciones de EPOC.
Evaluar necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo (uso musc. accesoria importante, FR > 25, acidosis y/o hipercarpnia) o de intubación orotraqueal y VM (VMNI no tolerable, inestabilidad hemodinámica, respiración paradójica, PCR, acidosis grave, FR > 35, etc.). Estos pacientes crónicos exacerbados son los que mejor se benefician de la ventilación no invasiva “BiPAP”.
Seguimiento
Criterio para alta: Situación próxima a la basal del paciente, el paciente puede deambular por la habitación (si previamente estaba capacitado), puede comer sin disnea, el sueño no es interrumpido por despertares debidos a la misma, estabilidad clínica y gasométrica durante 12 – 24 horas misma, no precisa broncodilatadores inhalados a intervalos menores de 4-6 horas, el paciente y los cuidadores han comprendido el esquema terapéutico, el domicilio está preparado para la llegada del paciente (oxigenoterapia si lo requiere, por ejemplo) y el Centro de Salud tiene conocimiento del alta.
Referencias:
Manual CTO de medicina y cirugía, Neumología y Cirugía torácica 1°edicion chile. EPOC
