Encefalopatia hipóxico – isquémica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Debe existir un evento de asfixia agudo y repercusión clínica evidente para hablar de este cuadro.
• Examen neurológico antes de las 4 horas de vida, tomando estado de alerta, tono muscular, respuesta motora y reactividad, para clasificar la severidad del cuadro.

Caso clínico tipo

RN de sexo femenino, parto eutócico, Apgar 4/4/6, sufrió un prolapso del cordón provocado por una ruptura prematura de membrana, se produce una encefalopatía hipóxico isquémica con crisis convulsivas secundarias. Se realiza maniobras de reanimación y luego con ventilación mecánica, logra mejoría clínica.

Definición

Constelación de signos neurológicos que aparece tras un episodio de asfixia perinatal, y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Factores de riesgo:

• Factores etiológicos en el preparto como: HTA, Diabetes mellitus, restricción del crecimiento intrauterino, patología fetal en general (genética-metabólica, otras).
• Factores intraparto: alteraciones del cordón umbilical y la placenta, disdinamias uterinas, desproporción cefalopélvica y traumatismos del parto.
• Factores postparto: Cardiopatía congénita con hipoxemia o bajo gasto cardiaco, trastornos respiratorios graves, apnea recurrente o estado de shock.

La gran mayoría son de causa intrauterina (85% durante el parto)

Diagnóstico

Es requisito indispensable el antecedente de un evento de hipoxia-isquemia agudo, y evidencia de repercusión clínica. Los criterios esenciales para hacer dicha relación son:

• evidencia de acidosis Ph < 7 en sangre arterial de cordón y/o exceso de base >=12;
• inicio precoz de encefalopatía neonatal moderada a severa, calificada por la necesidad de resucitación mayor a 10 minutos, y/o un bajo Apgar a los 10 minutos; y evolución hacia parálisis cerebral en niños mayores.

Además de otros criterios que sugieren un evento perinatal:

• Evento antes o durante el parto (Ej: desprendimiento de placenta)
• Deterioro súbito o sostenido de la frecuencia cardiaca fetal tras el evento
• Apgar entre 0-6 después de los 5 minutos (ya señalado)
• Evidencia de disfunción multiorgánica precoz
• Evidencia de alteración cerebral aguda con técnicas de neuroimagen. 

Es indispensable hacer dentro de las 4 horas de vida el examen neurológico para establecer la presencia de encefalopatía aguda con 4 parámetros: estado de alerta, tono muscular, respuestas motoras y reactividad.

Exámenes complementarios como: ultrasonografía craneal, útil en RN con inestabilidad hemodinámica; EEG puede predecir un pronóstico preciso para definir quienes se beneficiaran del inicio de la terapia neuroprotectora; TAC de cabeza útil en niños mayores; resonancia magnética dan la mayor información sobre la gravedad del daño, permite saber la localización, la extensión y el momento del daño (de elección para el diagnóstico definitivo por su rendimiento en detectar lesiones características). Debe pesquisarse y preverse el daño multiorgánico (rinón, intestino, hígado, etc).

Tratamiento

Manejo en UCI neonatológica.

Aportar cuidados de soporte general: ventilación, presión arterial, glicemia entre 75-100 mg/dl; evitar la hipertermia; manejo precoz de crisis convulsivas; la hipotermia moderada 33,5-35ºC iniciada antes de las 6 horas y mantenida por 72 horas parece ser protectora por su efecto sobre radicales libres y la reducción de las necesidades del metabolismo cerebral (principalmente demostrada en EHI grado II de Sarnat en recién nacido).

EPO antes de las 24 horas disminuye la lesión cerebral (menor evidencia que hipotermia). Otros protocolos de UCI neonatológica incluyen el fenobarbital en forma rutinaria.

Seguimiento

Todos deben seguir en control pediátrico. Si existe secuelas neurológicas deben recibir apropiada terapia física y rehabilitación para evitar en lo más posible el daño. Todos deben ser sometidos a potenciales evocados auditivos. El perímetro cefálico debe ser vigilado en cada visita, crecimiento por debajo del percentil 3 indica mal pronóstico (a mayor gravedad de microcefalia, peor outcome). Las lesiones de cápsula interna en la RMN son predictoras de déficit motor y parálisis cerebral.