Crisis de asma bronquial

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Los BAAC deben usarse en intervalos regulares durante la crisis en todos los pacientes (Evidencia A).
• Siempre evaluar técnica inhalatoria.
• La evaluación de la crisis mediante el PEF y la oximetría de pulso son esenciales para definir gravedad.
• Corticoides sistemicos estan indicados en crisis moderadas-graves

Caso clínico tipo

Paciente de 28 años, tabáquico, asmático, con tratamiento irregular. Consulta al servicio de urgencia por disnea progresiva los últimos días, sibilancias y con aumento de requerimientos de salbutamol. Al examen físico se encuentra taquipneico, con disnea, sibilancias inspiratorias y espiratorias y con uso de musculatura accesoria, saturando 92% y PEF 70% de su basal.

Definición

Episodios agudos o subagudos de un aumento progresivo de uno o más de los síntomas clásicos del asma: disnea, tos, sibilancias, opresión torácica, o alguna combinación de estos. Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio (PEF o FEV1).

Etiología – epidemiología – fisiopatología

Las exacerbaciones de instauración progresiva, es decir, días (más del 80% de las que acuden a Urgencias) se deben a infecciones respiratorias altas o mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica (El mecanismo de éstas principalmente es por inflamación). 

En cambio las de instauración rápida (horas), se deben a tabaquismo, alérgenos inhalados, fármacos (AINES o fármacos b-bloqueantes), alimentos, o estrés emocional (El mecanismo en este caso es más de broncoconstricción).

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico y basado en los antecedentes del paciente. Los síntomas son los mejores indicadores de cuando se inició la crisis. En las crisis primero aparecen los síntomas y después decae la función pulmonar.

Luego de la apreciación general del paciente se debe clasificar según gravedad, para eso se debe evaluar según los siguientes parámetros:

• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia cardiaca.
• Uso de musculatura accesoria.
• PEF o VEF1*.
• Oximetría de pulso*.
• Signología respiratoria obstructiva.
• En casos de pacientes graves será necesario evaluar gases arteriales y estado ácido-base.

*La medición del PEF y la saturación de oxígeno son más confiables que la sintomatología para evaluar gravedad

Basado en las normas del MINSAL 2013, se determina la gravedad de la crisis según la siguiente tabla:

Tratamiento

• Objetivos del tratamiento de urgencia:
  • Aliviar la obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia lo antes posible
  • Definir hospitalización o manejo ambulatorio. 
• Tratamiento farmacológico de la crisis asmática: 
  • Agonistas de acción corta (BAAC).
    • Su uso en dosis repetitivas está recomendado para todos los pacientes con crisis asmática (Evidencia A).
    • Todos los pacientes deben ser revaluados y según esto mantener tratamiento con BAAC o ir escalando en la terapia antiinflamatoria si tiene mala respuesta inicial.
    • El uso de BAAC se debe realizar con espaciador, en su defecto con nebulizaciones. Ambos son igual de efectivos.
  • Corticoides orales.
    • La efectividad entre uso oral y parenteral es la misma.
    • En caso que el paciente presente vómitos o esté inestable se usarán por vía parenteral.
    • Tienen indicación en los pacientes con crisis asmática, especialmente en los siguientes: 
      • Pacientes que han requerido corticoides en crisis previas.
      • Pacientes en quienes pese al uso de BAAC persiste la obstrucción al flujo aéreo.
      • Pacientes en los que desarrollan una crisis asmática pese a estar en tratamiento con corticoides.
  • Oxígeno
    • Se debe suplementar oxígeno para mantener una saturación > 90%. 
• Otras recomendaciones
  • El uso de BAAC en conjunto con Bromuro de Ipratropio (BI) produciría mejor broncodilatación que cada uno por separado (Evidencia B).
  • La combinación de BAAC + BI está asociada con menos tasas de hospitalización (Evidencia A) y con mejores valores de PEF al alta (Evidencia B).
  • No hay ventajas terapéuticas con el uso de Aminofilinas ni con el uso de antibióticos (Evidencia A)
  • Las recientes guías MINSAL recomiendan el uso de Salbutamol en dosis de 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos, por tres veces (una hora), asociado a Prednisona en dosis de 0,5 mg/Kg (1 dosis). Se refiere también que, en caso de no presentar mejoría de la oximetría de pulso aun habiendo suplementado con oxígeno por máscara o naricera, es necesario derivar.
• Manejo:
• 1) Iniciar Salbutamol 4-8 inhalaciones cada 20 minutos por 3 veces + Prednisona 0,5mg/kg (1 dosis) +Oxigenoterapia.
• 2) Reevaluar a los 60 min.
• 3) Si no mejora derivar

• Respuesta a tratamiento
  • El tratamiento debe ser evaluado idealmente midiendo la función pulmonar (PEF o VEF), lo ideal es que logre volver a su basal. 

Resultado y seguimiento:

1. ¿Quiénes se hospitalizan?

• Usualmente aquellos pacientes que al ingreso al servicio de urgencia presentan PEF < 25% de su estimado.
• Aquellos con PEF < 40% posterior a tratamiento.

Aquellos con PEF 40-60% de su estimado, posterior al tratamiento, podrían ser tratados ambulatoriamente. Requerirán un seguimiento más cercano. Control precoz en Sala ERA.

Aquellos con PEF > 60% de su estimado, posterior al tratamiento, pueden ser manejados ambulatoriamente.

2. Seguimiento en los pacientes en los que se decide tratamiento ambulatorio:

• Pulso de corticoides inhalado en dosis media al menos por 7 días. 
• Mantener terapia con B-agonistas de acción corta. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
• B2 agonistas de acción larga (Salmeterol o Formoterol).
• Control en salas ERA precoz (dentro de 24 horas) para control evolutivo y reforzar técnica inhalatoria.
• Control médico dentro de 48 horas.
• Control con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital, en 48 horas.

Referencias : 

Manual CTO de medicina y cirugía, Neumologia y cirugia toracica 1°edicion chile. Asma