Aspectos esenciales
- Bacteremias cíclicas.
- Transmisión fecal-oral.
- La alteración gastrointestinal en adultos es la constipación.
- Examen de mayor sensibilidad hemocultivos 1°-2° semana.
- Son enfermedades de notificación obligatoria.
Caso clínico tipo
Paciente 29 años regresó esta semana desde un viaje a Bolivia con historia de fatiga, anorexia, cefalea occipital, fiebre. Al examen físico febril, dolor abdominal difuso, hepatomegalia, eritema maculopapular en tronco.
Definición
La fiebre tifoidea y paratifoidea (también conocida como fiebre entérica) son enfermedades sistémicas graves causadas por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi , respectivamente, y se caracterizan por fiebre sostenida y síntomas abdominales.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los agentes implicados son la Salmonella typhi (90%) y la Salmonella paratyphi (10%) A, B y C. Su distribución es mundial, habiendo disminuido su incidencia en los países desarrollados por la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias y campaña contra el cólera. El reservorio exclusivo es el hombre enfermo o portador, y en la paratifoidea por lo general el hombre, y, en raras ocasiones animales domésticos. La vía de transmisión es por consumo de agua o alimentos contaminados con orina o heces de portadores o enfermos.
S. Typhi invade la mucosa intestinal a nivel del íleon terminal y alcanza el torrente sanguíneo vía sistema linfático, produciendo la primera bacteremia. Se distribuye en el SRE (hígado, bazo, médula ósea), donde se replica y luego de un período de incubación de 8-14 días se produce una nueva bacteremia. La fase clínica sin tratamiento dura 3-4 semanas. El período de transmisibilidad se mantiene mientras persistan los bacilos en las heces, normalmente desde la primera semana de enfermedad hasta el final de la convalecencia; este período es de 1 a 2 semanas en la fiebre paratifoidea. Un 10% de pacientes no tratados de fiebre tifoidea dispersarán bacilos durante tres meses después del inicio de los síntomas y del 2-5% se tornarán portadores permanentes.
Diagnóstico
Importante recopilar antecedentes de viajes a regiones endémicas como el sudeste asiático, África y en menor medida Sudamérica, vacunas para fiebre tifoidea y paratifoidea, uso reciente de antibióticos y de ingesta de alimentos fuera de casa.
El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome febril prolongado acompañado de cefalea, mialgias, fatigabilidad, anorexia, nauseas, alteraciones del tránsito intestinal (constipación en adultos, diarrea en niños), dolor abdominal, meteorismo y tos seca. Al examen físico es posible encontrar hepatoesplenomegalia, lengua saburral, bradicardia relativa con posterior taquicardia y roseólas tíficas en la 2ª semana (lesiones eritematosas, maculopapulares en tronco y extremidades), a veces roncus y crepitaciones aislado. Al hemograma leucopenia con desviación a izquierda, linfopenia y luego linfocitosis relativa, aneosinofilia, VHS alta, y en casos graves pancitopenia.
Todos los casos sospechosos deben ser confirmados con hemocultivos. Estos son positivosen un 80%, la mayor sensibilidad es entre la 1° y 2° semana. Se deben remitir las cepas al ISP para estudio de sensibilidad y serotipificación. También puede aparecer en coprocultivos (3° semana y portadores crónicos) y mielocultivos. Test de Widal (serológico) no se recomienda por alta tasa de falsos positivos y negativos.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico permite una resolución rápida del cuadro clínico, previene las posibles complicaciones y disminuye las recaídas y la portación crónica. Pero esto se ha complicado por el desarrollo y la rápida difusión de los organismos resistentes a la ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y cloranfenicol.
El esquema actual de primera línea es Ciprofloxacino 500 mg vo cada 12 hrs por 7-10 días o 400 mg ev c/12 hr x 7-10 días. Alternativa: Ceftriaxona 2gr c/12-24 hrs x 10-14 días (para pacientes con enfermedad más grave).
Seguimiento
El éxito del tratamiento en los casos no complicados por lo general se traduce en una mejoría clínica dentro de tres a cinco días. Los pacientes deben ser monitorizados o instruidos para reportar los síntomas recurrentes, lo que podría reflejar una recaída.
Bibliografía
