Aspectos esenciales.
Es una alteración del nivel de conciencia y atención, de inicio agudo, curso fluctuante y de carácter transitorio
Puede ser de tipo hiperactivo, hipoactivo o mixto. El de tipo hipoactivo es infradiagnosticado y tiene mal pronóstico
Se produce por una noxa en un cerebro vulnerable, y la intensidad de la noxa es indirectamente proporcional al grado de vulnerabilidad
Aumenta la morbimortalidad y además las institucionalizaciones y costos en salud
Es prevenible en un 40% de los casos y las medidas son simples
Caso clínico tipo
Paciente de 84 años, hipoacúsico usuario de audífonos, usuario de lentes, en tratamiento para HTA, DM2, hipotiroidismo, es hospitalizado por una neumonía ATS III. Ingresa desorientado, se indica régimen cero por boca, medición de diuresis estricta con Foley y se inicia tratamiento con antibióticos endovenosos. Durante la noche evoluciona presenta gritos despertando a los otros pacientes de la sala, intentando levantarse, buscar a su mamá.
Definición
El delirium o síndrome confusional agudo (SCA), es una alteración del nivel de conciencia y atención, que se caracteriza por tener un inicio agudo, un carácter fluctuante y ser transitorio (dura horas o días).
Se debe preguntar en la anamnesis de los adultos mayores (así como se pregunta por antecedentes de IAM, ACV, HTA, DM) porque se asocia a mayor morbimortalidad incluso hasta años después del episodio, prolonga la hospitalización, genera mayor institucionalización, deterioro funcional, déficit cognitivo, y refleja mayor riesgo de presentar nuevos episodios.
Por lo tanto se debe considerar como una enfermedad, una urgencia médica, que tiene mayor riesgo de caídas, úlceras por presión, infecciones, sedación excesiva. Además, puede ser una forma de presentación de otras enfermedades como un IAM, estatus epiléptico no convulsivo.
Epidemiología
El delirium aumenta la mortalidad (un paciente que presenta delirium durante su hospitalización tiene una mortalidad de 10% a 40%)
Un adulto mayor que presenta un episodio de delirium, tiene mayor riesgo de morbimortalidad
En un 80% de los casos se puede encontrar la causa
Un 40% de los casos se puede prevenir
El delirium es más frecuente en las UPC (Unidades de Pacientes Críticos)
La incidencia varía según el servicio en que se encuentra hospitalizado el paciente (medicina, cirugía, neurolgía, etc) y también según la causa de hospitalización
Fisiopatología
Se produce por una noxa en un cerebro vulnerable, por lo tanto puede ser producto de una noxa grande en un cerebro con un pequeño grado de vulnerabilidad, o una noxa pequeña en un cerebro con gran vulnerabilidad. En la siguiente tabla se encuentran los principales factores involucrados, cuanto más factores presentes haya, es mayor el riesgo de presentar delirium, por lo tanto no sólo se deben tener en cuenta, sino que evitar y tratar
Factores predisponentes | Factores precipitantes | Factores de vulnerabilidad |
Edad avanzada | Restricción de movilidad | Déficit sensorial (visual, auditivo) |
Depresión | Uso de sonda Foley | Enfermedad grave |
Delirium previo | Uso de pañales | Deterioro cognitivo |
Malnutrición | Fecaloma | Deshidratación |
Polifarmacia y fármacos asociados | Ruido excesivo |
Hay muchos fármacos implicados, los siguientes son de uso frecuente en hospitalizados:
Ranitidina
Clorfenamina
Viadil
Furosemida
Metronidazol
Quinolonas (sobre todo el Moxifloxacino)
Diagnóstico
El diagnóstico de delirium es clínico, y basta con pesquisar la alteración del nivel de conciencia y atención. Para evaluar la atención, basta con pedirle que diga una serie y luego la invierta (días de la semana, no acepta errores; meses de año, acepta un error). Se debe preguntar a la enfermera cómo estuvo el paciente durante la noche.
El delirium se puede presentar de tres formas
Delirium hiperactivo (es el más frecuente, muy evidente, fácil de diagnosticar)
Delirium hipoactivo (es poco evidente, por lo que es infradiagnosticado, teniendo peor pronostico)
Mixto
Con el diagnóstico de delirum, se debe indagar la causa de este. Es importante tener en cuenta que las causas pueden ser múltiples. Siempre preguntar
¿Ha tenido deposiciones? (el fecaloma es una causa muy frecuente e infradiagnosticado, cuyo diagnóstico está al alcance del dedo)
¿Está orinando adecuadamente? (cuando ocupan muchos pañales por orinar frecuentemente distingir si es orina por rebalse en paciente con globo vesical)
¿Toma algo para dormir? (la suspención brusca de benzodiacepinas de uso crónico puede producir delirium)
Tratamiento
Lo más importante es la prevención. Las medidas deben ir encaminadas a corregir o atenuar los factores implicados.
Revisar fármacos que usa el paciente. Evitar fármacos que desencadenen delirium.
Si usa benzodiacepinas de forma crónica no suspender en la hospitalización
Evitar la restricción de movilidad (la contención en cruz produce mas delirium), si es necesario, preferir la contensión en faja
Evitar el uso de sonda Foley y uso de pañales (a menos que sea extrictamente necesario)
Mejorar el tránsito intestinal
Usar tapones de oído en la noche para evitar los ruidos excesivos (ruido de otros pacientes, ruido del personal, de los monitores sobre todo en UPC)
Corregir déficit visuales (traerle sus lentes, audífonos)
Orientar al paciente constamente, que haya un reloj, calendario
No interrumpir el sueño, favorecer la oscuridad en la noche
Favorecer la presencia de familiares, traer foto de los hijos, la almohada que usa en la casa, etc.
La contención física debe evaluarse siempre. NO DEJAR CONTENCIÓN SOS. Se usan fármacos sólo cuando hay agitación severa o alto riesgo de autoagresión. Se usan antipsicóticos (siempre buscando si por el uso se agregan síntomas de síndrome neuroléptico)
Haloperidol, iniciar con 1mg vo ó 2,5mg im. Máximo 5 mg/día. Al día siguiente se usa la mitad de la dosis, dividido en 2 tomas.
Risperdiona 0,25-0,5 mg
Quetiapina 12,5-25mg (OjO produce hipotensión)
Seguimiento
Completo
